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AGRADECEMOS EL APOYO FINANCIERO DEL INSTITUTO CARLOS SLIM DE LA SALUD

Foro de
Incidencia
en Poltica
Pblica de
Cncer de
Mama



Mxico, D.F.
25 Agosto, 2014




Felicia Marie Knaul,
Directora, Harvard Global Equity Initiative,
Profesor Asociado, Harvard Medical School,
Presidenta-fundadora, Tmatelo a Pecho, A.C.
Economista Principal, Fundacin Mexicana para la Salud
Panorama actual del
Cncer de Mama
Prioridad apremiante para la
salud en Mxico
Dualidad:
Evidencia y abogaca

Evidencia
inspirada en la
abogaca



Abogaca basada
en la evidencia


Accin:
proyectos, programas, polticas
Guin
1. De la ancdota
a las evidencias
2. Prioridad para pases en
desarrollo
3. Mxico: prioridad apremiante
4. Mxico: barreras
5. De la evidencia a la accin
Ju
Enero, 2008
Junio, 2007
De la ancdota

a la Evidencia
Comisin Global para Ampliar el
Acceso a la Atencin del Cncer en
los Pases en Desarrollo

Salud global + Cncer
=
Aplica un enfoque
diagonal para evitar
los falsos dilemas y la
fragmentacin entre
las enfermedades -
ET/ENT- que
continan afectando a
la salud global
Cerrando la Brecha del Cncer:
UN PLAN PARA AMPLIAR EL ACCESO
Cerrando la brecha del cncer:
Un imperativo de equidad
I: Se debe hacer
II: Se podra hacer
III: Se puede hacer
M1. Innecesario
M2. Inaccesible
M3. Inapropiado
M4: Imposible
Ampliar el acceso a la atencin y control del cncer en PD:
1: Innovaciones en la prestacin
2: Acceso: Medicamentos, vacunas y tecnologas
3: Innovar el financiamiento: Global y nacional
4: Evidencias para la toma de decisiones
5: Rectora y liderazgo
Guin
1. De la ancdota a las evidencias
2. Prioridad para
pases en desarrollo
3. Mxico: prioridad apremiante
4. Mxico: barreras
5. De la evidencia a la accin
Cncer de mama ALyC:
mitos y realidades
Es una enfermedad
de pases
desarrollados


Es una enfermedad
de las mujeres de
edad avanzada



Es de menor
prioridad que el
cncer de cervix
La mayora de casos y de
muertes ocurren en el
mundo en desarrollo

Una gran proporcin de los
casos y de las muertes
quizs la mayora sucede
en mujeres <54

Ms muertes y AVISAs
perdidos por cncer de
mama, en todas las regiones
en desarrollo con excepcin
de las ms pobres
A nivel global
El cncer ms comn entre las mujeres
Segundo ms comn entre todos los cnceres
1.7 millones de nuevos casos al ao: 11% de
todos los nuevos casos de cncer
4.8 millones viven con la enfermedad
(diagnosticadas)
522 mil muertes al ao
El cncer de mama es la tercera causa de
muerte en Amrica Latina y la segunda en caso
de la mujer joven en muchos pases
Fuente: Estimaciones propias con base en Globocan 2012
Fuentes: Knaul, Arreola, Mendez. estimaciones basadas en IHME, 2011.
La transicin del cncer:
Cncer de mama y crvix
53%
20%
19%
-31%
0%
Pases de
ingresos medios
y bajos
Pases de
ingresos altos
% cambio en # de muertes
1980-2010
Los pases en
desarrollo representan
>90% de las muertes
por cncer de cervix y
>60% de las muertes
por cncer de mama.
Ambas enfermedades
son principales causas
de muerte
especialmente en
mujeres jvenes.
La oportunidad de sobrevivir no debera definirse
por los ingresos.
Sin embargo, as es.
A la vez ... las alternativas de accin son muchas
~

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)

Pases de
ingresos
bajos
Ingresos
medios bajos
Ingresos
medios altos
Pases de
ingresos
altos
0
20
40
60
48%
40%
38%
24%
Mama
Brecha de
inequidad en
la sobrevida
Mxico
Fuente: Estimaciones propias con base en Globocan 2012
6.4%
7.5%
7.4%
9.7%
4.4%
0.8%
5.1%
1.2%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
Pases de ingresos
medios y bajos
Pases de ingresos
altos
Pases de ingresos
medios y bajos
Pases de ingresos
altos
Defunciones
AVISAs perdidos

Cncer de mama Cncer crvico - uterino
En pases en vas de desarrollo, la carga de
CaCu sigue siendo alta
pero CaMa es an ms alta.
Fuente: estimaciones propias con base en datos del IHME, 2012. Global Burden of Disease Study, 2010.
Cncer de mama, incidencia vs mortalidad:
N. America: <0.2, ALyC~ 0.35, Africa ~0.7.
80% del total
75-80% de mama
95% de crvix
Muertes por cncer Evitables:
1/3 a 1/2 o 2.4-3.7 millones
(Mama 4-5% o 271-355 mil; Crvix 3% o 188-240 miles)
Regin de
ingresos
% de muertes
consideradas
evitables
Mama Crvix
Ingresos bajos 52-60% 6% 9%
Ingresos medios
bajos
44-57% 5% 4%
Ingresos medios
altos
33-48% 6% 3%
Ingresos altos 21-35% 4% 1%
Pases de Ingresos
Medios y Bajos:
Muertes
evitables
Un gran porcentaje de los casos y muertes
ocurre en mujeres pre-menopusicas <55
Pases de ingresos altos Pases de ingresos bajos
15-39
40-54
>55
Edad del
diagnstico

Edad de
muerte
Fuente: Estimaciones de los autores basadas en IARC, Globocan 2012
66%
33%
34%
67%
Fuente: Con base en datos de GLOBOCAN 2002.
Edad de la deteccin de cncer de mama segn
grupo de edad en ALyC, 2010
50%
0
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45-54 15-44
25%
Afecta a mujeres jvenes,
adems de las de ms edad
Fuente: Estimaciones de los autores basadas en IARC, Globocan 2012
Mortalidad por cncer de mama por grupo de edad en
Amrica Latina y el Caribe, 2002
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15-44 45-54
50%
C
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R
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y, el 50% de las muertes por CaMa
sucede en mujeres menores de 55 aos.
Fuente: Estimaciones de los autores basadas en IARC, Globocan 2012
P
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Guin
1. De la ancdota
a las evidencias
2. Prioridad para pases en desarrollo
3. Mxico: prioridad
apremiante
4. Mxico: barreras
5. De la evidencia a la accin
Mxico: resumen de hechos
A partir de 2006 el cncer de mama es la
segunda causa de muerte entre las mujeres de
30 a 54 aos de edad y la principal causa de
muerte por tumores.
A partir del 2006, las mujeres tienen ms
probabilidad de morir por cncer de mama que
por cncer de crvix.
Con apego al tratamiento y deteccin a
tiempo: sobrevida de cncer de mama alcanza
98%
Slo el 5-10% de los casos en Mxico se
detectan en etapa 1 o in situ comparado con
un 60% (aprox.) en EE.UU.
Fuente: Estimaciones propias basadas en datos de DGIS. Base de datos de defunciones 1979-2011. SINAIS. Secretara de Salud.
Mortalidad de cncer de mama y crvix
en Mxico 1955-2011: Baja de crvix
2006: CS>CC.
Por primera vez en ms de 5 dcadas.
Tasa por 100,000 mujeres
ajustado por edad
0
4
8
12
16
1979 1985 1990 1995 2000 2005 2011
Crvix Mama
M
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1
0
0
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Mortalidad: cncer de mama y crvix en
Entidades Federativas seleccionadas (1979-2011)
Cncer de mama
Cncer de crvix
Oaxaca
0
5
10
15
20
25
1
9
7
9

1
9
8
5

1
9
9
0

1
9
9
5

2
0
0
0

2
0
0
5

2
0
1
1

Distrito Federal
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1
9
7
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0
0
2
0
0
5
2
0
1
1
Puebla
Fuente: Estimaciones propias basadas en datos de DGIS. Base de datos de defunciones 1979-2011. SINAIS. Secretara de Salud.
Evolucin de la diferencia entre la tasa de mortalidad
por cncer de crvix y de mama en Mxico por
niveles de marginacin estatal (1979 -2011)
-10
-5
0
5
10
15
1
9
7
9
1
9
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0
1
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2
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0
5
2
0
1
0
2
0
1
1
Ao
Muy alta
Alta
Media
Baja
Muy baja
Fuente: Estimaciones propias basadas en datos de la DGIS. Base de datos de defunciones 1979-2011 y Indice de
Marginacin Estatal y Municipal 2010.
M
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Estados ricos
1
2
3
4
5
6
7
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C
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Nacional, 2011 = 2 causa
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2 causa, 11 estados
3 causa, 8 est
4 causa, 7 est
Cncer de mama como causa de
muerte, mujeres de 30 a 54 aos por
entidad federativa
Fuente: Estimaciones propias basadas en datos de la DGIS. Base de datos de defunciones 1979-2011.
Deteccin tarda = mayor costo
por ao paciente, IMSS (2005)
Fuente: estimaciones propias de los autores con base en datos del IMSS: SIMO: SUI-7 y 13. Valores en pesos de 2005

Costo total en pesos: por
etapa de diagnstico y
evolucin
I
$74,521
II
$102,042
III
$154,018
IV
$199,273
Costo promedio $110,459
0
10
20
30
40
50
1992 2002 2006
Etapa 1 Etapa 2 Etapas 3 y 4
%
Evolucin de la deteccin segn
etapa, Mxico (IMSS:1992, 2002, 2006)
Deteccin tarda:
aumenta con la pobreza
Municipios ms marginados: 50% estado 4
Municipios menos marginados: 10% estado 4
Fuente: Estimaciones de los autores con base en datos del IMSS, 2006.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Poor Middle Low Very low
Etapa 1 Etapa 2
Etapa 3 Etapa 4
% casos
diagnosticados en
etapa 4
Deteccin tarda x estado
< Bajo
> Medio
> Alto
Guin
1. De la ancdota
a las evidencias
2. Prioridad para pases en desarrollo
3. Mxico: prioridad apremiante
4. Mxico: barreras

5. De la evidencia a la accin
Mxico: asegura el tratamiento

Todas las mexicanas
tienen derecho a la
proteccin financiera
en salud para el
tratamiento del cncer
de mama
Innovacin
mundialmente
reconocida
Cncer de mama:
continuo de atencin
Prevencin
primaria
Deteccin
temprana
Diagnstico Tratamiento Sobrevida
Cuidados
paliativos
Mxico: Ejemplar inversin en prevencin de
factores de riesgo y tratamiento, pero ...
deteccin tardia y sobrevida baja.
Fortalecer la deteccin temprana, la sobrevida y
los cuidados paliativos con un enfoque diagonal
La falta de calidad en el trato y
en los servicios
Una de cada 2 mujeres diagnosticadas de cncer de
mama seal problemas en la atencin mdica en el
proceso de deteccin de la patologa.
RESULTADOS DE UN ESTUDIO NACIONAL CUALITATIVO
Nigenda et al.
No les realizan exploracin mamaria en su examen
anual de rutina de papanicolaou
El mdico le resta importancia a los signos y
sntomas manifestados por la mujer y la enva a
casa sin diagnstico
Tanto prestadores del primer nivel como
especialistas reconocieron la poca sensibilidad del
personal de salud ante las demandas de las mujeres
La falta de acceso a la deteccin,
especialmente para las ms pobres
Porcentaje de mujeres que en los ltimos 12 meses acudieron a un
mdulo de medicina preventiva para deteccin del cncer de mama
por quintil de ingresos
Fuente: ENSANUT, 2012
Slo 1 de
cada 5
mujeres entre
40-69
reportaron
revisin
clnica o
mamografa
en 2012
12.6
17.5
18.0
24.0
31.9
0
10
20
30
+ Pobre
Quintil I
Quintil II Quintil III Quintil IV - Pobre
Quintil V
%

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Adems
Estigma, machismo y falta de informacin
Juanita:
Cncer de mama avanzado y
metastsico como resultado de una
serie de oportunidades perdidas
Gastos asociados al diagnstico
y el tratamiento
La deteccin temprana y el diagnstico para las
que no cuentan con SPS
la deteccin (mamografa, biopsia y patologa) en
un hospital pblico con el mximo nivel de
subsidio cuesta alrededor de $MX1,250 ( 1 SM).
El transporte especialmente para la
quimioterapia
El costo estimado de transporte y alimentos para las
pacientes que asisten a quimioterapia en
Guadalajara, trasladandose desde otros puntos del
estado, llega hasta $618 pesos por cada sesin.
Una respuesta sistmica al
cncer de mama
Funciones
del sistema
de salud
Componentes del contino de la atencin en salud
Prevenci
n Primaria
Prevencin
secundaria
DIagnstico Tratamiento
Sobrevida/
Rehabilitacin
Cuidados
paliativos y
Atencin fin de
vida
Rectoria
Financiamiento
Prestacin
Generacin de
recursos e
investigacin
Fuente: Adaptado de Knaul, F. M., Gralow, J. R., Atun, R., & Bhadelia, A. (Eds.). Closing the Cancer Divide.
Harvard University Press, 2012.
Guin
1. De la ancdota
a las evidencias
2. Prioridad para pases en desarrollo
3. Mxico: prioridad apremiante
4. Mxico: barreras
5. De la evidencia a
la accin
Aprovechar el primer nivel atencin para
mejorar la deteccin y cuidado del CaMa
Diagonalizar la prestacin:
Inclusin de la deteccin temprana del
cncer de mama en Oportunidades
Gua de orientacin y
capacitacin a titulares
beneficiarios del programa
Oportunidades incluye
informacin sobre cncer de
mama de 2009/10
3 millones de copias a
promotoras y capacitadores
Con alcance a 5.8 millones
de familias = ms del 90%
de los hogares pobres
Capacitacin en primer nivel
de atencin, 2008-2014
Promotoras de salud (4000),
enfermeras y mdicos (1400),
pasantes de medicina (750)
N Len, Jalisco, Morelos, Puebla.
Junio 24, 2014, inicio de la
capacitacin en IMSS a 10,000
mdicos y enfermeras del 1er.
nivel de atencin.

Evaluacin formal: Incremento
significativo en los conocimientos,
especialmente en exploracin clnica

Resultados
El modelo de capacita al capacitador, basado en competencias,
mejor (de manera estadsticamente significativa) conocimiento y
comprensin en cncer de mama en todos los grupos de
promotoras de la salud.
Incremento estadsicamente significativo en: 1) entendimiento del
cncer de mama como problema de salud, 2) comprensin del
chequeo y tratamiento, y 3) conocimiento sobre factores de riesgo
del cncer de mama, sntomas e historial familiar.
Ganancias en conocimiento permanecieron 3-6 meses despus
de la capacitacin
Estos resultados hablan del potencial de involucrar promotores de
la salud y mdicos y enfermeras del 1er nivel de atencin en
Mxico, y otros pases, para hacer frente a la creciente carga del
cncer de mama.
Figura 1. Resultados de Promotoras
Profesionales de la Salud en encuestas antes y
despus de capacitacin
*
*
10
9
8
7
6
5
Pre Post Seguimiento
Factores de riesgo CaMa (0-10)
*
10
9
8
7
6
5
Pre Post Seguimiento
Hisotrial familiar (0-9)
14
13
12
11
10
9
8
Pre Post Seguimiento
Sntomas (0-12)
Significativamente diferente de resultados
antes de capacitacin (p<.001 usando
prueba T pareada.
Significativamente diferente de resultados
antes de capacitacin (p<.05 usando prueba
T pareada.

Figura 2. Resultados de Promotoras Comunitarias
de la Salud antes y despus de capacitacin
Pre Post Seguimiento
7
6
12
11
10
9
8
8
7
6
5
4
3
Pre Post Seguimiento
Factores de riesgo CaMa (0-10)
10
9
8
7
6
5
4
Pre Post Follow-up
Historial familiar (0-9)
Sntomas (0-12)
*
*
*
*Significativamente diferente de resultados
antes de capacitacin (p<.001 usando
prueba T pareada
Significativamente diferente de resultados
antes de capacitacin (p<.05 usando prueba
T pareada
El proyecto de capacitacin y concientizacin:
reas de oportunidad
1. Aumentar el acceso a la informacin a travs de
Oportunidades
2. Fortalecer el 1er. Nivel de atencin para la deteccin
temprana y el manejo de sobrevida
Mdicos, Enfermeras, Pasantes y Promotoras de salud
3. Desarrollar modelos innovadores para la deteccin
temprana, el manejo de sobrevida y los cuidados paliativos
y acceso al control del dolor
Cambiar el tipo de acreditacin a acreditacin parcial
Trabajo de referencia y contrareferencia en hospitales satlite.
Incorporar la atencin a la sobrevida en primer y segundo nivel
Ampliar FPGC al CAUSES p tratamiento, sobrevida y cuidados paliativos
4. Llevar a cabo investigacin y evaluacin rigurosa para asi
generar evidencias como parte de un proceso continuo de
innovacin sistmico





Reto: de la sobrevivencia a la
supervivencia
Se
optimista
y
optimalista













AGRADECEMOS EL APOYO FINANCIERO DEL INSTITUTO CARLOS SLIM DE LA SALUD













Foro de
Incidencia
en Poltica
Pblica de
Cncer de
Mama



Mxico, D.F.
25 Agosto, 2014




Felicia Marie Knaul,
Directora, Harvard Global Equity Initiative,
Profesor Asociado, Harvard Medical School,
Presidenta-fundadora, Tmatelo a Pecho, A.C.
Economista Principal, Fundacin Mexicana para la Salud
Panorama actual del
Cncer de Mama
Prioridad apremiante para la
salud en Mxico