Diabetes Mellitus

Dra. Diana Cedeo P.

Pediatra Hematloga
Diabetes Mellitus
Enfermedad en donde el cuerpo no
produce insulina desarrollando
hiperglicemia
Que ocurre en la diabetes?
Muchos mecanismos
Insulina
Regulacin
Secrecin

Clulas Beta
dao

Accin de la insulina sobre carbohidratos,
protenas y metabolismo de la grasa
Carbohidratos
Facilita el transporte de glucosa
dentro del msculo y clulas
adiposas
Facilita la conversin de glucosa a
glucgeno y se almacena en hgado
y msculo
Disminuye la ruptura y liberacin de
glucosa desde el glucgeno del
hgado
Accin de la insulina sobre carbohidratos,
protenas y metabolismo de la grasa
Grasa
Estimula lipognesis-el transporte
de triglicridos a tejido adiposo
Inhibe liplisis previene excesiva
produccin de cetonas o
cetoacidosis
Accin de la insulina sobre carbohidratos,
protenas y metabolismo de la grasa
Protena
Estimula la sntesis de protenas
Inhibe ruptura proteica; disminuye
gluconeognesis
Predisposicin Gentica
Genes ligados al locus HLA
Respuesta Inmune a
clulas beta normales o alteradas
Ataque Autoinmune
DESTRUCCIN DE CELULAS BETA
Diabetes del Tipo I

Factores Ambientales

Infeccin Viral
y/o
Dao directo a clulas beta

Fisiopatologa de la Diabetes Mellitus tipo 1
Mecanismo destruccin
de las clulas beta
Fisiopatologa de la Diabetes Mellitus tipo 1
Tipo I Diabetes
Baja o ausente insulina endgena
Dependiente de insulina exgena para
vivir
Inicio generalmente < 30 aos
5-10% de casos de diabetes
Inicio sbito
Sntomas: 3 Ps: poliuria, polidipsia,
polifagia
Tipo I Diabetes
Componente gentico de la
enfermedad
Tipo II Diabetes
Niveles de insulina puede ser normal,
aumentado o disminuido
Resistencia a insulina es caracterstico,
Disminucin a sensibilidad de insulina en
tejidos,
Disfuncin de clulas beta (tarda o
inadecuada liberacin de insulina)
Ocurre en >40 aos
Tipo II Diabetes
Factores de riesgo: historia familiar,
sedentarismo, obesidad y edad
Controlada por prdida de peso,
hipoglicemiantes orales o insulina
Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:14271483; Buchanan TA Clin
Ther 2003;25(suppl B):B32B46; Powers AC. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:21522180;
Rhodes CJ Science 2005;307:380384.
Hiperglucemia
Produccin excesiva
de glucosa
Resistencia a la insulina (menor
captacin de glucosa)
Hgado
Dficit de insulina
Pncreas
Msculo y grasa
Exceso de
glucagn
Islote
Menos
insulina
Menos
insulina
clula alfa
produce
exceso de
glucagn
clula beta
produce
menos
insulina
Fisiopatologa de la Diabetes Mellitus tipo 2

TIPO 1 TIPO 2
Prevalencia 0. 2-0.4 2-4
Edad de inicio < 30 > 40
Cetosis comn rara
Anticuerpos circulantes si no
Complicaciones frecuentes frecuentes
Produccin de insulina nula relativa
Tratamiento: dependencia insulina si No (si a largo
plazo)
Resistencia a insulina no si
Diabetes Mellitus: diferencias tipo 1 y tipo 2
Diagnstico: en nios y adultos (no incluye embarazadas):
- Test de eleccin: glicemia en ayunas.
- HbA1c como herramienta diagnostica NO est recomendada
Screening prediabetes y DM tipo 2:
- Poblacin diana: adultos obesos (IMC 25) asintomticos con al menos
1 factor de riesgo adicional.
- Test: glicemia en ayunas o test de tolerancia oral a la glucosa (TOG)
1 administrar 75 g glucosa oral
2 glicemia a t= 2 horas:
< 140 mg/dL normal
140 200 mg/dL intolerancia
> 200 mg/dL patolgico
Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11.

ltimas recomendaciones de ADA (Enero 2008)
Prevencin o retraso inicio desarrollo DM:
(TOG que indica intolerancia (140 200 mg/dL a las 2 horas)
- Recomendar prdida de peso (5-10%) y prctica de ejercicio (150
minutos de ejercicio moderado /semana).
- Considerar inicio Metformina en:
a) Pacientes de alto riesgo
b) Obesos y < 60 aos
HbA1c < 7%
Dieta:
- Control consumo de raciones diarias de carbohidratoss
- Limitar el consumo de grasas saturadas ( <7% de las caloras totales)

Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11.

ltimas recomendaciones de ADA (Enero 2008)
Hemoglobina glicosilada HbA1c
Glucosa de los ltimos 3 meses

Se adhiere a la hemoglobina

Promedio de vida 90 a 120 das
Objetivo
Plasma venoso
Glucemia preprandial (mg/dl) 90-130
Glucemia postprandial (mg/dl) <180
HbA1c (%) <7
Lpidos
LDL mg/dl (mmol/l) <100 (2,6)
TG mg/dl (mmol/l) 150 (1,7)
HDL mg/dl (mmol/l >40 (1,1)
Colesterol (mg/dl) <200
Otros
Tensin arterial mmHg 130/80
Consumo de tabaco NO
Diabetes Mellitus: criterios de control
La American Diabetes Association recomienda HbA1c 7%
La American Association of Clinical Endocrinologists recomienda HbA1c 6.5%
Diabetes Mellitus: criterios de control
Sociedad HbA1c
(%)
Glucemia en
ayunas (mg/dL)
Glucemia post-
prandial (mg/dL)
ADA

IDF-Europe

AACE
< 7

6,5

6,5
< 120

108

< 108
Ninguno

135

< 140
ADA= American Diabetes Association;
AACE= American College of Endocrinology
IDF= International Diabetes Federation
Complicaciones
microvasculares
(nefropata, ceguera)*
Amputacin o
afeccin severa de
vasos perifricos *
Ictus**
Muertes
relacionadas con
DM*
21%
37%
12%
43%
IAM* 14%
* p<0.0001
** p=0.035
1%
HbA
1c

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.
Diabetes Mellitus: criterios de control
Manejo de Diabetes Mellitus
Nutricin
Glicemia
Medicamentos
Actividad fsica/ejercicios
Modificacin de conducta
Manejo nutricional
Mantener peso
Prevenir o tratar complicaciones
Mantener nutricin
Manejo nutricional de diabetes tipo I
Tiempo de comidas
Tiempo de insulina
Monitoreo glicemia regularmente
Manejo nutricional de diabetes tipo II
Prdida de peso
Comidas pequeas y colaciones
Actividad fsica
Monitoreo glicemia y medicamentos
INSULINA
Tipo Inicio de accin Pico mximo Duracin
Ultrarrpidas
Aspart 10-18 min 1-3h 3-5h
Lispro 15 min 60- 90 min 2-5h
Rpida
Rpida (regular) 10-30 min 1-4 h 5-6h
Intermedias
NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h
NPL
(Lispro protamina)
1-2 h 6 h 14-20h
Mezclas
Aspart + Aspart
protamina
15 min 16-20h
Lispro + NPL 15 min 14-20h
Rapida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h
Lentas/prolongadas
Glargina 1-2 h Sin pico 24-26h
Detemir 1-2 h Sin pico 16-20h
Insulinas disponibles
A
n

l
o
g
o
s

Anlogos de accin ultrarrpida
(insulina aspart, insulina lispro)
Insulina de accin rpida o regular
Insulina de accin intermedia
(isofnica)

Anlogos de accin prolongada
(insulina glargina, insulina detemir)
Horas
0 2 4 6 8
Horas
0 2 4 6 8
Horas
0 2 4 6 8
Horas
0 2 4 6 8
Curvas de accin de las insulinas
Aspart, Lispro
Regular
NPH
Glargina, Detemir
Insulina retardada

Curvas de accin de las insulinas
Paciente
Mdico
Hospital
Insulina
Insulinizacin: barreras
- Miedo al pinchazo
- Insulina = droga
- Marca al paciente como enfermo
- Complejidad del tratamiento
- Hipoglucemias
- Reduce la calidad de vida
Insulinizacin: barreras
Paciente
- Inyeccin en vez de frmaco oral
- Miedo a complicaciones
- Muchos preparados
- Tiempo
- Es un tratamiento especializado

Mdico
Insulinizacin: barreras
Hospital
Insulina
- Tiempo
- Enfermera de apoyo
- Educacin complementaria
- Material de autoanlisis adicional
- Apoyo familiar y/o social
- Requiere aprendizaje de la tcnica de inyeccin
- Material de inyeccin
- Cuidados de asepsia
- Almacenaje adecuado
- Riesgos de mala dosificacin
- Muchos preparados de insulina
- 1, 2, 3 inyecciones al da
ANTIDIABETICOS ORALES
A.- FACILITADORES DE LA SECRECIN DE INSULINA
Sulfonilureas
Meglitinidas

B.- FACILITADORES DE LA CAPTACION DE GLUCOSA
Biguanidas
Glitazonas

C.- INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE GLUCOSA
Inhibidores alfa-glucosidasa

ANTIDIABETICOS ORALES
Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
Problema Evitar (o valorar)
Ganancia de peso
Efectos adversos GI
Hipoglucemia
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Insuficiencia cardiaca
Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, insulina
Biguanidas, inhibidores alfa-glucosidasas
Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Biguanidas, sulfonilureas (gliquidona ok)
Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-glucosidasas
Glitazonas, biguanidas
Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007
Limitaciones de los actuales tratamientos
Hipoglucemia
Efectos adversos GI
Acidosis lctica
Aumento de peso
Edema
transaminasas
Contraindicaciones
poblacionales
Eficacia
monoterapia
Baja tasa respuesta
Sulfonil-
ureas
Insulina Metformina
Inh.- glu-
cosidasas
Glitazonas
Limitaciones de los actuales tratamientos
Iniciar tratamiento con 1 ADO
Combinar 2 ADOs
Aadir
insulina
Combinar
3 ADOs
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje teraputico
HbA
1c
<7%
OK
HbA
1c
7%
HbA
1c
<7%
OK
HbA
1c
7%
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje teraputico
POLINEUROPATA DIABTICA
DEFINICIN OMS:
Enfermedad caracterizada por una prdida progresiva de fibras
nerviosas perifricas
Polineuropata diabtica: fisiopatologa
PREVALENCIA
50% pacientes diabticos la padecen dentro de los primeros 10 aos de
evolucin de la enfermedad
11% pacientes con neuropata diabtica sufren dolor neuroptico
perifrico diabtico


DM tipo 1 ms frecuente a partir del 5 ao de evolucin de enfermedad.
DM tipo 2 puede aparecer en cualquier momento (incluso al poco
tiempo de debut de DM)

Presentacin ms frecuente:
polineuropata simtrica distal

Polineuropata diabtica: fisiopatologa
Categoras de la neuropata perifrica diabtica
Categora Caractersticas

Sensorial
- Prdida de sensibilidad (incapacidad para notar presin, cambios de T)
- Sensacin de hormigueo, quemazn
- Aumento umbral dolor (dolor punzante)
Motora

- Prdida de fuerza
- Dificultad control/coordinacin de movimientos


Autonmica

- Alteracin frecuencia cardiaca
- Diarreas / estreimiento, nauseas o vmitos
- Incontinencia urinaria
- Alteracin libido
- Mareo

Polineuropata diabtica: fisiopatologa
MECANISMO
- Mltiples. Pero el ms importante: Hiperglucemia
Apoptosis neuronal
Cambios metabolismo que provocan estres oxidativo
Degeneracin axones y prdida mielina
Dolor neuroptico
Dao neuronal
Glucosa
Polineuropata diabtica: fisiopatologa

Hipertensin
Tabaco
Alcohol
FACTORES DE RIESGO
ENFOQUES DEL TRATAMIENTO
a) Buen control glicemia (HbA1c < 7%)
b) Cuidado de pies
c) Uso de frmacos analgsicos
Aos evolucin enfermedad
Edad
Hiperlipidemia
Polineuropata diabtica: fisiopatologa
- Se utilizan muchos frmacos PERO pocos han demostrado buena
eficacia en ensayos clnicos de calidad.

- Conseguir una supresin del dolor del 100% es irreal las
variables primarias de los estudios evalan conseguir reducir el
dolor 30-50%.


Polineuropata diabtica: tratamiento farmacolgico
Opciones farmacoteraputicas
Oxicodona
Tramadol
Codeina

OPIODES
ANTIDEPRESIVOS
Tricclicos
ISRS
IRNS
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
ANTIEPILPTICOS
Lamotrigina
Valproico
Oxcarbazepina
Topiramato

Capsaicina
Lidocaina
Nitroglicerina

AGENTES TPICOS
Lneas
investigacin

Aadir otro farmaco
(de 1
era
o 2
a
linea)
Riesgo de polifarmacia
(interacciones, efectos
secundarios aditivos...)
FARMACO DE 1
ERA
LINEA
Falta de respuesta o intolerancia
Mantener
Buena respuesta
Cambiar a
un frmaco
de 2
a
linea
Revalorar respuesta a las 3 semanas
(goal: reduccin del dolor de al menos 50%)
Cambiar a otro
frmaco de 1
era

linea (elegir uno
con distinto
mecanismo de
accin)
Dolor neuroptico diabtico: algoritmo de tratamiento farmacolgico
Cetoacidosis diabtica:
Coma Cetoacidosis
hiperosmolar diabtica
Conceptos
COMA
HIPEROSMOLAR
CETOACIDOSIS
DIABTICA
(CAD)
DM TIPO 1 DM TIPO 2
HIPER -
GLUCEMIA
ACIDOSIS
CETOSIS
CAD
Conceptos
Mejorar hidratacin y perfusin tisular

Detener la cetognesis

Descender la glucemia

Corregir los trastornos electrolticos

Actuar sobre factores desencadenantes
FLUIDOS

INSULINA

INSULINA

POTASIO
BICARBONATO ???

ANTIBIOTICOS
OTRAS MEDIDAS
Objetivos del tratamiento
Insulina Potasio Bicarbonato
Bolus inicial
0.1 UI/kg
Determinacin
horaria de glucemia
Si no disminuye 50
mg/dL en la primera
hora doblar dosis
insulina
Tras resolucin
CAD, control
glucemia/ 4h e
iniciar insulina SC
K
+
<3.3 mEq/L
no dar insulina y
administrar 20-40
mEq K
+
/L de suero
hasta potasemia >
3.3 mEq/L
K
+
> 5 mEq/L
no dar potasio
(revalorar cada 2 h)
K
+
3.3- 5 mEq/L
administrar 10-20
mEq K
+
/L de suero
Revalorar cada 4 h
Tras 1h de hidratacin
pH < 7.0 pH 7.0
NaHCO
3
-
44.6 mmol
en 200 ml
agua
NO
NaHCO
3
-
Repetir
admin.
NaHCO
3
-
cada 2h

hasta
pH > 7.0
Infusin IV
0.1 UI /kg /h
Fluidoterapia
Valoracin estado hidratacin
Hipotensin
moderada
NaCl 0.9%
1 L / h

NaCl 0.45%
(4-14 mL/kg/h)
Shock
hipovolmico
Shock
cardiognico
Valoracin Na corregido
Na
+

elevado
Na
+

normal
Na
+

bajo
Monitorizacin
hemodinmica
NaCl 0.9%
(4-14 mL/kg/h)
Cuando glucemia < 250 mg/dL: cambiar a
Glucosalino (5%glucosa+0.45%NaCl) (150-
250 mL/h) y reducir insulina a 0.05 UI/kg/h
hasta resolucin cetoacidosis u osmolaridad
srica <320 mmol/kg y mentalmente alerta
Algoritmo tratamiento
Hiperglucemia secundaria a un
tratamiento farmacolgico
Diurticos tiazidas (clorotiazida, hidroclorotiazida, indapamida,
clortalidona) > diurticos del asa (torasemia, furosemida).
Se debe a la deplecin de K
+
que conllevan.
Glucocorticoides
Antirretrovirales (amprenavir, Indinavir,Lopinavir + ritonavir, Saquinavir,
Nelfinavir, Abacavir
Megestrol
Ciclosporina
Tacrolimus
Micofenolato de mofetilo
Antipsicoticos
Hiperglucemia secundaria a frmacos
Diabetes Mellitus: una amenaza mundial (1995 - 2025)