KDIGO 2012 Gua Prctica Clnica para

Evaluacin y Manejo de Enfermedad

Renal Crnica
Dr. Jos Luis Surez Vallejos
UCV PIURA 2014-I
CAPITULO 1: Definicin y Clasificacin ERC
1.1.1: Definicin ERC: Anormalidades estructurales o
funcionales del rin presentes durante > 3 meses y tengan
implicancias en la salud (marcador dao renal y TFG < 60
ml/min) (No graduado)
> Mmortalidad en pactes con TFG< 60ml/min y Albuminuria
Ancianos. TFG refleja procesos vasculares y envejecimiento.

Marcadores de Dao Renal
Albuminuria ( > 30 mg/gr)
Anormalidades sedimento de orina
Electrolitos y otras anormalidades debidas a
trastornos tubulares
Anormalidades detectadas por histologa
Anormalidades estructurales detectadas por
imgenes
Historia de trasplante renal
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1
150.
1.2.1. Estadiaje ERC. Recomendamos ERC sea
clasificada en funcin de causa, TFG y albuminuria
(1B)

1.2.2. Definir causa de ERC basada en presencia o
ausencia de enfermedad sistmica y hallazgos
anatomopatolgicos (No graduado)

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1
150.
CLASIFICACIN
CAUSA
CATEGORIA TFG
ALBUMINURIA
C
A
U
S
A

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1
150.
1.3. Prediciendo Pronstico ERC. (No
graduado)
1.3.1. Identificar siguientes variables: 1) Causa
de ERC, 2) TFG categora, 3) categora albuminuria, y
4) otros factores de riesgo factores y condiciones
comrbidas.

1.3.2. Utilice riesgo estimado de
complicaciones concurrentes y futuros
resultados para orientar decisiones para
pruebas y tratamiento de complicaciones ERC.

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
1.4 Evaluacin de Cronicidad.
1.4.1. En personas TFG < 60 ml/min o marcadores de
dao renal previo, revisar historia clnica y
anteriores evaluaciones para determinar duracin de
enfermedad renal.
- Si es >3 meses. Se confirma ERC
- Si es <3 meses. ERC + IRA = Repetir prueba
Tira reactiva para detectar hematuria o piuria. Si es
positiva, utilizar microscopa de orina para detectar
cilindros celulares.
Electrolitos sricos y urinarios para evaluar
trastornos tubular renal segn criterio clnico
Ecografa renal para evaluar estructura renal (forma
renal, tamao, simetra y obstruccin)

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
1.4.3. Evaluacin de TFG.
1.4.3.1. Recomendamos uso de creatinina srica y
ecuaciones para estimar TFG como evaluacin inicial.
(1B)
1.4.3.2. Se sugiere uso de pruebas adicionales (como
Cistatina C) para confirmacin pruebas en
determinadas circunstancias cuando TFG basada en
creatinina no sea adecuada
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
Errores en medicin de TFG con Creatinina
Factores que afectan la generacin de
Creatinina
Raza
Fisico culturistas
Obesos y Desnutridos
Dieta (Suplementos proteicos)
Enf. que afecten la masa muscular
Consumo de carne
Factores que afectan la secrecin
tubular de Creatinina
Trimetropin, Cimetidina, Fenofibratos
Factores que afectan la eliminacin
extra renal Creatinina
Dilisis
Grandes prdidas de liquido extra celular
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1
150.
Ecuaciones Recomendadas
Ecuacin CKD EPI (Creatinina)

K es 0,7 M y 0,9 para H y Alfa es 0.329 M y 0.411 H

Ecuacin CKD EPI (Cistatina C)

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
Creatinina deber medirse por Espectrometra de masa por
dilucin de istopos (IDMS)
Si se reporta TFG, especificar la ecuacin utilizada. Ecuaciones
adicionales (MDRD) tambin son aceptadas
1.4.4. Evaluacin de albuminuria.
1.4.4.1. Sugerimos siguientes medidas (en orina maana) (2B)
o - Ratio Albumina Creatinina (ACR)
o - Ratio Protena Creatinina (PCR)
o - Tira reactiva automatizada
o - Tira reactiva Manual
o 1.4.4.3. Debe evitarse trmino Microalbuminuria (no
graduado)



Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
Factores que afectan ACR
Elevacin Transitoria de albumina Menstruacin
ITU sintomtica
Ejercicio
Ortostatismo
Sepsis
Variabilidad Intra individual Variabilidad biolgica intrnseca
Variabilidad gentica
Condiciones pre analticas Degradacin de la albumina antes del
anlisis
Causas no renales de variacin de
excrecin de Creatinina
Edad
Masa Muscular
Raza
Gnero
Cambios en la excrecin de Creatinina IRA
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
Orina de 24 horas sigue siendo la referencia.
Problemas:
- Variacin en la cantidad y composicin de protenas
- Concentraciones altas y variables de sustancias no proteicas que
interfieren en relacin con la protena concentracin
- Alto contenido de iones inorgnicos
Pre eclampsia: Proteinuria > 300 mg/24h PCR > 300 mg/g.
Albuminuria no
ACR y PCR puede tener diferentes puntos de cohorte entre
individuos.
Albuminuria. Diferencias entre diabticos y no diabticos
En caso de sospecha evaluar protenas especificas (Bence
Jones) (No graduado)

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
Capitulo 2: Definicin, identificacin y
prediccin de progresin de ERC
2.1.1 Evaluar TFG y albuminuria al menos
anualmente en personas con ERC. Evaluarla con
ms frecuencia en personas con mayor riesgo de
progresin y / o cuando su medicin tendr un
impacto en decisiones teraputicas (No
graduado)
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1
150.
2.1.2 Reconocer pequeas variaciones en TGF son comunes y
necesariamente no son indicadores de progresin (NG)
2.1.3 Progresin de ERC esta basada en uno o mas de sgtes
criterios (NG)
- Declinacin de categoras. Una cierta cada esta definida por
cada de 25% de TFG
- Declinacin rpida definida por cada de TFG > 5 ml/min /ao
- Confiabilidad esta sujeta con la frecuencia de las mediciones.
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
2.1.4 En personas con progresin de ERC deben examinarse
causas reversibles de progresin y considerar evaluacin
nefrlogica especializada (no graduado)

2.1.5. Identificar factores asociados con progresin de ERC.
Estos incluyen : causa de ERC, nivel de TFG, grado de
albuminuria, edad, sexo, raza, etnia, PA elevada,
hiperglucemia, dislipidemia, tabaquismo, obesidad, historia
de ECV, exposicin a Nefrotoxicos y otros.(No graduado)
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
Capitulo 3: Manejo progresin y complicaciones ERC
3.1.1. Individualizar objetivos
de PA y agentes de acuerdo a
edad, ECV coexistente, otras
comorbilidades, riesgo de
progresin de ERC, presencia o
ausencia de retinopata
diabtica, y tolerancia al
tratamiento. (No graduado)
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
3.1.2. En pacientes
geritricos con ERC
considerar comorbilidades y
otras terapias, aumento
gradual del tratamiento y
atencin a eventos adversos
relacionados con el
tratamiento antihipertensivo,
incluyendo desorden de
electrolitos, deterioro agudo
de funcin renal e
hipotensin ortostatica. (No
graduado)

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
3.1.3.Recomendamos tanto en adultos diabticos y no
diabticos con ERC y albuminuria < 30mg/24 horas cuya PA >
140/90 mmhg deben usar antihipertensivos para mantener
presin arterial < 140/90 mmhg. (1B)

3.1.4.Sugerimos en adultos diabticos y no diabticos con ERC
y albuminuria > 30mg/24 horas cuya PA > 130 /80 mmhg
deben usar antihipertensivos para mantener una presin
arterial < 130/80 mmhg. (2D)


Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1
150.
3.1.5 Sugerimos IECA o ARA II en pacientes adultos diabticos
con ERC y excrecin urinaria albmina 30-300mg/24 horas
(2D)
3.1.6 Recomendamos IECA o ARA II en adultos diabticos y
no diabticos con ERC y excrecin de albmina en orina > 300
mg/24 horas (1B)
3.1.7 No hay pruebas suficientes para recomendar
combinacin de IECA con ARA II para prevenir progresin de
ERC. (No graduado)
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
Consumo de Protenas
3.1.13. Se sugiere reducir ingesta de protenas a 0,8
gr/kg/da en adultos con diabetes (2C) o sin diabetes
(2B) y TFG <30 ml/min/1,73 m2 (TFG categoras G4-
G5) con educacin apropiada.

3.1.14. Se sugiere evitar alto consumo de protenas
(>1,3g/kg/da) en pacientes adultos con ERC con
riesgo de progresin.(2C)

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
Control de Glicemia
3.1.15 Alcanzar HbA1c 7.0% para prevenir o retrasar progresin de complicaciones
microvasculares de diabetes, como ND. (1A)

3.1.16. No tratar alcanzar objetivo HbA1c <7.0% pacientes con riesgo de
hipoglucemia. (1B)
3.1.17 Sugerimos HbA1c > 7,0% en individuos con comorbilidades o esperanza de
vida limitada y riesgo de hipoglucemia. (2C)

3.1.18. Pactes con ND, control glucmico debe ser parte de intervencin
multifactorial que incluye control PA y FRCV , promover uso IECA /ARA II,
estatinas y antiagregantes plaquetarios cuando est clnicamente
indicado. (No Graduado)
HbA1C no refleja control de glucosa en pactes ERC con vida reducida de
GR, por tanto debe interpretarse con precaucin. Revisin de registros
glucosa sangunea diarios pueden ser ms confiables.
Que tipo de medicamento aun es una incgnita


Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
Consumo de sal.
3.1.19. Se recomienda reducir ingesta de sal a 2g por
da de sodio (5 g de NaCl) en adultos, salvo
contraindicacin (1C)

Tener en cuenta situaciones especiales: hipotensos o
con trastornos tubulares
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
Hiperuricemia
No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar uso
de agentes para reducir el cido rico en personas
con ERC en casos de hiperuricemia sintomtica o
asintomtica con la finalidada de retrasar progresin
de ERC. (No Graduado)
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
3.1.21. Se recomienda personas con ERC lleven a
cabo actividad fsica compatible con salud CV(30
minutos 5 veces a la semana), lograr un peso
saludable (IMC 20 a 25) y dejar de fumar. (1D)

3.4.1 Sugerimos personas con ERC y HCO3 < 22
mmol/l se utilice suplemento oral de bicarbonato
para mantener bicarbonato srico dentro de lo
normal a menos que exista contraindicacin (2B)
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
4.1. Referencia al especialista
4.1.1 Recomendamos referencia al nefrlogo en
siguientes circunstancias (1B)
- IRA
- TFG < 30 ml/min
- ACR > 300 mg/gr
- Progresin de ERC
- Cilindros hemticos o hematies > 20 /campo sin explicacin
- HTA refractaria o HTA en ERC
- Hiperkalemia
- Enf hereditarias
- Nefrolitiasis recurrentes o extensas.

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150.
CARACTERISTICAS CLINICAS
DE LOS PACIENTES
DIABETICOS QUE ACUDEN
POR PRIMERA VEZ A UNA
CONSULTA NEFROLGICA EN
HOSPITALES PUBLICOS DE
LIMA

Tasa de Filtracin Glomerular 56,9 ml/min (DE: 42,27)
Albuminuria 995,59 mg/da (DE 2514,46)
Hemoglobina 10,2 mg/dl (DE: 12,62)
HBA1C > 7 39,5%
Colesterol total > 200 mg/dl 48,5%
LDL > 100 mg/dl 54,5%
Triglicridos > 150 mg/dl 46,5%
-200 pacientes
-- El 73% recibi educacin para cuidar
su diabetes. Tiempo de enfermedad
12 aos
-- El 97,5% de los evaluados eran
tratados por un mdico
endocrinlogo, con el 59,5% de ellos
con ms de 3 citas al ao
-El 81,5% no referan haber tenido una
evaluacin previa de la funcin renal
- Un 40% y 57% refera que no tomaba
sus medicamentos ni segua su dieta
regularmente
TFG > 60 ml/min 43%
TFG: 59 30 ml/min 22,5%
TFG: 29 15 ml/min 17%
TFG < 15 ml/min 17,5%
Albuminuria < 30 mg/24h 26,85%
Albuminuria 30 - 300 mg/24h 23,15%
Albuminuria > 300 mg/24 h 50%
MORTALIDAD EN LA
PRIMERA HOSPITALIZACIN
DE LA POBLACIN INCIDENTE
EN DIALISIS DE UN HOSPITAL
GENERAL

Acceso Vascular
Catter Venosos Transitorio 96,19 %
Catter Venosos Permanente 0 %
Fistula Arterio Venosa 2,86 %
Se atiende en el Hospital 27,18%
Tiempo de diagnstico de ERC
Durante hospitalizacin 46,67%
Desde hospitalizacin hasta 6 meses 20%
Ms de 6 meses 33,33%
Tiempo desde que se le indic dilisis
Durante hospitalizacin 75,24%
Desde hospitalizacin hasta 6 meses 9,52%
Ms de 6 meses 16,19%
Evaluado previamente por nefrlogo 20%
Indicacin de dilisis de urgencia
Encefalopata urmica 59,05%
Acidosis metablica 39,05%
Edema agudo de pulmn 31,43%
Gastropata urmica 29,52%
Hiperkalemia 20%
Oligoanuria 14,29%
Pericarditis Urmica 0,95%
Ingreso por Emergencia 89,52%
-Se estudiaron a 105 pacientes

-66 hombres y 39 mujeres, con una
edad promedio de 55,46 aos (DE:
15,94).

-La Nefropata diabtica fue la
etiologa ms frecuente (31,43%)
seguida de la Glomerulonefritis
Crnica (23.81%)

- El 23.3% de nuestros pacientes
falleci durante su primera
hospitalizacin
Eritropoyesis en la ERC
Blood Reviews 24 (2010) 3947
Hepcidina como regulador central de homeostasis hierro
Am J Kidney Dis 2010; 55:726-741.
J Am Coll Cardiol 2008;52(7):50111
Heart Failure Clin 6 (2010) 279288
Anemia
crnica
severa
VD
perifrica
Presin
sangunea
Neurohormonas
Catecolaminas
RAA
Pptido
natriurtico
AVP
Flujo sanguneo renal
TFG
Retencin
sal y agua
Vol.
Extracelular
Vol. plasma
Carga de trabajo
Masa VI
Remodelacin VI
Disfuncin VI
Empeoramiento de la
falla cardiaca
Eritropoyesis en la ERC
Blood Reviews 24 (2010) 3947
Hepcidina como regulador central de homeostasis hierro
Am J Kidney Dis 2010; 55:726-741.
J Am Coll Cardiol 2008;52(7):50111
Heart Failure Clin 6 (2010) 279288
Anemia
crnica
severa
VD
perifrica
Presin
sangunea
Neurohormonas
Catecolaminas
RAA
Pptido
natriurtico
AVP
Flujo sanguneo renal
TFG
Retencin
sal y agua
Vol.
Extracelular
Vol. plasma
Carga de trabajo
Masa VI
Remodelacin VI
Disfuncin VI
Empeoramiento de la
falla cardiaca
Alta mortalidad pactes Anmicos con ERC
Tratamiento hierro IV:
Estrs oxidativo
Inflamacin
Riesgo de infeccin
Hipotensin

Heart Failure Clin 6 (2010) 347357
Relacionados con AEE:
Hemoglobina alta
Viscosidad
Estrs oxidativo
Oxido ntrico
Inflamacin
TNF, IL-6
Activacin PLT
P-selectina
Progresin cancer
Angiognesis
Aumento presin arterial
Sensibilidad AII
ET-1
PC
TAX
EPO-r truncado
Interaccin AEE o hierro /
pacientes:
Edad, gnero, raza
Etiologa ERC
Inflamacin
Disfuncin endotelial
-Proteinuria severa
Anemia en ERC:
<11.5 g/dl en mujeres adutas (12g/dl KDOQI Y OMS)
<13,5 EN VARONES ADULTOS (13G/DL OMS).
<12.0 g/dl varones adultos >70 aos).
Objetivo Teraputico
Hb>11g/dl.
Marcadores de Depsito de Hierro:
Ferritina srica: >100mg/dl
IST >20%
Valorar PCR

Agentes Estimulantes de Eritropoyesis
Tto Inicial: ERITROPOYETINA 80-100UI/sem (1-3 dosis)
Tto Mantenimiento: 40-80UI/kg/sem (1-3 dosis).
OBJETIVO:Aumento de Hb 1-2 gr/dl/MES.
Dislipidemia

Algoritmo para el
tratamiento de la Anemia
en ERC
Alteraciones del M.O.M:
alteraciones bioqumicas, esquelticas y
calcificaciones extra esquelticas que ocurren
como consecuencia de AMM en la ERC.
-Anormalidades del calcio, fsforo, PTH y
vitamina D.
-Alteraciones en el remodelado, mineralizacin,
volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto.
-Calcificaciones cardiovasculares o de otros
tejidos blandos.


Gracias
KDIGO Gua Prctica Clnica

Diagnstico, Evaluacin, Prevencin y
Tratamiento de Desordenes Mineral
Oseo en Enfermedad Renal Crnica
(EMO-ERC)
Esquema de la Gua
Capitulo 1: Introduccin y Definicin EMO-ERC y Desarrollo de
Posicin de la Gua
Capitulo 2: Abordaje Metodologica
Capitulo 3.1: Dx EMO-ERC: Anorm Bioquimicas
3.2: Dx EMO-ERC: Oseo
3.3: Dx EMO-ERC: Calcificacin Vascular
Capitulo 4.1: Tx de EMO-ERC Objetivos Disminucin Fosforo
Srico elevado y Mantenimiento calcio serico
4.2: Tx Niveles anormales PTH en EMO-ERC
4.3: Tx oseo con Bifosfonatos, otras medicaciones Osteoporosis
y Hormona de Crecimiento
Capitulo 5: Evaluacion y Tx Enf Osea Transplante Renal
Capitulo 6: Resumen e Investigacin


Capitulo 1
Introduccin y Definicin de
EMO-ERC
y Desarrollo de Posiciones de la Gua
Definicin Desorden Mineral Oseo y ERC
Trastorno sistmico de mineral y
metabolismo seo debido a ERC se
manifiesta por una o combinacin siguiente:
-Anormalidades de metabolismo calcio,
fsforo, PTH o vitamina D
-Anormalidades del recambio seo,
mineralizacin, volumen, crecimiento lineal o
talla
-Calcificacin vascular o tejidos blandos
Moe S, et al. Kidney Int 69: 1945, 2006
Definicin Osteodistrofia Renal
Osteodistrofia Renal es una alteracion de la
morfologia osea en pacientes con ERC.
Es una medida del componente esqueletico
del desorden sistmico de la EMO-ERC que es
cuantificable por histomorfometra de
biopsia osea.
Moe S, et al. Kidney Int 69: 1945, 2006
Clasificacin de Osteodistrofia Renal
Intercambio
Elevado
Normal
Disminuido
Mineralizacin
Normal
Anormal

Volumen
Elevado
Normal
Disminuido
Slide courtesy of Susan Ott
Kindly provided by Dr. Susan M. Ott
Moe, SM et al. ACKD: 3-12, 2007
NKF-K/DOQI Definicin de ERC
Anormalidades estructurales o funcionales de los riones
por >3 meses, manifestados como por alguno by
either:
1.Dao Renal, con o son TFG disminuida, definida por
Anormalidades patologicas
Marcadores de dao renal
Anormalidades urinarias (proteinuria)
Anormalidades sanguneas (sindromes tubulorenales)
Anormalidades imagenes
Transplante Renal
2. TFG <60 ml/min/1.73 m
2
, con o sin dao renal
Estado Descripcin TFG
(ml/min/1.73 m
2
)
1
Rin daado con normal o
TFG
90
2
Rin daado con leve TFG
60-89
3
TFG Moderada
30-59
4
TFG Severa

15-29
5
Insuficiencia Renal
< 15
(o dialisis)
KDOQI: Estados ERC
CKD is a Public Health Problem
CKD is common
CKD is harmful
We have treatment
Muerte
ERC
Complicaciones
Tamizaje/
Screening
para Factores
Riego para ERC:
diabetes
hipertension
edad >60
historia familiar
Minorias
etnicasUS
Reduccin
Riesgo ERC;
Tamizaje /
Screening para
ERC
Diagnstico
& Tratamiento;
Trate
comorbilidades
condiciones;
Progresin
Lenta

Estime
progresin;
Trate
complicaciones;
Prepare para
reemplazo
Reemplazo
por dialisis
& transplante
Normal
Riesgo
Incrementadoed

Insuficiencia
Renal
Dao TFG
11.3 m
5.6%
7.7 m
7.7 m
3.8%
0.3 m
0.2%
Estados iniciales y progresin ERC e
Intervenciones Teraputicas
Modelo Conceptual para ERC
FRiesgo para ERC

Muerte
ERC
Complicaciones
Tamizaje/
Screening
para Factores
Riego para ERC:
diabetes
hipertension
edad >60
historia familiar
Minorias
etnicasUS
Reduccin
Riesgo ERC;
Tamizaje /
Screening para
ERC
Diagnstico
& Tratamiento;
Trate
comorbilidades
condiciones;
Progresin
Lenta

Estime
progresin;
Trate
complicaciones;
Prepare para
reemplazo
Reemplazo
por dialisis
& transplante
Normal
Riesgo
Incrementadoed

Insuficiencia
Renal
Dao TFG
11.3 m
5.6%
7.7 m
7.7 m
3.8%
0.3 m
0.2%
Modelo Conceptual para ERC
K/DOQI Guas Practica Clinica
del Metabolismo Oseo Niveles Objetivos
ERC
Estadio 3
ERC
Estadio 4
ERC
Estadio 5
(en dialisis)
P
(mg/dL)
2.7 - 4.6 2.7 - 4.6 3.5 - 5.5*
Ca
(mg/dL)
Normal Normal
8.4 - 9.5;
Hipercalcemia
= >10.2

Intact PTH
(pg/mL)
35 - 70 70 - 110
150 - 300*

*Evidence
Recomendaciones Tratamiento
(Estadios 3 & 4)
Disminuir carga total de fsforo del cuerpo con restriccin
de dieta y terapia quelante fsforo-2.7 a 4.6 mg / dl; iniciar
cuando CUALQUIERA fsforo srico elevado o PTH srica
elevada
Tratar PTH elevada con vtamina D activa oral esterol para
alcanzar (ERC 3) 35-70 o (ERC 4) 70-110 pg / ml por
evaluacin intacta
Normalizar calcio srico
Normalizar fosforo serico con dieta y terapia
fijadora de fsforo- 3.5-5.5 mg/dL (1.13 -1.78
mmol/L); limite ingesta de calcio elemental
desde fijadores a 1500 mg/da
Trate PTH elevada con vitamina D esterol
activa para alcanzar a 150-300 pg/mL (16-32
pmol/L) poe evaluacin intacta
Normalizar calcio srico- idealmente 8.4 -9.5
mg/dL (2.10-2.38 mmol/L) y siempre < 10.2
mg/dL (2.55 mmol/L); Ca X P < 55 mg
2
/dL
2
Recomendaciones Tratamiento
Estadio 5 (dialisis)
Hueso Anormal
Edad
Oxidacin (LDLox)
Diabetes
HTA
Productos finales
glicacin avanzada
Tabaquismo
Genetica
Dislipidemia
Carbonilos stress
Fetuin-A Bajos
Factor Riesgo Tradicionales Factor Riesgo No-Tradicionales
IL-1, IL-6, TNFa Elevadas
Homocisteina
Metabolismo mineral Anormal
Fracturas
Enfermedades
Cardiovascular
en ERC
Productos finales
glicacin avanzada
Carbonilos stress
Estandardizacin de Trminos
El trmino Osteodistrofia renal (ROD) sdebera
ser usada exclusivamente para definir
patologa osea asociada a ERC.
Las anormalidades clinicas, bioqumicas y en
imagenes deberan ser definidas ms
ampliamente como una entidad clnica o
sindrome llamado Enfermedad Mineral Oseo
por Enfermedad Renal Crnica (EMO-ERC).
Definicin de EMO-ERC
Desorden sistmico del metabolismo y mineral oseo debido a ERC
manifestada por alguno u combinacin de los siguientes:
Anormalidades del metabolismo calcio, fosforo, PTH o Vit D
Abnormalidades en recambio oseo, mineralizacion, volume,
crecimiento linear o strength
Calcificacin vascular u otra en tejido blando
Moe et al Kidney International June 2006
Marco para Clasificacion de EMO-ERC
Tipo*
Anormalidades
Laboratorio
Enfermedad
Osea
Calcificacin
Vascular u Otra
Calcificacin Tejido
Blando
L
+ - -
LB + + -
LC
+ - +
LBC + + +
* L = laboratory anormalidades (de calcio, fosforo, PTH, fosfatasa
alcalina o metabolismo vitaina D); B = bone enfermedad osea
(anormalidades en recambio oseo, mineralizacin, volumen,
crecimiento linear o strength); C = calcificacin vascular u otra
tejido blando.

Kidney International June 2006
www.kdigo.org
RESUMEN
1. ERC se define utilizando TFG y se divide en 5 etapas
2. Esta clasificacin puede ayudar a predecir los
resultados clnicos
3. Deteccin y tratamiento tempranos pueden mejorar los
resultados del paciente
4. Existe relacin entre las enfermedades
cardiovasculares y enfermedad sea y mineral en la
ERC
5. Nueva clasificacin EMO-ERC servir de base para
actualizar las guas internacionales de prctica clnica
Final KDIGO Grading of Recommendations
Grade for
Strength of
Recommendation Strength Wording
Grade for
Quality of
Evidence
Quality of
Evidence
A High
Level 1 Strong We
recommend
should B Moderate
C Low
Level 2 Weak We suggest
might

D Very low

Grading Options: 1A, 1B, 1C, 1D, 2A, 2B, 2C, 2D, or not graded
Captulo 3.1
Diagnstico de EMO-ERC:

Anormalidades Bioqumicas
Riesgo de mortalidad por cualquier causa asociada con
combinaciones de fsforo srico basal y categoras de
calcio por nivel de PTH (de DOPPS)
Tentori F, et al. AJKD 52: 519, 2008
Diagnstico de EMO-ERC:
Anormalidades Bioqumicas
3.1.1. Se recomienda monitoreo de niveles sricos calcio,
fsforo, PTH y actividad fosfatasa alcalina a partir Estadio
3 ERC (1C). En nios, se sugiere vigilancia a partir de
Estado 2 ERC (2D).

3.1.2. En pacientesEstado 3-5D ERC, es razonable basar
la frecuencia del monitoreo de calcio srico, fsforo y
PTH en presencia y magnitud de anormalidades y tasa de
progresin de ERC (no clasificado).
Diagnstico de EMO-ERC:
Anormalidades Bioqumicas
3.1.2: Intervalos de monitoreo razonable sera:
En estadio 3 ERC: niveles sricos de calcio y fsforo, cada 6-
12 meses; y PTH en el basal y progresin de ERC.
En estadio 4 ERC: para calcio srico y fsforo, cada 3-6
meses; y PTH, cada 6-12 meses.
Estadios 5 ERC, incluyendo 5D: para calcio srico y fsforo,
cada 1-3 meses; y PTH, cada 3-6meses
Estadios 4-5D ERC: para actividad fosfatasa alcalina c/ 12
meses o mayor frecuencia en presencia PTH elevada (vr3.2)
En pacientes que reciben tx EMO-ERC, o quienes se identifican
anomalas bioqumicas, requieren mayor monitoreo de
tendencias, eficacia y efectos secundarios (no clasificado)


Diagnstico de EMO-ERC:
Anormalidades Bioqumicas
En pacientes Estados 3-5D:
3.1.3. Niveles 25 (OH) D (calcidiol) puedan ser medidos y
evaluados a nivel basal y en intervenciones teraputicas (2C).
En caso deficiencia e insuficiencia vitamina D deberan
corregirse utilizando estrategias recomendadas para
poblacin general (2C).
3.1.4. Decisiones teraputicas esten basadas en tendencias
ms que un solo valor de laboratorio, teniendo en cuenta
todas las evaluaciones disponibles de EMO-ERC (1C).
3.1.5. Valores individuales de niveles sricos de calcio y fsforo,
evaluados en conjunto, sean utilizados para guiar la prctica
clnica en lugar del producto calcio-fsforo (Ca X P) (2D).

Diagnstico de EMO-ERC:
Anormalidades Bioqumicas
3.1.6. En informes de pruebas de laboratorio para pacientes
con Estados 3-5D ERC, se recomienda que laboratorios
clnicos informen a mdicos del mtodo de ensayo real en uso
e informar cualquier cambio en mtodos, fuente de muestra
(plasma o suero), y manejo de especificaciones para facilitar la
adecuada interpretacin de datos bioqumicos (1B).
Captulo 3.2
Diagnstico de EMO-ERC:

Oseo

Prevalance de tipos de enfermedad osea determinada por
biopsia osea en pacientes con EMO-ERC
AD, adynamic bone; OF, osteitis fibrosa; OM, osteomalacia.
Diagnstico de EMO-ERC: Oseo
En pacientes Estados 3-5D ERC:
3.2.1. Realizar biopsia osea en: fracturas inexplicables, dolor de
huesos, hipercalcemia, hipofosfatemia persistente inexplicable,
posible toxicidad de aluminio, y antes de terapia con bifosfonatos
(no clasificado).
3.2.2. Prueba DMO no se realice de rutinaria,no predice riesgo de
fractura como lo hace en poblacin general, y DMO no predice
tipo de osteodistrofia renal (2B).
3.2.3. Mediciones PTH srica o fosfatasa alcalina especifica osea pueda usarse para
evaluar enfermedad osea debido a marcado incremento o bajos niveles predicen
recambio oseo desdencadenante (2B).
3.2.4 No mediciones de rutina para medir marcadores de recambio oseo derivado de la
sintesis decolageno (tales como precolageno tipo I propeptido C-terminal )y
desdoblamiento (tales como colageno tipo I telopeptido asociado cruce, cross-laps,
pirinolina o deoxipiridinolina) (2C)

Diagnstico de EMO-ERC: Oseo
3.2.5. Se recomienda que los nios con ERC
estadios 2-5D deben tener medicin de talla por
lo menos trimestralmente, mientras que nios
con ERC estadios 2-5D se debe evaluar el
crecimiento lineal, al menos anualmente (1B).
Captulo 3.3
Diagnstico de EMO-ERC:
Calcificacin Vascular
Diagnstico de EMO-ERC:
Calcificacin Vascular
Pacientes Estados 3-5D ERC :
3.3.1 Se sugiere radiografa abdominal lateral para detectar
presencia o ausencia de calcificacin vascular, y
ecocardiograma para detectar presencia o ausencia de
calcificacin valvular como alternativas razonables a imgenes
basadas en tomografa computarizada (2C).

3.3.2. Pacientes con conocida calcificacin vascular / valvular
considerarse con mayor riesgo cardiovascular (2A). Es razonable
utilizar esta informacin para guiar manejo de EMO-ERC (no
clasificado).
Captulo 4.1
Tratamiento de EMO-ERC Objetivada en
Disminuir Fsforo Srico Elevado y
Mantener Calcio
Tratamiento de EMO-ERC:
Fsforo y Calcio
En pacientes Estados 3-5 ERC:
4.1.1. sugerimos mantener fsforo srico en rango
normal (2C). En pacientes Estado 5D ERC, sugerimos
reducir niveles fsforo elevados hacia rango normal (2C).
4.1.2. sugerimos mantener Ca srico rango normal(2D)
4.1.3. Estado 5D ERC, sugerimos concentracin Ca del dializado 1,25-1,50 mmol / l (2,5-
3,0 mEq / l) (2D).
4.1.4. En pacientes estado 3-5D ERC (2D) y 5D (2B), sugerimos utilizar agentes fijadores
de fosfato en tratamiento de hiperfosfatemia. Es razonable que la eleccin del
aglutinante de fosfato tenga en cuenta el estado de ERC, la presencia de otros
componentes de la EMO-ERC, terapias concomitantes y perfil de efectos secundarios (no
clasificado).

Tratamiento de EMO-ERC:
Fsforo y Calcio
Pacientes Estado 3-5D ERC e hiperfosfatemia:
4.1.5. Restriccin de dosis de aglutinantes de fosfato
basados en calcio y / o dosis de calcitriol o anlogo de
vitamina D en presencia de hipercalcemia persistente o
recurrente (1B).
Restringir dosis de quelantes de fosfato de calcio
basados en presencia de calcificacin arterial (2C) y / o
enfermedad osea adinmica (2C) y / o si niveles sricos
PTH estn persistentemente bajos (2C).
Tratamiento de EMO-ERC:
Fsforo y Calcio
Pacientes estados 3-5D ERC:
4.1.6. Evitar uso prolongado de quelantes del fsforo que
contienen aluminio y, en pacientes estados 5D ERC, evitando
la contaminacin de aluminio dializado para prevenir
intoxicacin por aluminio (1C).
4.1.7. Limitar ingesta de fosfato de dieta en tratamiento de
hiperfosfatemia solo o en combinacin con otros
tratamientos (2D).
4.1.8. Aumentar eliminacin de fosfato de dilisis en
tratamiento de hiperfosfatemia persistente (2C).
Captulo 4.2
Tratamiento de Niveles Anormales
PTH en EMO-ERC
Comparacin de niveles PTH patologia osea
desencadenante en pacientes hemodialisis crnica
Barreto FC, et al. Kidney Int 73:771, 2008
Tratamiento de EMO-ERC:
Niveles Anormales PTH
4.2.1. . Pacientes Estado 3-5 ERC no en dilisis, no se conoce
nivel de PTH ptima. Sin embargo, se sugiere que pacientes
con niveles de PTH intacta (PTHi) por encima del lmite
superior normal del ensayo sean primero evaluados
hiperfosfatemia, hipocalcemia, y deficiencia de vitamina D
(2C).
Es razonable para corregir estas anomalas con alguno o
todos los siguientes: reduccin de ingesta de fosfato en dieta
y administracin de quelantes del fsforo, suplementos de
calcio y / o vitamina D nativa (no clasificado).
Tratamiento de EMO-ERC:
Niveles Anormales PTH
4.2.2. . Pacientes Estado 3-5 ERC no en dilisis, con
niveles elevados PTHsrico est aumentando
progresivamente y permanece persistentemente por
encima del lmite superior normal para el ensayo a
pesar de correccin de factores modificables,
sugerimos tratamiento con calcitriol o anlogos de
vitamina D (2C).
Tratamiento de EMO-ERC:
Niveles Anormales PTH
4.2.3. Pacientes Estado 5D ERC, sugerimos mantener
niveles de PTHi en rango aproximado de dos a nueve
veces el lmite superior normal para el ensayo (2C).
Sugerimos que cambios marcados en niveles de PTH
en cualquier direccin dentro de este rango impulsan
una iniciacin o cambio en el tratamiento para evitar
la progresin a niveles fuera de este rango (2C).
Tratamiento de EMO-ERC:
Niveles Anormales PTH
4.2.4. Pacientes Estado 5D ERC y elevado o en aumento de
PTH, sugerimos calcitriol o anlogos de vitamina D, o
calcimimticos, o combinacin de calcimimticos y calcitriol o
anlogos de vitamina D se usan para bajar PTH (2B).
Es razonable que la seleccin inicial del frmaco para
tratamiento de PTH elevada basarse en calcio y fsforo sricos
y de otros aspectos EMO-ERC (no clasificado).
Es razonable que fijadores de fosfato basados en calcio o no
calcio sean ajustados para que el tto para controlar PTH no
pongan en peligro niveles de fsforo y calcio (no calificados).
Tratamiento de EMO-ERC:
Niveles Anormales PTH
4.2.4. (Contina)
Recomendamos , en pacientes con hipercalcemia,
calcitriol u otra vitamina D-esterol se reduce o se detiene
(1B).
Sugerimos, pacientes con hiperfosfatemia, calcitriol u otra
vitamina D-esterol se reduce o se detiene (2D).
Sugerimos que, en pacientes con hipocalcemia,
calcimimticos se reduce o se detiene en funcin de
gravedad, medicamentos concomitantes y signos y
sntomas clnicos (2D).
Tratamiento de EMO-ERC:
Niveles Anormales PTH
4.2.4. (Contina):
Sugerimos, si niveles PTH intacta caen por debajo de dos
veces lmite superior normal, calcitriol, anlogos vitamina
D, y / o calcimimticos se reduce o se detiene (2C).

4.2.5. Pacientes Estado3 5D ERC con
hiperparatiroidismo severo (HPT) que no responden a
tratamiento mdico / farmacolgico, sugerimos
paratiroidectoma (2B).
Captulo 4.3
Tratamiento del Hueso con Bifosfonates,
otras medicaciones Osteoporosis y
Hormona de Crecimiento
Tratamiento Oseo: Medicaciones Osteoporosis
4.3.1. Pacientes Estados 1-2 ERC con osteoporosis y / o alto riesgo
de fractura (criterios OMS) se recomienda manejo igual para
poblacin general (1A).
4.3.2. Pacientes estado 3 ERC con PTH en rango normal y osteoporosis y / o
alto riesgo de fractura (criterios OMS),se sugiere tx igual poblacingeneral (2B).
4.3.3. Pacientes con Estado 3 ERC con anormalidades bioqumicas EMO-ERC y
DMO baja y / o fracturas por fragilidad, sugerimos opciones de tratamiento
deben tener en cuenta magnitud y reversibilidad de alteraciones bioqumicas y
progresin de ERC, con consideracin de biopsia osea (2D).
4.3.4. Pacientes con Estado 4-5D ERC con anormalidades
bioqumicasEMO-ERC y DMO baja DMO y / o fracturas por
fragilidad, sugerimos investigacin adicional con biopsia osea
antes de terapia con agentes antirresortivos (2C).

Tratamiento Oseo:
Hormona de Crecimiento
4.3.5. Nios y adolescentes con ERC
estadios 2-5D ERC y dficits de talla afines,
se recomienda tratamiento con hormona de
crecimiento humana recombinante cuando
se desea crecimiento adicional, despus de
dirigirse primero desnutricin y bioqumicos
anormalidades EMO-ERC (1A).

Gracias
CLASIFICACIN
CAUSA
CATEGORIA TFG
ALBUMINURIA
C
A
U
S
A

Nefrolitiasis
Enfermedad Poliqustica Renal.

1B

Hay Criterios de Inicio de Dilisis?
-La presencia de sntomas o signos
atribuibles a la insuficiencia renal (
serositis, cido-base o alteraciones
electrolticas , prurito).
-La incapacidad para controlar
estado del volumen o la presin arterial.
-Un deterioro progresivo del estado
nutricional refractarios a la intervencin
con dieta, o deterioro cognitivo .
-Esto a menudo, pero no se produce
invariablemente en el rango entre 5 y 10
ml/min/1.73 m2 de TFG. ( 2B )
Metas teraputicas para maximizar la nefroproteccin
Diurticos
Anemia en ERC:
<11.5 g/dl en mujeres adutas (12g/dl KDOQI Y OMS)
<13,5 EN VARONES ADULTOS (13G/DL OMS).
<12.0 g/dl varones adultos >70 aos).
Objetivo Teraputico
Hb>11g/dl.
Marcadores de Depsito de Hierro:
Ferritina srica: >100mg/dl
IST >20%
Valorar PCR

Agentes Estimulantes de Eritropoyesis
Tto Inicial: ERITROPOYETINA 80-100UI/sem (1-3 dosis)
Tto Mantenimiento: 40-80UI/kg/sem (1-3 dosis).
OBJETIVO:Aumento de Hb 1-2 gr/dl/MES.
Dislipidemia

Algoritmo para el
tratamiento de la Anemia
en ERC
Alteraciones del M.O.M:
alteraciones bioqumicas, esquelticas y
calcificaciones extra esquelticas que ocurren
como consecuencia de AMM en la ERC.
-Anormalidades del calcio, fsforo, PTH y
vitamina D.
-Alteraciones en el remodelado, mineralizacin,
volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto.
-Calcificaciones cardiovasculares o de otros
tejidos blandos.

MALNUTRICIN EN PACIENTES CON ERC
SI RETRAZAMOS 12
MESES EL INGRESO A
DIALISIS DE 46
PACIENTES
AHORRAMOS
1,656,000 NUEVOS
SOLES
DISMINUIR LOS COSTOS POR ENFERMEDAD RENAL CRNICA ESTADIO 4 - 5

LOGROS INMEDIATOS
SI RETRAZAMOS 12
MESES EL INGRESO
A DIALISIS DE 185
PACIENTES
AHORRAMOS
6,660,000 NUEVOS
SOLES
CLASIFICACIN
CAUSA
CATEGORIA
TFG
ALBUMINURIA
C
A
U
S
A

Nefrolitiasis
Enfermedad Poliqustica
Renal.

1B

Hay Criterios de Inicio de
Dilisis?
-La presencia de sntomas o signos
atribuibles a la insuficiencia renal (
serositis, cido-base o alteraciones
electrolticas , prurito).
-La incapacidad para controlar
estado del volumen o la presin arterial.
-Un deterioro progresivo del estado
nutricional refractarios a la intervencin
con dieta, o deterioro cognitivo .
-Esto a menudo, pero no se produce
invariablemente en el rango entre 5 y 10
ml/min/1.73 m2 de TFG. ( 2B )
Metas teraputicas para maximizar la nefroproteccin
Diurticos
Anemia en ERC:
<11.5 g/dl en mujeres adutas (12g/dl KDOQI Y OMS)
<13,5 EN VARONES ADULTOS (13G/DL OMS).
<12.0 g/dl varones adultos >70 aos).
Objetivo Teraputico
Hb>11g/dl.
Marcadores de Depsito de Hierro:
Ferritina srica: >100mg/dl
IST >20%
Valorar PCR

Agentes Estimulantes de
Eritropoyesis
Tto Inicial: ERITROPOYETINA 80-100UI/sem (1-3 dosis)
Tto Mantenimiento: 40-80UI/kg/sem (1-3 dosis).
OBJETIVO:Aumento de Hb 1-2 gr/dl/MES.
Dislipidemia

Algoritmo para el
tratamiento de la
Anemia en ERC
Alteraciones del
M.O.M:
alteraciones bioqumicas, esquelticas y
calcificaciones extra esquelticas que ocurren
como consecuencia de AMM en la ERC.
-Anormalidades del calcio, fsforo, PTH y
vitamina D.
-Alteraciones en el remodelado, mineralizacin,
volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto.
-Calcificaciones cardiovasculares o de otros
tejidos blandos.

MALNUTRICIN EN PACIENTES
CON ERC
SI RETRAZAMOS 12
MESES EL INGRESO A
DIALISIS DE 46
PACIENTES
AHORRAMOS
1,656,000
NUEVOS SOLES
DISMINUIR LOS COSTOS POR ENFERMEDAD RENAL CRNICA ESTADIO 4 - 5

LOGROS INMEDIATOS
SI RETRAZAMOS 12
MESES EL INGRESO
A DIALISIS DE 185
PACIENTES
AHORRAMOS
6,660,000
NUEVOS SOLES

Caractersticas de la anemia en ERC
Normoctica, normocrmica

No hay leucopenia ni trombocitopenia

Reduccin en la produccin y en la vida media del GR

Alteracin en la respuesta compensatoria de la mdula
sea inducida por la EPO

Falla en la respuesta en la produccin de EPO