Historia Clnica Peditrica

de Emergencia
Historia Clnica
Conjunto de documentos escritos, grficos,
imagenolgicos o de cualquier ndole, en los cuales el
personal de salud deber de hacer los registros,
anotaciones y certificaciones correspondientes a su
intervencin, con arreglo a las disposiciones
sanitarias.
Expediente Clnico. Norma Oficial Mexicana
NOM-168- SSA1-1998

Estructura Oficial-Historia Clnica
Ficha de identificacin
Antecedentes heredo familiares
Antecedentes personales no patolgicos
Antecedentes personales patolgicos
Motivo de consulta
Padecimiento actual
Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio y otros
Teraputica empleada y resultados obtenidos
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Examen Fsico

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA 3-2012, Del expediente clnico
Historia Clnica Examen Fsico
Inspeccin General
Signos vitales
Somatometra
Exploracin por regiones
Cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades y
genitales
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA 3-2012, Del expediente clnico
Expediente
nico
Emergencias
Tomado de:
http://www.conasa.gob.ec/c
odigo/publicaciones/hcu/hist
oria_clinica.pdf
Expediente
nico
Emergencias
Tomado de:
http://www.conasa.gob.ec/c
odigo/publicaciones/hcu/hist
oria_clinica.pdf
Datos de Filiacin
Nombre Completo
Domicilio
Numero de Telfono
Sexo
Fecha y Lugar de Nacimiento
Edad
Raza
Religin


Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y examen fsico peditrico,
Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000.

Datos de Filiacin
Nacionalidad
Nombres del padre y madre
Ocupaciones
Nmeros telefnicos de su casa y trabajo
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y examen fsico peditrico,
Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000.

Motivo de Consulta
Pedir al Paciente o a los Padres que sealen el
signo o sntoma principal.
Consignar lo expresado por el paciente o el
familiar, aunque no sea el mas importante.

Vasquez Lima, C. C. (2007). Guia de Actuacin en Urgencias. 120-150.

Enfermedad Actual
Signos y sntomas
expresados por el
paciente en forma de
lista y en orden
cronolgico
Semiologa de cada
uno de los signos y
sntomas
Diagnsticos,
exmenes de
laboratorio,
imagenologa y
tratamientos previos
durante el
padecimiento actual.
J.Vidal. (2012). Historia Clnica Peditrica. Seminario, 2-15.

Puntos importantes sobre la
Enfermedad Actual
Sntomas y
Anomalas
aquejados y su
duracin
Orden exacto de
los sntomas
Variaciones
observadas desde
el comienzo de la
enfermedad
Alimentacin y
Apetito
Vmitos Dolor Abdominal
Forfar, A. (2000). Tratado de Pediatra. Salvat.

Hbito intestinal
y caractersticas
de las heces
Secreciones de
los ojos, odos,
nariz u otros
puntos
Tos
Exantemas u
otras lesiones
de piel.
Ictericia,
Cianosis,
Palidez
Convulsiones y
espasmos
Puntos importantes sobre la
Enfermedad Actual
Forfar, A. (2000). Tratado de Pediatra. Salvat.

Antecedentes Familiares
Preguntar por la edad y estado de salud
del padre, de la madre, hermanos.
Vive con padres biolgicos.
Antecedentes de embarazos anteriores de
la madre.
Padecimientos en la familia
Observaciones sobre la salud de
contactos extra familiares.
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y
exmen fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico,
D.F, 2000. 4

Antecedentes Personales no
Patolgicos
Perinatales
Alimentacin
Lactancia
Inmunizaciones
Higiene personal
Personas con las que convive
Animales con los que convive
Casa habitacin
Deportes
Dinmica familiar
Desarrollo Psicomotor

Forfar, A. (2000). Tratado de Pediatra. Salvat.

Antecedentes Patolgicos
Personales
Enfermedades Previas
Hospitalizaciones
Contacto con Enfermedades Infecciosas
Lesiones y Accidentes
Alergias
Antecedentes Quirrgicos
Medicamentos usados
Forfar, A. (2000). Tratado de Pediatra. Salvat.

Hbitos Personales
Sueo
Recreacin
Excretas
Preocupaciones sobre el comportamiento
Hbitos en el adolescente
Higiene dental
Hbitos familiares de salud

Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y
exmen fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico,
D.F, 2000. 4

Revisin de Aparatos y
Sistemas
Revisin general
Piel (exantemas, masas, prurito)
rganos de los sentidos
Dentadura (erupcin de los dientes, encas)
Aparato cardiorrespiratorio (disnea, dolor torcico)
Aparato digestivo (vmitos, diarrea, ictericia)
Aparato genitourinario (enuresis, disuria, poliuria)
Sistema neuromuscular (convulsiones, hormigueos)
Sistema endocrino (polifagia, bocio)
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen fsico
peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 4

Exploracin Fsica
Inspeccin General
Mediciones Fsicas
Signos Vitales
Piel


Forfar, A. (2000). Tratado de Pediatra. Salvat.

Cabeza
rganos de lo sentidos
Extremidades
Examen Neurolgico

Exploracin Fsica
Forfar, A. (2000). Tratado de Pediatra. Salvat.

Cuello
Trax
Pulmones
Corazn
Abdomen
Genitales masculinos
Genitales femeninos

Exploracin Fsica
Forfar, A. (2000). Tratado de Pediatra. Salvat.

Pruebas complementarias
Segn la Patologa: solicitar solamente las
que sean imprescindibles
Vasquez Lima, C. C. (2007). Guia de Actuacin en Urgencias. 120-150.

Evaluacin de emergencia del
paciente peditrico
Obtener datos pertinentes subjetivos y
objetivos que determinen la gravedad de
la enfermedad.
Evaluacin primaria: visual y auditiva,
que corresponde al TEP. Posteriormente
se analiza el ABCDE prctico y rpido,
para evaluar las funciones cardiopulmonar
y neurolgica.
Univ. Md. ISSN 0041-9095. Bogot (Colombia), 54 (1): 69-78, enero-marzo,
2013

Univ. Md. ISSN 0041-9095. Bogot (Colombia), 54 (1): 69-78, enero-marzo, 2013
Evaluacin secundaria: es la historia
clnica utilizando la nemotecnia SAMPLE
(S: Signos y sntomas; A: Alergias; M:
Medicamentos; P: Patolgicos; L: Ltimo
alimento ingerido; E: Eventos relacionados
con la enfermedad o accidente.
Evaluacin de emergencia del
paciente peditrico
Evaluacin terciaria: son las pruebas de
laboratorio, radiogrficas y otras pruebas
avanzadas que ayudan a establecer el
estado fisiolgico del nio y su
diagnstico.
Evaluacin de emergencia del
paciente peditrico
Triaje Peditrico
Es la seleccin de pacientes de acuerdo
al estado de gravedad, para determinar
quienes requieren atencin emergente,
urgente o ambulatoria.
Enrique Chiriboga, E. J. (2002). Emergencias y Urgencias en Pediatria.
Quito.

Triaje Peditrico
a) Emergencia: Padecimiento que pone en
peligro inminente la vida del paciente o
existe el riesgo de perder un rgano o
una funcin vital, por lo que
obligatoriamente debe ser hospitalizado.
Enrique Chiriboga, E. J. (2002). Emergencias y Urgencias en Pediatria.
Quito.

Triaje Peditrico
b) Urgencia: Enfermedad o lesin que
potencialmente amenaza la vida o es invalidante.
Los pacientes no estn en condicin crtica al ser
vistos por primera vez pero su problema puede
agravarse rpidamente por lo que requieren
hospitalizacin. La mayora de urgencias se deben
a infecciones o traumatismos.

Enrique Chiriboga, E. J. (2002). Emergencias y Urgencias en Pediatria.
Quito.

c) Ambulatoria: patologa que no necesita
hospitalizacin, puede ser atendida en la
consulta externa y tratada en domicilio.
Triaje Peditrico
Enrique Chiriboga, E. J. (2002). Emergencias y Urgencias en Pediatria.
Quito.

Evaluacin Inicial
Todo triaje se basa en el ABCDE del
paciente.
a)A: va area
b)B: respiracin
c)C: circulacin
d)D: Estado neurolgico
e)E: Exposicin
Medwave 2009 Oct;9(10):e4218 doi: 10.5867/medwave.2009.10.4218
a) VA AEREA
Evaluar:
Si esta permeable (llanto y lenguaje normales)
Si es mantenible con posicin neutra de la
cabeza ms traccin del maxilar inferior.
Si no es mantenible requiere: Intubacin,
cricotirotoma o extraccin de cuerpo extrao.
Evaluacin Inicial
Medwave 2009 Oct;9(10):e4218 doi: 10.5867/medwave.2009.10.4218
b) RESPIRACIN
Evaluar:
Frecuencia Respiratoria: taquipnea, bradipnea,
apnea, respiracin jadeante y superficial.
Entrada de aire: expansibilidad torcica
disminuida, disminucin o ausencia de ruidos
respiratorios, aleteo nasal, ruidos anormales,
bradicardia, taquicardia, cianosis.
Evaluacin Inicial
Medwave 2009 Oct;9(10):e4218 doi: 10.5867/medwave.2009.10.4218
c) CIRCULACIN
Evaluar:
Taquicardia
Pulsos dbiles o ausencia
Hipotensin arterial
Piel plida o ciantica
Frialdad de extremidades
Sudoracin
Enoftalmus
Oliguria o Anuria

Evaluacin Inicial
Medwave 2009 Oct;9(10):e4218 doi: 10.5867/medwave.2009.10.4218
d) Estado Neurolgico
Evaluar:
Nivel de conciencia con la escala de coma de
Glasgow.
Pupilas: tamao y reaccin pupilar.
Signos de focalizacin o lateralizacin
Signos de lesin medular
Evaluacin Inicial
Medwave 2009 Oct;9(10):e4218 doi: 10.5867/medwave.2009.10.4218
e) Exposicin

Se debe desvestir completamente al nio en
busca de otras manifestaciones de lesin o
enfermedad.
Evaluacin Inicial
Medwave 2009 Oct;9(10):e4218 doi: 10.5867/medwave.2009.10.4218
Cuerpo extrao en las vas
respiratorias
>frecuencia entre los 6 meses y 5 aos de
edad.
Los agentes lesivos frecuentes son los
alimentos y artculos que se encuentran
en el hogar.
Enrique Chiriboga, E. J. (2002). Emergencias y Urgencias en Pediatria.
Quito.

Evaluacin clnica: episodio inmediato de tos,
nausea, sensacin de ahogamiento o cianosis.
Obstruccin laringo- traqueal: disnea, tos,
estridor y cianosis.
Obstruccin bronquial: tos, sibilancias,
estertores, disnea.( Radiografa de trax:
enfisema obstructivo)


Cuerpo extrao en las vas
respiratorias
Julio Cesar Correa Escobar, J. F. (2006). Manual de urgencias en pediatria.
Madrid: Corporacion de Amor al Nio Cario
Diagnstico
Historia Clnica
Exploracin Fsica
Radiografa de Trax en Inspiracin,
Espiracin y Decbito Bilateral.
Broncoscopia
Julio Cesar Correa Escobar, J. F. (2006). Manual de urgencias en pediatria.
Madrid: Corporacion de Amor al Nio Cario
Tratamiento
El mtodo de eleccin para extraccin de
cuerpos extraos en nios es el
broncoscopio rgido.
Otra herramienta endoscpica:
Broncoscopia Flexible.
Federal, G. (2012). EXTRACCIN DE CUERPOS EXTRAOS DE LA VA AREA.
CATALOGO DE MAESTRO DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA, 20-55.


Federal, G. (2012). EXTRACCIN DE
CUERPOS EXTRAOS DE LA VA
AREA. CATALOGO DE MAESTRO DE
GUIAS DE PRACTICA CLINICA, 20-55.


Javier Korta Murua, O. S. (2009). Cuerpos extraos en la va respiratoria. Hospital Donostia. Donostia - San
Sebastin., 66-69.


Javier Korta Murua, O. S. (2009). Cuerpos extraos en la va respiratoria. Hospital Donostia. Donostia - San
Sebastin., 66-69.