Terapia Ocupacional en Padecimientos Generadores de

Discapacidad
Catedrtico: L.T.O. J. Olivo Navarrete Castillo
Elabor: E.L.T.O. Mabel Prez Ojeda
Licenciatura en Terapia Ocupacional
Sexto Semestre
UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA
FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA

Para el hombre primitivo, el dolor asociado a un
trauma o lesin fsica no representaba problema, sin
embargo el dolor asociado a enfermedades era
entendido como fruto de la influencia divina y por
tanto su tratamiento corria a cargo del chamn de la
tribu.

Este concepto de dolor predomin la historia de la
humanidad durante mucho tiempo y aun en la
actualidad se sigue considerando as en algunos
pueblos.
Concepto de dolor a travs
de la historia

Durante los imperios egipcio y babilnico se
entenda el dolor como un castigo divino o prueba
para el sufriente, situndolo en alguna vscera
profunda como el corazn o estmago, pero nunca
en el cerebro.

En la misma poca, en la India se reconoca el dolor
como una sensacin, dndole gran importancia al
componente emocional, pero sin dejar de lado el
papel del cerebro en dicha sensacin.

Hasta la civilizacin griega, se entendi el dolor
como un estado disfuncional producido por factores
externos que el mdico poda y deba tratar.

Alcmen, pitagrico del siglo IV a.C. fue el primero
en reconocer la influencia del cerebro en la
experiencia dolorosa.

Posteriormente Hipcrates insiste en que el dolor se
produce por un desequilibrio interno entre los
humores del ser humano, que son relacionados con
los cuatro elementos; fuego, aire, tierra y agua; y los
cuales influenciaban directamente el exceso o defecto
de la sangre.

En la Grecia Antigua, Aristteles y Platn entendan
el dolor como una sensacin displacentera que deba
ser combatida.

Platn deca que el dolor no puede producirse
solamente por una estimulacin externa, sino
tambin por una experiencia emocional del alma.

Galeno fue quien estudio ms a profundidad la
influencia del cerebro en el dolor, concluyendo que
existen tres tipo de fibras nerviosas: las
dbiles(sensitivas) las fuertes(motoras) y las
nociceptivas.

Sus escritos fueron prohibidos durante varios siglos
por ir en contra de la inmortalidad del alma. En el
tratamiento, el dispona de numerosos elementos
que iban de la utilizacin de plantas con propiedades
calmantes, hasta intervenciones quirrgicas.

Posteriormente hubo muchas diversas
investigaciones y cientficos (1799 propiedades
anestsicas del protxido nitroso; 1804 morfina como
anestsico; 1809 nace aspirina)que estudiaron el
dolor y sus componentes, pero fue hasta la segunda
mitad del siglo XX que se dan los avances ms
importantes y se empiezan a elaborar diferentes
teoras explicativas.

En 1974 se crea la Asociacin Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP) que supone el abandono
del una concepcin unidimensional del dolor, y un
acercamiento multidisciplinar.

Segn Willard & Spackman;
ellos manejan 4 diferentes
teorias acerca del dolor:
Teoria del umbral de control
(Melzack y Wall, 1965) mejor
conocida como teoria del
control de la puerta.
Teoria de las decisiones
sensoriales (Chapman, 1978)
Teoria del comportamiento de
respuesta y operativo
(Fordyce, 1976)
Teoria de la plasticidad social
(Bandura, 1977)
Teoras sobre el dolor
Segn el Dr. Antonio R.
Cabral, catedrtico de la
UNAM, en un artclo
relacionado, menciona:
la Teora de la especifidad
de Schiff, 1858
La teoria de la intensidad
de Erb en 1874
y la teoria del control de
compuertas de Melzack y
Wall.

En la actualidad, se consideran como las teoras ms
relevantes para explicar el dolor la teora de la
especificidad y la teora de control de la puerta.

TEORIA ESPECIFICA DEL DOLOR

Tiene sus orgenes en los estudios fisiolgicos de Von
Frey (1894) y Goldscheider ( 1885).
Su importancia radica en que fue el primer modelo
explicativo del dolor, donde este era considerado como
el resultado final de un proceso de transmisin
sensorial, es decir, como una sensacin nociceptiva.
Segn sea la magnitud del dao tisular o de la
estimulacin dolorosa as ser la respuesta de dolor

Hoy en da se considera que la teora especfica del
dolor slo es vlida para explicar el dolor agudo (y
no en toda su amplitud) y la primera fase de lo que
puede ocurrir en la cronificacin del dolor; ya que no
considera factores que van ms all del propio
proceso de transmisin sensorial.

TEORIA DEL CONTROL DE LA PUERTA

Propuesta por Melzack y Wall en 1965.

Dicha teora est constituida como un modelo
neurofisiolgico de modulacin del dolor. La
experiencia de dolor vendra modulada por un sistema
localizado en el asta dorsal de la mdula, permitiendo
el paso, o no, de los impulsos nociceptivos hacia
centros nerviosos superiores

La palabra dolor proviene del latn doloris y es
un nombre de resultado a partir del verbo latino
dolere.

La ciencia que estudia el dolor se denomina
algologia.
DOLOR

Segn Parker y Cinciripini(1984):
acontecimiento neurofisiolgico que comprende un
patrn complejo de excitacin emocional y psicolgica,
incluyendo sensaciones de estimulacin nociva,
traumatismo psicolgico y dao tisular resultante,
conducta de evitacin y quejas de sufrimiento
subjetivo
Definicin de Dolor

Segn Melzack y Cassey:
experiencia perceptiva tridimensional con una
vertiente sensorial(discriminativa), una vertiente
afectiva(motivacional) y una vertiente
cognitiva(evaluativa).

La Asociacin Internacional para el Estudio
del Dolor:

"una experiencia sensorial y emocional desagradable
con dao tisular actual o potencial o descrito en
trminos de dicho dao".

Incluye una nota complementaria que dice que el
dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar
la palabra a travs de las experiencias tempranas de su
vida.

el dolor es una experiencia individual
una sensacin
evoca una emocin y esta es desagradable.
Habitualmente existe un estmulo nocivo que produce dao tisular o
eventualmente lo producira de mantenerse.

El dolor se produce cuando llegan a distintas
reas corticales del SNC un nmero de
estmulos suficientes a travs de un sistema
aferente normalmente inactivo,
producindose un respuesta con varios
componentes:

Componente sensorial-discriminativo:
referencia a cualidades sensoriales del dolor como
localizacin, calidad, intensidad y caractersticas
temporo-espaciales.


Componente cognitivo-evaluativo:
analiza e interpreta el dolor en funcin de lo que se
est sintiendo y lo que puede ocurrir


Componente afectivo-emocional:
la sensacin dolorosa se acompaa de ansiedad,
depresin, temor, angustia, etc. Respuesta en
relacin a experiencias dolorosas previas,
personalidad del individuo y factores socio-
culturales.


Para facilitar la comunicacin e
interpretacin de diferentes reas
interdisciplinares: la IASP describe el dolor
en 5 rubros:
1. Regin afectada
2. Sistema involucrado
3. Caractersticas temporales del dolor
4. Intensidad declarada por el paciente
5. Etiologa


La descripcin clsica del dolor incluye cuatro
procesos:
Transduccin: la conversin de energa de estmulos
trmicos, mecnicos o qumicos a energa elctrica por
nociceptores.
Transmisin: de las seales neurales desde el sitio de
transduccin (periferia) a la medula espinal y al
cerebro.
Percepcin: la apreciacin de las seales como dolor
en las estructuras centrales.
Modulacin: vas descendentes inhibitorias o
excitatorias que modulan la transmisin nociceptiva a
nivel de medula espinal.

El Subcomit de Taxonoma de la IASP pone a
disposicin de los profesionales que se dedican al
dolor, una serie de definiciones que son
importantes conocer para poder tratar el dolor:
Alodinia: dolor provocado por un estmulo que, en
condiciones normales no lo provoca.
Analgesia: ausencia de dolor ante un estmulo
normalmente doloroso.
Anestesia dolorosa: percepcin de dolor en un rea
anestsica o insensible
Ansiedad: Distorsin del nivel de conciencia que se traduce
en un aumento de la percepcin del entorno y de la
reaccin inespecfica al dolor.


Artralgia: dolor referido a una articulacin
Causalgia: sndrome caracterizado por un dolor
quemante, alodinia e hiperpatia, secundario a a una
lesin nerviosa traumtica
Dermatoma: segmento sensorial cutneo
correspondiente a una raz nerviosa.
Disestesia: sensacin desagradable, espontnea o
evocada. A diferencia de una parestesia, una disestesia
es siempre desagradable.
Dolor por desaferentacin: secundario a la prdida de
estimulacin sensorial del SNC desde el SNP.
Dolor central: asociado con lesiones de SNC
Dolor fisiolgico: en el que hay una relacin entre el
estmulo y la respuesta

Dolor patolgico: respuestas anormales a la estimulacin
dolorosa
Estmulo doloroso: estmulo que produce dao en un tejido
normal.
Hiperalgesia: respuesta exagerada a un estimulo doloroso.
Hiperestesia: sensibilidad aumentada al estimulo sensorial.
Hiperpata: sndrome doloroso caracterizado por respuesta
aumentada al estimulo, especialmente repetitivo. y la
presencia de un umbral aumentado. Puede cursar con
hiperalgesia, hiperestesia, disestesia y alodinia. Es posible
presenciar una percepcin tarda con sensacin de
irradiacin y de persistencia tras la desaparicin del estmulo
(efecto residual).
Hipoalgesia: sensibilidad disminuida al estimulo nociceptivo.
Hipoestesia: sensibilidad disminuida a la estimulacin
sensorial

Neuralgia: dolor en la zona o distribucin de
uno o varios nervios.
Neuritis: inflamacin de uno o varios nervios
Neuropata: alteracin patolgica de un nervio
Nociceptor: receptor sensible a un estmulo
nociceptivo o que se volver nociceptivo si
persiste
Parestesia: sensacin anormal de tipo
calambre u hormigueo espontnea o
evocada.
Umbral doloroso: la mnima sensacin
dolorosa que una persona puede reconocer.

Los criterios de clasificacin del dolor son mltiples . A continuacin
se sistematizan los tipos de dolor en funcin de varios criterios :
(Sociedad Europea de Anestesia Regional y Tratamiento del dolor)
I.-Teniendo en cuenta las estructuras que pueden dar lugar al origen
del dolor
A.-Dolor somtico
B.-Dolor visceral

II.-Teniendo en cuenta mecanismos neurofisiolgicos
A.-Dolor nociceptivo
B.-Dolor neuroptico

III.-Segn duracin
A.-Dolor agudo
B.-Dolor crnico
Clasificacin del dolor

Clasificaciones del dolor basadas en origen, evolucin
y mecanismo (IASP)

Por su origen
Dolor
nociceptivo
Dolor somtico
Dolor visceral
Dolor
neuropatico
Dolor
psicgeno
Por su
duracin
Dolor crnico
Oncolgico
No oncolgico
Dolor agudo
Por su
intensidad
Leve
Moderado
severo

Es el dolor que aparece como consecuencia
de la aplicacin de estmulos que producen
dao o lesin en rganos somticos o
viscerales.

- Desde el punto de vista fisiopatolgico:
Se debe siempre a la activacin de un sistema
sensorial encargado de su transmisin.

Dolor Nociceptivo

Clnicamente, se caracteriza por:
la variabilidad en las descripciones que
realizan los pacientes .
la intensidad y la duracin de las
sensaciones son dependientes de la
modulacin de las seales de lesin tisular
a lo largo de la va nociceptiva. As, en
ausencia de repeticin de la inflamacin o
lesin, la intensidad del dolor disminuye
rpidamente.


Dolor originado en la piel, msculos, articulaciones,
ligamentos o huesos.

Se caracteriza por ser selectivo, y no referido. Hay
participacin de nociceptores especficos y del
sistema nervioso perifrico.

Existen varios tipos de dolor somtico: superficial y
profundo
Dolor Somtico

Superficial
Nace en la piel y mucosas externas.
Los estmulos principales que lo originan incluyen:
calor o fro intensos, tensiones mecnicas (corte,
estiramiento, inflamacin) y sustancias custicas.
Clsicamente, se diferencian dos tipos de dolor
superficial:
A) Primario: dolor rpido, localizado, conducido a
travs de fibras A-delta.
B) Secundario: dolor ms lento, conducido a travs
de fibras C. Da origen a reacciones consistentes en un
aumento de la actividad muscular y de la descarga
simptica adrenal.


Profundo
Nace en los msculos, aponeurosis,
articulaciones y periostio.
Los estmulos principales son los mismos que
los del dolor superficial y la isquemia muscular.
Es un dolor sordo, pero bastante bien
localizado, que origina:
A) Reacciones consistentes en quietud,
acompaada de contracturas musculares que
fijan la regin dolorosa.
B) Manifestaciones viscerales, como
bradicardia y sudoracin.



Dolor originado en los rganos internos (aunque
no todas las vsceras son sensibles al dolor).
- Es la forma de dolor que, con mayor
frecuencia, aparece como consecuencia de
enfermedades.

Dolor Visceral

- Desde el punto de vista fisiopatolgico:

Los estmulos principales que lo desencadenan son:
(a) Distensin o dilatacin brusca.
(b) Espasmo o contraccin del msculo liso (en particular, si
hay isquemia).
(c) Irritantes qumicos**

Hay participacin de nociceptores inespecficos y del sistema
nervioso autnomo.
- Clnicamente, se caracteriza por:
(1) Ser sordo y mal localizado.
(2) A menudo, se refiere a la superficie del organismo en zonas
distantes de la vscera que lo origina, siguiendo las leyes de la
organizacin segmentaria.



El dolor neuroptico ha sido recientemente
redefinido por NeuPSIG como el dolor "que
surge como consecuencia directa de una
lesin o enfermedad que afecta el sistema
somatosensorial". Esto implica que el dolor
neuroptico puede surgir de una lesin que
afecta tanto el sistema nervioso central como
el periferico.
Dolor neuroptico

El dolor neuroptico no slo puede ser un
sntoma de enfermedades neurolgicas, tambin
puede ser una entidad o una enfermedad
distinta (por ejemplo, la neuralgia del trigmino,
la neuralgia postherptica) dado que en la
actualidad, no existe una herramienta
diagnstica especfica que permita un
diagnstico inequvoco de dolor neuroptico,
fue desarrollado un Sistema de evaluacin con
diferentes niveles de certeza acerca de la
presencia de dolor neuroptico(como
"definitiva", "probable " o "Posible").

Clnicamente es descrito como una sensacin de
quemazn, de corrientes, como alfileres o agujas. La
alodinia es comn incluso en ausencia de lesin cutnea..
Es comn que aparezca espontneamente y de forma
paroxstica.

El dolor persiste, o incluso se intensifica, durante
semanas, meses o aos, a pesar de la ausencia de lesin.

El dolor neuroptico puede aparecer :

de forma aguda: actualmente se est reconociendo que el
dolor neuroptico agudo (acute neuropathic pain ANP) es
una entidad propia y responsable de la cronificacin de
dolor agudo.

de forma crnica.


Este es un dolor no orgnico, que surge como
consecuencia de padecimientos de origen psquico.

Entre ellos puede incluirse los que aparecen en las
neurosis (histeria, estados obsesivos comulsivos,
estado de ansiedad, etc) y en la psicosis
(esquizofrenia en forma de alucinaciones y
especialmente en los trastornos afectivos).
Dolor psicgeno

Es aqul que no suele durar ms de lo que
tarda en resolverse la lesin causante y en
todo caso, menos de un perodo,
arbitrariamente establecido, de entre 3 y 6
meses.

Es un dolor que se inicia por la estimulacin
nociva del tejido somtico o visceral, lo que
acarrea la liberacin de sustancias alggenas.
Dolor agudo

Tiene una importante funcin fisiolgica para
mantener la homeostasis del organismo.
- Son ejemplos de dolor agudo:
El Dolor agudo postquirrgico o
postoperatorio
El Dolor en politraumatizados
El Dolor en grandes quemados
El Dolor agudo sintomtico

Es aquel dolor que, con una duracin superior a
seis meses, se mantiene, a pesar de que la causa
que lo produjo haya desaparecido, o aun
cuando ya no cumple su funcin biolgico-
defensiva.

A diferencia del dolor agudo (que sirve de
advertencia de una lesin tisular inminente o de
la necesidad de reposo para la convalecencia),
el dolor crnico no parece prestar ningn
servicio biolgico claro.
Dolor crnico

El dolor crnico suele clasificarse en
dos grandes grupos:
Dolor crnico de origen neoplsico
Dolor crnico de origen no neoplsico

Se denomina dolor crnico neoplsico aquel dolor
crnico que surge en el contexto de una neoplasia.
- Las causas del dolor oncolgico incluyen:
A) Efecto directo del tumor y de sus
metstasis (es lo ms frecuente).
B) Tratamientos antineoplsicos.
C) Secundario a exploraciones diagnsticas.
D) Sndromes paraneoplsicos.
E) Dolor no asociado al cncer.
Dolor crnico de origen neoplsico

Ejemplos de situaciones de dolor crnico
de origen neoplsico de tipo nociceptivo
incluyen:

A) El dolor somtico que acompaa a las
metstasis seas o a la afectacin pleural.
B) El dolor visceral que acompaa a las
metstasis hepticas o a la distensin intestinal
proximal a la obstruccin.


Se considera dolor crnico no neoplsico a
aquel dolor crnico no relacionado con
neoplasias que persiste a lo largo del tiempo ,
ya sea de forma continua o con recurrencias
previsibles o no.
Dolor crnico de origen no
neoplsico

Caracteristicas Dolor Agudo Dolor Crnico
Inicio Generalmente repentino y
ligado a un incidente
especfico
Sin un comienzo
especfico, puede sr dificil
establecer el comienzo
Presentacin Brusca, generalmente
localizado, puede irradiar
y ser transitorio
Componente emocional,
no bien localizado y
persistente al menos 6
meses
Signos y sintomas Tensin arterial y ritmo
cardacos alterados,
sudoracin, palidez,
ansiedad e inuietud
aumentadas
Respuesta fisiolgica a
menudo ausente; el px
puede estar deprimido,
retirado, inexpresivo y
agotado. Hay
descompensacion debida
a la disminucin de la
capacidad funcional
Ejemplos Esguinces/fracturas
extracciones dentales
postoperatorios
Dolor de cncer
dolor de espalda y cuello
artritis

La funcin fisiolgica del dolor es sealar al sistema
nervioso que una zona del organismo est expuesta a
una situacin que puede provocar una lesin. Esta
seal de alarma desencadena una serie de
mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los
daos y hacer frente al estrs. Para ello, el organismo
dispone de ciertos elementos a saber.
Fisiopatologa del dolor

Detectores de la seal nociva: depende de la
existencia de neuronas especializadas en la recepcin del
dolor, denominadas nociceptores.
Mecanismos ultrarrpidos de proteccin
(reflejos): son reacciones rpidas, generadas a nivel de
la mdula espinal que pueden tener como efecto una
reaccin de retirada (por ejemplo, cuando se retira la
mano rpidamente al tocar una superficie ardiente); una
contractura de la musculatura que bloquea la
articulacin si se ha producido una lesin articular (es el
caso del lumbago despus de la lesin de un disco
intervertebral tras un movimiento en falso).

Mecanismos de alerta general (estrs), por
activacin de los centros de alerta presentes en el
tronco cerebral; ello se traduce en un aumento de la
vigilancia y de las respuestas cardiovasculares,
respiratorias y hormonales que preparan al
organismo a hacer frente a la amenaza (mediante la
huida o la lucha).
Mecanismos de localizacin consciente e
inconsciente de la lesin, a nivel del cerebro; la
localizacin es precisa si la lesin se produce en la
piel y difusa o incluso deslocalizada si la lesin
afecta un tejido profundo.

Mecanismos comportamentales para hacer frente
a la agresin: debido a la activacin de centros
especializados en el cerebro, aumenta la agresividad y
pueden producirse manifestaciones de clera; estas
pulsiones tienen como objetivo movilizar la atencin
del sujeto e iniciar los comportamientos de huida o
lucha para preservar la integridad corporal.
Mecanismos de analgesia endgenos: en ciertas
circunstancias estos mecanismos permiten hacer frente
a la amenaza a pesar de que se hayan sufrido graves
heridas.

La fisiologa del dolor tiene cuatro
componentes que son:
La nocicepcin: Es la nica etapa comn en todas
las personas pues es una etapa inicial bioqumica.
A su vez se divide en tres subetapas que son la
transduccin, transmisin y modulacin del
dolor.
La percepcin.
El sufrimiento.
El comportamiento del dolor.

Segn las caractersticas del dolor se puede
conocer su origen o etiologa y por lo tanto su
diagnstico, y su tratamiento. Estas
caractersticas son:
localizacin
intensidad
carcter y calidad (tipo)
Cronologa (duracin)
Caractersticas del Dolor

Localizacin

Al dolor siempre se le asigna una localizacin
corporal; sin embargo, a veces puede ser
experimentado en referencia a una parte del
cuerpo preexistente, tal como ocurre con el
denominado dolor fantasma que pueden
padecer algunas personas en un miembro que les
ha sido amputado.
Segn su localizacin, el dolor puede ser
localizado, irradiado y referido.

Dolor localizado: est confinado al sitio de origen.
La localizacin del dolor guarda relacin con su
origen.

Dolor irradiado: se transmite a lo largo de un
nervio, extendindose a partir del sitio de origen. Por
ejemplo, el dolor de un espasmo muscular, que es
somtico, suele extenderse gradualmente a partir del
punto de origen; lo mismo ocurre con el dolor del
nervio citico (conocido como citica), que suele
irradiarse a la pierna.

Dolor referido: se siente en una parte del cuerpo
distante a la del sitio de origen, y es caracterstico de
algunos dolores de origen visceral. Se diferencia del
irradiado en que este ltimo se extiende a lo largo de
un trayecto nervioso, mientras que el dolor referido
se percibe en una zona distante de su lugar de
origen. Ejemplos tpicos son el dolor que se siente en
los brazos o en el cuello cuando se produce un
infarto de miocardio, o el dolor referido al hombro
que acompaa a la inflamacin de la vescula biliar.

Intensidad

La intensidad del dolor es una de las
caractersticas ms difciles de evaluar debido
al aspecto subjetivo de la persona que lo
experimenta.


Carcter y calidad

El carcter y calidad del dolor correspondera a la
descripcin de este dolor, y puede variar mucho
dependiendo de su origen.

El dolor de origen somtico generalmente se
describe como una sensacin de peso agotador, con
hiperalgesia cutnea (aumento de la sensibilidad
dolorosa en la piel) y rigidez muscular.

El dolor de origen visceral generalmente es
mal localizado, sordo, ardiente y a menudo
se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia
cutnea.

El dolor de origen cutneo, a diferencia del
visceral, es muy localizado y preciso


Cronologa

Este trmino hace referencia a la secuencia de
hechos que se presentan o tienen lugar en
relacin con la experiencia dolorosa.

Los factores que deben considerarse en la
cronologa del dolor, son: duracin de la
experiencia dolorosa, modo de comienzo y
variacin del dolor con el tiempo

Las respuestas ante el dolor son muy complejas, y forman
parte de la experiencia dolorosa.
Pueden clasificarse en fisiolgicas y afectivas.

Respuestas fisiolgicas

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso
Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales).
La estimulacin de determinadas fibras produce algunas de
las siguientes manifestaciones clnicas: contraccin de las
pupilas, disminucin de la frecuencia cardaca, disminucin
de la frecuencia respiratoria, aumento de la diuresis y
aumento del peristaltismo gastrointestinal.
Reacciones al dolor

Respuestas afectivas

El dolor, especialmente cuando es crnico, suele
estar acompaado de algn tipo de respuesta
afectiva, como puede ser un cierto grado de
depresin o ansiedad. La depresin es muy frecuente
en los pacientes que sufren un dolor crnico.

La valoracin correcta del dolor es importante
porque:
Una mala valoracinmala decisin terapetica
Una buena valoracinbuen tratamiento
Es necesaria para evaluar la eficacia del tratamiento.
Valoracin y evaluacin
del dolor

Hay que tomar en cuenta al hacer la valoracin:

Subjetividad del dolor.

La valoracin por parte del paciente a cerca de su propio dolor
se ve muy influenciada por la dimensin psicosociolgica, que
a su vez depende del nivel sociolgico (Cultura y valores
culturales, valores tico/religioso, contexto social)y nivel
individual (personalidad, cualificacin del dolor, tolerancia,
aceptacin, respuesta del paciente que dependen de su estado
de animo, como inquietud, exasperacin, resignacin,
utilizacin, desesperacin, derivacin. Existen adems
circunstancias especiales, como los cuadros de insensibilidad al
dolor.

Cambios en la intensidad del dolor a lo largo del
da. Debemos recordar que estos cambios siguen un
patrn circadiano.

Existencia de una sintomatologa anexa al dolor:
Fisiolgica: por ejemplo: aumento de la
frecuencia cardaca y la tensin arterial, sudoracin o
palidez.

Conductual: ejemplo: llorar, gemir , tensar los
msculos o hablar sobre el dolor que sienten.


Hay dos premisas bsicas que se deben de cumplir
en cualquier tipo de valoracin del dolor:

Fiabilidad error de medida que puede cometerse al
utilizar un instrumento determinado

Validez capacidad de un instrumento de evaluacin
para conseguir el objetivo que pretende.

Componentes de la evaluacin del dolor:
Evaluacin clnica
Anamnesis
Examen fisico
General
Neurolgico
Osteomuscular
Valoracin psicolgica del paciente
Exploraciones complementarias
Por parte del servicio de Terapia Ocupacional es
importante evaluar el comportamiento para identificar
conductas que necesitan ser cambiadas y variables
ambientales que controlan la aparicin del
comportamiento doloroso.

Es necesario que se evala el comportamiento
manifiesto o respuestas dolorosas observables(
medicacin analgsica, cojera).


Tambin el encubierto, ya que como sabemos, al ser
el dolor algo subjetivo, habr quien lo afronte pero
sin hacerlo manifiesto. Para ello se utilizan diferentes
escalas subjetivas que el paciente contestar.


Anamnesis
Orientada hacia la obtencin de respuestas sobre las
caractersticas clnicas del dolor : inicio del dolor y
tiempo de evolucin, localizacin, perfil temporal,
severidad, la calidad , factores que alivian o
empeoran el dolor y tratamientos analgsicos
recibidos.

Dirigida a la bsqueda de la etiologa del dolor
experimentado intentando dar respuesta a si
corresponde a un sndrome de dolor especfico, su
extensin y progresin de la enfermedad.



Como recordatorio podemos utilizar el
acrnimo ALICIA:

Aparicin

Localizacin

Irradiacin

Caractersticas

Intensidad

Alivio


Examen fsico
Hay que prestar atencin a elementos como estado
general, estado de la piel ( cambios trficos , edema,
elementos inflamatorios, cambios de coloracin, cambios
temperatura, cambios en la sudoracin).
Generalmente se valora la sintomatologa acompaante al
dolor, tanto fisiolgica (aumento de la TA y FC ,
sudoracin o palidez) como conductual (llorar , gemir ,
tensar los msculos o hablar sobre el dolor que sienten).
El examen sensitivo ha de ser muy exhaustivo ya que debe
de evaluarse la presencia de alodinia, hiperalgesia,
hipoestesias, anestesias, etc .

Valoracin psicolgica del paciente
La evaluacin psicolgica forma parte del examen
global del paciente con dolor y as ha de explicarse al
individuo antes de llevarse a cabo. El objetivo
fundamental es conocer si existen factores
conductuales y psicolgicos asociados al cuadro
doloroso , as como determinar la necesidad de
tratamiento psicolgico apropiado.

Exploraciones complementarias
Son todas aqullas que ayuden a comprender los
mecanismos fisiopatolgicos subyacentes a un dolor.
De entre ellas destacan el estudio de velocidad de
conduccin nerviosa, electromiografa, gammagrafa
, potenciales evocados cerebrales , RMN funcional , y
la prueba trmica cuantitativa somatosensorial.

Con el fin que la valoracin del dolor sea lo ms
individualizada y correcta posible se han ido
creando y validando una serie de escalas. Estas
escalas se suelen sistematizar segn sean :

ESCALAS SUBJETIVAS DEL DOLOR
ESCALAS OBJETIVAS DEL DOLOR

Estas escalas se suelen aplicar durante la anamnesis del
paciente con dolor
Escalas para la valoracin del dolor

ESCALAS SUBJETIVAS DEL DOLOR
Estas se caracterizan por el hecho de ser el paciente
quien nos informe acerca de su dolor.

Se basan en la valoracin de la intensidad del dolor.

Pueden ser unidimensionales o multidimensionales


Multidimensionales
Valoran otros aspectos como los
sensoriales y emotivos.

Ejemplos son: El cuestionario breve
de Wisconsin y el cuestionario de
McGill ( MCQ )

Las unidimensionales ms
utilizadas son:
Escala de valoracin verbal
(EVV)
Escala verbal simple
Escala de categora numrica
(ECN)
Escala visual analgica (EVA)


Escala verbal simple : dolor ausente , moderado ,
intenso , tolerable
Consiste en interrogar al paciente acerca de su dolor
dicindole que si 0 es no dolor y 10 es el
mximo dolor imaginable , nos d un nmero con
el que se relaciones su dolor
Son simples, fciles de usar y comprender y de bajo
costo
Su principal inconveniente es que miden un solo
parmetro, la intensidad . Tambin es un problema
especificar la dimensin de cada punto y si entre
estos existe un intervalo semejante

Escalas de categora
numrica (ECN) :
Existen mltiples escalas
dentro de este grupo que
alcanzan diferentes puntos
mximos, siendo ms
sensibles cuanto ms altos
sean estos.

A diferencia de los anteriores
tiene intervalos iguales.

Sus ventajas son semejantes a
los de la escala verbal simple
y su principal inconveniente
es tambin la medida slo de
la intensidad.


Un ejemplo es la escala de 0 a 10 :
El paciente debe optar por un
nmero entre el 0 y el 10 que
refleje la intensidad del dolor ;
todos los nmeros aparecen
encasillados , de manera que lo
que deber hacer es marcar con
una X la casilla que contiene el
nmero elegido


Escala analgica visual ( VAS )

Es una de las escalas ms utilizadas
para medir el dolor en la clnica.

Consiste en una lnea horizontal o vertical de 10 cm de longitud
dispuesta entre 2 puntos donde figuran las expresiones no dolor
y mximo dolor imaginable que corresponden a las puntuaciones
de 0 y 10 , respectivamente ; el paciente marcar aquel punto de la
lnea que mejor refleje el dolor que padece

Sus ventajas son mltiples : simplicidad , uniformidad, sensibilidad
y confiabilidad.

Entre los inconvenientes destacan la limitacin impuesta por los
extremos, la falta de comprensin por parte de los pacientes y la
uniformidad en la distribucin de las mediciones.


Escala de expresin facial

Se representan una serie de caras con diferentes
expresiones que van desde la alegra , modificndose
sucesivamente hacia la tristeza hasta llegar al llanto.

A cada una de las caras se les asigna un nmero del 0
al 5, correspondiendo el 0 = no dolor y 5 = mximo
dolor imaginable.


ESCALAS OBJETIVAS DEL DOLOR

Son las escalas de dolor en las que el propio
observador infiere un valor a la intensidad del dolor
que sufre el paciente.

No se consideran como parte de la anamnesis . Se
basan en la observacin del comportamiento o
actitudes que adopta ste, como pueden ser la
expresin facial, el grado de movilidad, tensin
muscular, postura corporal y la hemodinamia

Atendiendo al tiempo de instauracin del dolor:
agudo vs crnico

La valoracin del dolor suele variar segn
consideremos si el dolor es agudo o crnico

Atendiendo al tipo de dolor segn mecanismos
neurofisiolgicos : nociceptivo vs neuroptico
Valoracin del dolor en
determinadas situaciones

Una parte importante del tratamiento del dolor es
determinar y eliminar, en lo posible, la posible causa.
Aunque existen muchas formas de dolor, lo que ms
nos interesa desde el punto de vista teraputico es
conocer su cronicidad y su intensidad, ya que el
tratamiento variar dependiendo de si se trata de un
dolor agudo o crnico, o de lo intenso que ste sea.
Tratamiento del dolor

Escala Analgsica do la OMS
Tratamiento escalonado que comienza con la
utilizacin de frmacos de potencia analgsica baja y
termina con la administracin de opiceos potentes,
este ascenso se produce de forma progresiva y
preestablecida hasta conseguir el alivio del dolor.

Este tratamiento es totalmente farmacolgico.

Pilares del tratamiento del dolor
Tratamiento etiolgico
El dolor se suele minimizar o resolver al tratar la
lesin o la enfermedad orgnica que lo causa. Por
tanto, el tratamiento etiolgico del dolor es la mejor
aproximacin teraputica al dolor.
Tratamiento sintomtico
Los objetivos del tratamiento sintomtico del dolor
son :
aliviar el dolor -mediante la inhibicin o modulacin de
la transmisin del estmulo nociceptivo a nivel
perifrico, espinal o supraespinal-.

incrementar de la funcionalidad del paciente.

minimizar los efectos indeseables asociados a los
tratamientos propuestos.


Dar informacin al paciente sobre las
opciones de tratamiento
Realizar una evaluacin rutinaria del dolor
Realizar un tratamiento preventivo y
precoz del dolor
Utilizar conjuntamente tcnicas
farmacolgicas y no farmacolgicas, es
decir, realizar una analgesia combinada.
Seleccionar el tipo de tratamiento en
funcin de la fase de evolucin del dolor y
segn la respuesta del paciente
Dar una continuidad en la terapia a largo
tiempo
Prevenir la aparicin de los efectos
secundarios de los analgsicos
administrados (estreimiento, dao renal,
vmitos, etc.).
A la hora
de aplicar
un
tratamiento
analgsico
se debe:

La eleccin del tratamiento depender de los
resultados de las evaluaciones aplicadas. En Terapia
Ocupacional existen diferentes mtodos generales
que se emplean conjuntamente a un equipo
interdisciplinar:
Farmacolgico
Quirrgico
Estrategias del comportamiento
Ingesta de la medicacin
Actividad fsica
Metodos de relajacin
Biorretroalimentacin
Estimulacin cutnea

Basados en la teora de Melzack y Wall; hay una gama de
estmulos, que correctamente aplicados mediante terapia,
podrn cerrar la puerta al dolor; de ah que se utilicen
en diferentes modalidades.

Las tcnicas ms utilizadas para modular el dolor son:
Relajacin
Distraccin
Cambio de rtulo cognitivo
Ejercicio
Termoterapia
Crioterapia
Masaje
Vibracin
Estimulacin elctrica nerviosa transcutnea
Acupuntura

Los talleres de terapia ocupacional se utilizan en
programas del tratamiento del dolor, y como una
forma de conseguir que el paciente realice trabajo
ms duro.

Hay un entorno controlado que al paciente le
permite adquirir progresivamente la confianza
necesaria para hacer tareas ms difciles.

Finalmente el objetivo es que el paciente utilice las
tcnicas adaptativas como comportamientos
habituales.

Terapia Ocupacional Willard & Spackman
International Association for the Study of Pain http://www.iasp-
pain.org/
Articulo Definicion y clasificacion del dolor de Dr. Francisco Lpez
Timoneda; catedrtico y jefe del servicio de Anestesiologa en el
Hospital Clnico de San Carlos en Madrid, Espaa.
http://www.dolopedia.com pgina web respaldada por la
ESRAT(Sociedad Europea de Anestesia Regional y Tratamiento del
dolor)
http://www.lacer.es/ pgina web de salud respaldada por el
Instituto Zambon de Lucha contra el dolor en Espaa.
Bases neurofisiolgicas del dolor Articulo pdf de la Sociedad
Espaola del Dolor (www.plandolor.grupoaran.com)
Medicina fisica y rehabilitacin Krusen Kottke y Lehmann;Ed.
Panamericana, 2000; Cap. 56, pgs 1204-1210
Terapia ocupacional y disfuncin fsica- Turner, Foster & Johnson, ed.
Elsevier 2003; cap. 22 pags 528-530
Bibliografa