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ERGE

Definiciones
RGE: Pasaje involuntario del contenido gstrico al
esfago

Regurgitacin: es la aparicin de contenido gstrico en
la cavidad orofaringea

Vmito: es la expulsin de material gstrico por la boca
Reflujo Gastroesofgico en Nios
Fisiolgico
No sintomtico.
(solo regurgitacin y vmito)
Post prandial
Corta Duracin
Poco frecuente durante el sueo
Sin relajaciones transitorias espontneas
Presin y tamao del esfnter normales


REFLUJO GASTROESOFAGICO. Fisiolgico

Predomina, en los RN, sobretodo
en los prematuros y lactantes
menores

No tenemos una vlvula a la
entrada del estmago donde se
une al esfago, sino que al crecer
la capa muscular de ese sitio
llega a funcionar como tal

La edad de mxima expresin es entre el 1-4 mes de edad y
se resuelve espontneamente entre los 12-18 meses de edad.
Reflujo Gastroesofgico: Patolgico

Primario : Presencia de RGE sintomtico debido
exclusivamente a trastorno de motilidad
Secundario: Existen causas anatmicas que lo explican (ej
hernia hiatal, atresia esofgica operada,, etc) o enfermedades
sistmicas
Ambos pueden tener complicaciones asociadas.
El reflujo gastroesofgico patolgico es la consecuencia de la
excesiva exposicin del esfago al contenido gstrico

La historia natural de la ERGE ha demostrado que en la gran
mayora de lactantes se resuelve entre el 1-2 ao de la vida
RGE ERGE
1. Los nios que regurgitan y
vomitan con frecuencia pero
que llevan una adecuada
ganancia ponderal y no tienen
sntomas de complicaciones

Probablemente RGE
fisiolgico.


2. Los nios con regurgitaciones o
vmitos que adems tienen una
curva de peso estacionaria o
descendente y otros sntomas
sugestivos de complicaciones
de RGE.

Tienen repercusin en su
desarrollo pondo-estatural
(Requieren estudio minucioso y
un tratamiento adecuado).

Hay que diferenciar dos situaciones:
Fisiopatologa del RGE
Anatoma: Barrera antireflujo (EEI , ngulo esfagogastrico, hernia
hiatal)

Aclaramiento esofgico: peristalsis, saliva, gravedad

Esfnter Esofgico inferior: Relajaciones transitorias espontneas,
hipotona

Vaciamiento gstrico: aumento de la presin intragstrica

Factores genticos


Diagnostico: Manifestaciones clnicas
del reflujo gastroesofgico patolgico en nios
Manifestaciones
gastrointestinales
Regurgitacin y vmito
Disfagia
Sangrado digestivo oculto o
evidente
Cuerpo extrao en esfago
Desnutricin
Pirosis en adolescentes
Dolor retroesternal
Sensacin de cuerpo extrao

Manifestaciones respiratorias
Tos / Apnea
Episodios recurrentes de dificultad
respiratoria
Sibilancias /Episodios de cianosis
Estridor

Manifestaciones sistmicas
Llanto, irritabilidad
Retardo pondoestatural
Anemia
Sndrome de Sandifer

Eventos que aparentemente
amenazan la vida
Cianosis
Alteraciones del ritmo cardaco

Manifestaciones
otorrinolaringolgicas
Otalgia Otitis, rinitis


Reflujo gastroesofgico patolgico en nios
Manifestaciones Gastrointestinales
La consulta frecuente en la prctica mdica general es la regurgitacin y el
vmito en el lactante menor de un ao.

El vmito de los alimentos tiene como consecuencia la aparicin de retardo
pondoestatural, el cual constituye la expresin ms frecuente del reflujo
gastroesofgico patolgico durante los dos primeros aos de vida

La esofagitis secundaria a ERGE: Sangrado digestivo oculto o evidente,
anorexia, dolor retroesternal, disfagia, irritabilidad, llanto frecuente, o el
sndrome de Sandifer .

Reflujo gastroesofgico patolgico en nios
Manifestaciones Respiratorias
Todo nio con infecciones pulmonares recurrentes, hiperreactividad
bronquial, absceso pulmonar, atelectasia de origen no explicado, o
pacientes con enfermedades respiratorias crnicas que empeoran
sbitamente sin causa explicable deben ser estudiados para RGE.

Los sntomas respiratorios ms frecuentes asociados a ERGE son la
presencia de sibilancias y la tos nocturna.

La teofilina, antihistamnicos, xantinas, pueden disminuir la presin
del esfnter esofgico inferior y favorecer en forma secundaria el ERGE
Clasificacin de los mtodos diagnsticos para el ERGE
pH metra 24 horas
Mtodo referencial en el DX del ERGE: alta sensibilidad y especificidad

Inconvenientes:

No es fisiolgica
No mide reflujos con pH >4
No informa el grado de intensidad de la ERGE o de la esofagitis
No valora el volumen refluido a esfago
No detecta las complicaciones.

pH-metra esofgica: Indicaciones
Las indicaciones deben ser individualizadas, y esta indicada
en tres tipos de situaciones:

1. Cuando la evolucin no es favorable a pesar de instaurar el
tratamiento correcto.

2. Cuando quiera establecerse la relacin entre ERGE y sntomas
extradigestivos.

3. Como control de la eficacia del Tx, ya sea mdico o Qx.
1. Episodios de apnea.
Los episodios de apnea de origen perifrico, producidos durante el sueo y
de larga evolucin, pueden ser debidos a RGE.

2. Episodios amenazadores para la vida.
La pHmetra deber registrarse junto con FC, FR y pulsioximetra para
establecer la relacin del reflujo con estos episodios.

3. Asma refractario al tratamiento.
Ms de la mitad de los asmticos presentan RGE concomitante. La pHmetra deba
demostrar una relacin temporal entre episodios de RGE y aparicin de sibilancias.

4. Otros sntomas respiratorios.
Tos crnica, neumona recurrente o aspiraciones pulmonares, buscando la
presencia de reflujos largos durante el sueo. Estridor, laringitis


pHmetra: situaciones en que su uso, es de utilidad
PHmetria: Parmetros (Rangos e interpretacin-valoracin)

Indice de Reflujo (IR).

El nico con validez en la prctica diaria y refleja el porcentaje de
tiempo que el cido permanece en el esfago acumuladamente.

Algunos autores clasifican la gravedad del RGE segn este parmetro
en: Leve (IR < 10%), moderado (IR: 10-20%) y severo (IR > 20%).

El ndice de Reflujo: Es mal predictor de esofagitis.

PHmetria: No diferencia entre primario y secundario

PHmetria: No para detectar complicaciones, ni para indicar ciruga
RADIOLOGIA
El trnsito digestivo superior (bario): ha demostrado tener escaso
rendimiento diagnstico en esta patologa.


La sensibilidad, especificidad y el VPP, se encuentran segn distintos
autores prximos al 31-86%, 21-83% y 80-82%, respectivamente.

La fluoroscopia con bario: Presenta mayor utilidad para
identificar cuadros causantes de vmitos:
Membranas
Estenosis
Hernia hiatal
Malrotaciones gastrointestinales, etc.

ECOGRAFIA
Procedimiento inocuo y fiable con una sensibilidad que supera el 65%,
con ecografistas que permitan alargar el tiempo de exploracin.

Ventajas:
No recibe radiacin
Puede descartar obstrucciones
distales:
*Estenosis hipertrfica de ploro
*Membranas antrales o
duodenales, etc.)
Desventajas:
No informa sobre otros
datos anatmicos
No cuantifica el RGE
Requiere mucho tiempo,
para un buen estudio.
Gammagrafa
Tiene un porcentaje significativo de falsos positivos que la hacen
inapropiada como nico mtodo Dx.

En nios: Sensibilidad 15-59%, y su especificidad de 83-100%.
Ventajas de la gammagrafa

1. Menos exposicin a la radiacin.
2. Mejor vigilancia de los RGE postprandriales.
3. Identifica anomalas de funcin motora del esfago
4. Capacidad para evaluar el volumen refluido
5. Evala la velocidad del vaciamiento esofgico.
6. Mide la actividad isotpica gstrica al principio y final de
la prueba. (Vaciamiento gastrico)


















En el estudio dinmico
(mitad superior) se puede
observar un trnsito rpido
del bolo deglutido (TTE = 7
seg) sin reas de retencin
esofgica.
Gamagrafia
Se aprecia un vaciado
esofgico tardo en la
curva actividad-tiempo a
los 68 seg del inicio de la
deglucin.
Gammagrafa esofgica
GTE con bolo semislido
en la que se aprecia:

Una importante retencin
esofgica a lo largo del
estudio indicativa de severa
dismotilidad.

Aunque la sintomatologa
mejor, si bien no
desapareci, tras el
tratamiento la GTE de
control del paciente
permaneci claramente
anormal.
Endoscopia Esofgica (EE)
NO diagnostica RGE
Diagnostica esofagitis. La mucosa normal no excluye el RGE.
Diagnostica estenosis, hernia hiatal, esofago de Barret
La observacin directa de la mucosa esofgica permite distinguir
con facilidad los grados mayores de lesin (lceras, hemorragias)
Es subjetiva y poco expresiva en la valoracin de los grados menores
(friabilidad, deslustramiento, eritema)

Indicaciones
Para descartar esofagitis En nios con dx ERGE por pH-metra

TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son:

Disminuir el nmero de reflujos
Disminuir la capacidad agresiva del material refluido
Favorecer el aclaramiento esofgico

Tratamiento reside en tres pilares:
Postural
Diettico
Farmacolgico

ERGE: Tratamiento postural
La pHmetra esofgica han demostrado que los nios en posicin decbito prono
tienen menos RGE que en la posicin decbito supino.

No hay una evidencia clara de que exista menos reflujo en lactantes colocados en
posicin prona a 30 comparados con la posicin prona sin inclinacin.

La posicin en decbito prono durante el sueo, solamente en casos en los que el
riesgo de muerte por complicaciones del RGE sobrepase el riesgo de SMSL.

La posicin en nios > de 1 ao no ha sido estudiada, pero se cree que es beneficioso
el decbito lateral izqdo y la elevacin de la cabecera de la cama
Recomendaciones dietticas
Aumentar la frecuencia de las tomas?. disminuir su volumen.

Las frmulas lcteas antiregurgitacin:
Deben reservarse para los nios regurgitadores con prdida de peso.
No en esofagitis, aumentan la duracin y sintomas del reflujo, al
enlentecer el aclaramiento esofgico y aumentar el dao de su mucosa.

No mejoran la puntuacin de ndice de reflujo
Disminuyen el nmero de episodios de vmitos y regurgitaciones.

En los nios mayores y adolescentes se recomienda limitar la ingesta de:
chocolate, menta, picantes, especias, evitar gaseosas, caf, alcohol tabaco
Tratamiento: Cambios en la alimentacin

Una porcin de lactantes que presenta vmitos tienen una alergia
a las protenas de vaca (APLV ) .

En estos lactantes la dieta exenta de protenas de vaca puede dar
resultado en un plazo de 24 horas.


ERGE: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El abordaje farmacolgico contempla dos posibilidades

Aumentar el tono del EEI (esfnter esofgico inferior), para lo cual se
utilizan frmacos con actividad procintica

Disminuir la acidez del contenido gstrico, para lo que se utilizan
frmacos con actividad antisecretora y anticidos.
Los anticidos son de accin rpida, pero poco duradera, por lo que
han sido desplazados por los frmacos antisecretores.

Arsenal til para el tratamiento de la ERGE
Procinticos: cinitaprida; cisaprida; cleboprida; domperidona;
metoclopramida.

Antagonistas de receptores H2: cimetidina; famotidina; nizatidina; ra
nitidina; ranitidina; roxatidina.

IBP (Inhibidores de la bomba de protones): Lansoprazol; omeprazol;
pantoprazol; rabeprazol; esomeprazol.

En la prctica se ensaya AH2 o procinticos en cuadros caracterizados por
sntomas leves, con escasa o nula erosin de la mucosa, y reservar los IBP a
los casos ms graves y a los que no responde a la terapia anterior

ERGE. TRATAMIENTO - PROCINETICOS
La utilidad clnica de los procinticos ha quedado limitada por los problemas
cardacos detectados con el uso de cisaprida (de eleccin)

Domperidona o metoclopramida, opciones teraputicas a la cisaprida.

Problemas neurolgicos (discinesia tardia, reacciones parkinsonianas)
asociados al uso de metoclopramida en pediatra, la hace menos segura.

En esta situacin, como procintico de eleccin queda la domperidona, de
mayor seguridad, aunque de menor efectividad.


ERGE: Tratamiento farmacolgico Procinticos
Aumentan la peristalsis esofgica y acelerar el vaciamiento gstrico.
Cisaprida
Reduce la exposicin esofgica al cido, aumentando el aclaramiento esofgico
tras el reflujo. Dosis: 0,8 mg/kg/da, c/6Hs.

Por las arritmias cardacas que provoca, se debe seleccionar adecuadamente al
paciente, (ECG normal previo).

Evitar la coadministracin de frmacos contraindicados
(antihistamnicos H1, fenotiacinas, macrlidos)

Considerar Tx de lactantes que presenten vmitos y malnutricin, episodios
aparentemente letales o asma, que no responden al Tx diettico y antisecretor
Cisapride
El nico proquintico que demostr eficacia en el tratmiento del ERGE.

Domperidona: Ha demostrado mnimo efecto pediatrico del ERGE.

Metoclopramide : No hay evidencias convincentes de su efectividad
Metoclopramida para el tratamiento del RGE in lactantes: una
revisin sistemtica Pediatrics agosto; 2006


La actual literatura es insuficiente recomendar u
oponerse al uso de la metroclopramida en el
tratamiento del RGE en lactantes.
Supresores de cido: AH2
La cimetidina, se encuentra comercializado en un medicamento
correctamente diseado para la poblacin peditrica.
Tx de la esofagitis erosiva, 30 - 40 mg/kg/da, dividido en 3-4 v/da.

La ranitidina
No dispone de presentacin comercial correctamente diseada.
La ranitidina demuestra ser ms efectiva que la cimetidina
Posee un perfil de reacciones adversas menor.
5-10 mg/kg/da en 2- 3 tomas
Disminuyen la secrecin cida, inhibiendo el receptor para la histamina de
la clula parietal gstrica. 2 son utilizables en pediatra:
Supresores de cido: Inhibidores de la bomba de protones
Son los frmacos supresores de cido ms potentes.

El efecto ptimo se logra al administrarlo 30 minutos
antes del desayuno, y en el caso de darlo 2 veces al da,
tambin 1/2 hora antes de la cena.

La administracin concomitante de antagonistas H2
puede inhibir su eficacia.

Dosis de omeprazol: 1 mg/kg/da en 2 3 dosis.
ERGE. TRATAMIENTO IBP
Actan como inhibidores de la secrecin cida
Han demostrado ser ms efectivos que los AH2 en el alivio
de los sntomas de la:

ERGE
Esofagitis erosiva

Omeprazol ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de
ERGE resistente a tratamiento con AH2
Ars Pharmaceutica, 45:1; 73-80, 2004
Frmacos para el tratamiento de la ERGE
ERGE: Tratamiento quirrgico
INDICACIONES

Insuficiente control de los sntomas con el tratamiento mdico,

Necesidad de tomar medicacin permanentemente

Manifestaciones respiratorias graves claramente relacionadas con el RGE

Esfago de Barret

Pacientes con ERGE y retraso mental severo.

La ciruga (abierta o laparoscpica) mediante la tcnica ms empleada
(funduplicatura) es una buena alternativa al Tx. Su eficacia no esta clara.
RGE Consideraciones para el tratamiento
Nio con ERGE: Siempre debe descartarse anomala anatmica de base.

Los pacientes operados de atresia esofgica o de hernia diafragmtica tienen
un alto indice de reflujo gastroesofgico patolgico.

Los pacientes con ERGE asociado con enfermedad neurolgica
pueden ser particularmente difciles de tratar.
El reflujo de stos pacientes est potencializado por:

La hipertonicidad muscular
La posicin supina permanente
Los trastornos del vaciamiento gstrico asociados. (especialmente)

Medicamentos utilizados en el tratamiento del
reflujo gastroesofgico patolgico en nios