Dr.

Francisco Gonzlez Otero

Servicio de Dermatologa
Hospital Universitario de Caracas
SIMPOSIO

DERMATOLOGIA PEDIATRICA
Manejo de la infeccin bacteriana en nios con Dermatitis Atpica





1. Introduccin

1. Patognesis

2. Tratamiento
Manejo de la Infeccin Bacteriana en Nios con Dermatitis Atpica

Genticos
Inmunolgicos
Barrera Cutnea
Alimentarios
Psicolgicos
Infecciosos
Ambientales
DERMATITIS ATOPICA. ETIOPATOGENIA
Colonizacin Bacteriana Piel Sana y Pacientes con DA
Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2013 Sept, Vol-7(9): 1968-1970
Infecciones Vias respiratorias Altas

S. Aureus en Eczema : 78-100 %

Piel sana de DA : 51-100 %

Sujetos no atpicos : 2-25%

Piel no afectada< piel afectada
An Bras Dermatol. 2007;82(1):79-85.
Dermatitis Atpica : Infeccin
Bacterianas
S. Aureus y DERMATITIS ATOPICA
Factor Agravante
S. Aureus y Dermatitis Atpica
Via Contaminacin

1. Introduccin

1. Patognesis

2. Tratamiento
Manejo de la Infeccin Bacteriana en Nios con Dermatitis Atpica

S. Aureus en Dermatitis Atpica
Predisposicin Gentica
Disfuncin de Barrera Cutnea
Cambios en el Sistema Inmune Innato
Cambios en el Sistema Inmune Adquirido
Frecuencia Infecciones
S. Aureus y Dermatitis Atpica :
Barrera Cutnea
XEROSIS
Anormalidad en Lpidos
Ceramidas
Aumento TEWl
Alteracin Funcin de barrera
BARRERA CUTANEA EN
DERMATITIS ATOPICA
Disfuncin Barrera
Epidrmica
Mayor Penetracin de
Antgenos en la Piel
Activacin Inmune Constante
Perpetuar Inflamacin
de la Piel
DA
INMUNIDAD
POCO ESPECFICA
(INNATA)
MUY ESPECIFICA
(ADQUIRIDA O
ADAPTATIVA)

NATURAL ARTIFICIAL
ACTIVA / PASIVA ACTIVA / PASIVA
Primera lnea de
defensa contra las
infecciones
Regueiro JR, Lpez C, Gonzlez S, Martnez E. Inmunologa Biologa y patologa del sistema inmune. Editorial Panamericana. 3 edicin
S. Aureus en Dermatitis Atpica
Receptores de Reconocimiento de Patgenos
Las clulas de la inmunidad innata reconocen estructuras
que son caractersticas de los patgenos microbianos y que
no estn presentes en las clulas de los mamferos
Sistema inmunitario innato
Receptores de reconocimiento de Patrones / Molculas
(PRRs/PRMs)
PATRONES MOLECULARES ASOCIADOS A PATGENOS
(PAMPs)
Regueiro J, Lpez C, Gonzlez S, Martnez E. Inmunologa Biologa y patologa del sistema inmune. Editorial Panamericana. 3 edicin
Receptores de reconocimiento de patgenos
Receptores tipo TOLL
Medzhitov, R; Janeway. Ch. N.E.J M 2000; 343 (5): 338-344
En mamferos:
Homlogos a los toll
de drosophila


TOLL LIKE RECEPTORS (TLR)

TLR1 aL TLR12

TLR2 y TLR4 de
importancia en inmunidad e
inflamacin
Activan trasduccin de seales,
Inducen expresin de genes de la RI
Expresin de citoquinas proinflamatorias

En Dermatitis Atpica
Biederman T. Acta Derm Venereol 2006; 86: 99109
Queratinocito
CD
TLR
Pared celular
bacteriana
Mediadores
proinflamatorios
S. aureus
PAMPs
(PAMPs )
TLR ligando

S. aureus se une a TLR2

Deficiencia TLR2
:
Mayor susceptibilidad a
infeccin

Prdida total:
Enfermedad grave

En fases tardas:
Inflamacin sostenida

IL-6
TNF
Prurito Trauma mecnico
Produccin de citocinas y
quimiocinas proinflamatorias
Reclutamiento
Leucocitos a piel
Activacin de leucocitos
Inflamacin cutnea
IL-1, IL-18, TNF- , GM-CSF, TSLP,
CCL17, CCL22, CCL27
CCL1, CCL18,
CCL26, IL-16
Colonizacin Bacteriana
De la Piel
IL-13
TSLP
IgE
IFN-
IL-12
IL-4, IL-5
Supresin de pptidos
antimicrobianos
Neuropptidos
IL-31
Proteasas
Histamina
Stress
T
H
1
IL-31
T
H
2
Cel. T memoria : Ag - Alergenos
Superantgenos Bacteriano
DERMATITIS ATOPICA
CD
Defensinas humanas 2 ,3
J Allergy Clin Immunol 2006;118 :178-89
Disfuncin Barrera
Epidrmica
Mayor Penetracin de
Antgenos en la Piel
Activacin Inmune Constante
Perpetuar Inflamacin
de la Piel
DA
Ciclo inflamatorio de la Dermatitis Atpica
Homey B, Steinhoff M, Ruzicka T, Leung D. J Allergy Clin Immunol 2006;118 :178-89
CCL1, CCL18,CCL26
IL-16
Colonizacin
bacteriana de la piel
IL-13
TSLP
IgE
IFN-
IL-12
IL-4
Supresin de pptidos
antimicrobianos
Neuropptidos
IL-31
Proteasas
Histamina
Stress
T
H
1
IL-31
T
H
2
CelT memoria : Ag-Alergenos
CD- IgE antgeno especfica
Productos bacterianos
Superantgenos
Produccin de citocinas
proinflam. y quimiocinas
Trauma
mecnico
Prurito
Reclutamiento
leucocitos a
piel
IL-1, TNF, GMCSF, IL-18
TSLP
CCL27, CCL17, CCL22,
Activacin
leucocitaria
Inflamacin de la
piel atpica
IL-5
IFN
Pptidos Antimicrobianos
Inmunidad innata
Contra bacterias, hongos y virus
Catelicidina y defensinas
HBD1 expresadas por queratinocitos
Proinflamatorios: inducen HBD-2,
HBD-3 y catelicidina LL-37

En DA: reduccin en produccin PAM
Wollenberg A, Klein E. Clinic Rev Allerg Immunol 2007; 33: 3544
Rivas-Santiago B, Viera-Reyes, P, Fernndez C, et al..Km 2006; 34 (1): 61-8
Unin del pptido a la
membrana bacteriana

Insercin del pptido
Agregacin del pptido
y lisis celular
Dermatitis Atpica
Atopic dermatitis: a disease caused by innate immune
defects?

De Benedetto A, et al

J Invest Dermatol. 2009 ;129(1):14-30

Atopic dermatitis: a disease caused by innate immune defects?


J Invest Dermatol. 2009 ;129(1):14-30

Atopic dermatitis: a disease caused by innate immune defects?


J Invest Dermatol. 2009 ;129(1):14-30

Dermatitis Atpica
Atopic dermatitis (AD) is a common chronic inflammatory skin disease that has increased in prevalence over the

last half century. A growing body of evidence suggests that there are a variety of defects in the innate immune

system that collectively affect the development and severity of AD. The reduction in antimicrobial peptides,

diminished recruitment of innate immune cells (PMNs, pDC, and NK cells) to the skin, epithelial barrier

disruption, and TLR2 defects are just some of the credible explanations for AD patients susceptibility to

pathogens such as Staphylococcus aureus, herpes simplex virus, and vaccinia virus. Although the focus for

several years has been to identify defects in the innate immune system that might explain AD patients

susceptibility to cutaneous pathogens, it has become clear that some innate immune defects might promote

inflammation and thereby aggravate or even induce the development of AD. Here we review the innate immune

system, and highlight many of the potential innate networks that may be important in AD patients susceptible to

cutaneous pathogens.


Susceptibilidad a Patgenos _

S. aureus, VHS,
Disfuncin Barrera Cutnea

Reclutamiento de cel. del SII a piel : PMNs, DC, y NK

Reduccin de Pptidos antimicrobianos

Defectos en TLR2


DERMATITIS ATOPICA: S. Aureus
RESUMEN

Secrecin de toxinas

Superantigenos

Masiva proliferacin de clulas T

Produccin de citoquinas

Inflamacin
S.aureus
Genticos
Sistema de
Inmunidad
Adquirida
Barrera Cutnea
Pptidos
Antimicrobianos
DERMATITIS ATOPICA: S. Aureus
Sistema de
Inmunidad
Innata
Superantgeno
s

1. Introduccin

1. Patognesis

2. Tratamiento
Manejo de la Infeccin Bacteriana en Nios con Dermatitis Atpica

S. Aureus : Factor exacerbante de la DA

Exacerba y mantiene la inflamacion en DA

Mejorando la Inflamacin : disminuye S. Aureus

Disminuye S. Aureus : Mejora la Inflamacin

A > colonizacin S. Aureus >Severidad
JEADV 2012, 26, 10451060

S. Aureus y Dermatitis Atpica.
Hiptesis
S. Aureus y DERMATITIS ATOPICA
Factor Agravante
Bangert S, Levy M, Hebert AA. Bacterial resistance and
impetigo treatment trends: a review. Pediatr Dermatol
2012;29:243248.
Hipoclorito de Na 3 veces /semana.
Disminuye recurrencias de S:Aureus cuando se combina con
Mupirocin intranasal
Bao con
Hipoclorito
Na


Prevencin
Tratamiento
Observacin
Autoresolucin / Autoinaculacin / Contagio
< Efectivos que Antibiticos Prescritos
Tpicos
Over the
Counter
Antibiticos
Orales
Antibiticos
Tpicos
Reservar para casos severos de imptigo
Efectos Adversos / Resistencia Bacteriana
Lesiones limitadas / Solo lesiones
< Resistencia Bacteriana

Comentarios
Antispticos
S. Aureus y Dermatitis Atopica
Chlorhexidine : antisptico
Bactericida y bacteriosttico : Gram + and Gram- , otras
Txico: Ocular y Oidos ( crnea , sordera y dermatitis),
Skin Pharmacol Physiol. 2007;20(2):71-6. Epub 2006 Dec 1.
Antiseptic efficacy of a low-dosed topical triclosan/chlorhexidine combination
therapy in atopic dermatitis.
Wohlrab J1, Jost G, Abeck D
1
Novel Sodium Hypochlorite Cleanser Shows Clinical
Response and Excellent Acceptability in the Treatment of
Atopic Dermatitis.
Caitriona Ryan, et al Ped. Dermatol. 30;3 308315, 2013
1
Explicar los Beneficios del bao en agua con Hipoclorito de Na
Llenar la baera con agua templada (151 Lts)
Aadir 120 mL de NAOCL al 6%

Mezclar bien
Bao de 5 a 10 minutos 2- 3 veces por semana
Enjuagar bien con agua del tiempo
Secar sin Frotar
Hidratar
Evitar
Uso sin diluir

Areas escriadas abiertas

Alergia al Cloro


Bao de Leja . Protocolo
(Krakowski et.al)
Estudio retrospectivo y prospectivo 18 pacientes, DA moderada a severa
S. aureus + Piel lesional
Exclusion : infecciones activas y uso de antibioticos topico sistmico previas
2 semanas .
Gel de bao con hipoclorito de Na
+
1 a 2 minutos
3 / sem x 3 sem
Mantienen Tratamiento
Novel Sodium Hypochlorite Cleanser Shows Clinical
Response and Excellent Acceptability in the Treatment of
Atopic Dermatitis.

Material y Mtodos
Efficacy scores for the prospective and retrospective
cohorts and the combined group are shown
Ningn paciente amerit antibitico oral durante el estudio
Cuestionario a Padres
Tx con Hipoclorito de Sodio Diluido
Mejora DA
No txicos
No induce resistencia antimicrobiana
Faltan Estudios
Novel Sodium Hypochlorite Cleanser Shows Clinical
Response and Excellent Acceptability in the Treatment of
Atopic Dermatitis.

Conclusiones
Propiedades Oxidantes
Puede exacerbar asma y causar dermatitis
Fiabilidad : variables en productos disponibles
Descomposicin de NaOCl con el tiempo
Fragancias y otros productos qumicos
Agravar el eczema.
Riesgos
Bao con Hipoclorito de Sodio : NaOCl
Ac. Fusidico : Inhibidor sntesis proteinas de las bacterias
Espectro : Gram + (Staphylococcus y Corynebacterium ).

Mupirocin : inhibidor isoleucyl t-RNA sintetasa.
Espectro : S. aureus and S. Pyogenes
Elimina Transporte nasal S. aureus .
Resistancia : Ac. Fusidico y Mupirocin

Antibiticos Tpicos
2
1. Nueva clase de agentes antibacterianos pleuromutilinas.
2. Triple modo de accin: 1 inhibe la sntesis de protenas bacterianas
2 bloquea interacciones con el sitio P,
3. inhibe la transferencia peptidil.
Resistencia poco probable
3. Excelente actividad microbiolgica :
S. aureus , MRSA y S. Pyogenes
4. Ungento 1 % BiD x 5 das
5. Eficacia = Cefalexina oral ( imptigo).
6. No aprobado para el tratamiento de las infecciones por SARM
7. Eficacia Dermatitis atpica infectada.
Ratapamulina :
J Drugs Dermatol. 2012 Jul;11(7):858-60
2
A multicenter study in the United States reported that up to 78%
of all staphylococcal-related skin and soft tissue infections were
due to MRSA. The mecA gene, which governs production of the
penicillin binding protein 2a, confers resistance. This protein
prevents -lactam antibacterials from affecting cell wall synthesis.
Recent data has shown MRSA isolates resistant to multiple
agents, including mupirocin, erythromycin, clindamycin,
tetracycline, sulfonamides, chloramphenicol, cephalosporins, and
quinolones .
Silverberg N, Block S. Uncomplicated skin and skin structure infections in
children: diagnosis and current treatment options in the United States. Clin
Pediatr 2008;47:211219.
MRSA
Infeccin Extensa : Antibitico oral

S. Aureus

Antibiticos por via oral :

Resistencia a Penicilina y Eritromicina :

1
a
Lnea: Cefalexina , Dicloxacilina

Antibitico Tpico : Narinas y Uas
ANTIMICROBIANOS
Australasian Journal of Dermatology (2008) 49, 123136
3
SAMR : Clindamicina TMS.
Amoxicilina/ac.Clavulnico
Fluoroquinolona
Vancomicina

Cultivo y Antibiograma
ANTIMICROBIANOS
Australasian Journal of Dermatology (2008) 49, 123136
3
Colonizacin

Vs

Infeccin
S. Aureus y Dermatitis Atpica
El papel de S. aureus en el eccema atpico y la
diferenciacin entre la colonizacin de S. aureus y la
infeccin no est clara
S. Aureus : factor exacerbante en los brotes de DA

Secrecin de toxinas

Superantigenos

Masiva proliferacin de clulas T

Produccin de citoquinas

Inflamacin
S.aureus. Colonizacin
Leung DYM, Bieber T. Atopic dermatitis. Lancet. 2003;361:151-60.
El uso de antibiticos orales para tratar el eccema no
infectado no se asoci con una mejora de la dermatitis.
Antibiticos Orales y Dermatitis Atpica
No se recomienda el uso de antimicrobianos sistmicos
para la descolonizacin por S. aureus
Jappe U, Schnuch A, Uter W. Frequency of sensitization to antimicrobials in
patients with atopic eczema compared with nonatopic individuals: analysis of multicentre surveillance data, 1995-1999. Br J Dermatol. 2003;149:87-93
Hay evidencia de que la piel se recoloniz rpidamente
cuando el tratamiento antimicrobiano cesa.
Antimicrobianos en AD se deben usar con precaucin
para reducir la incidencia de la resistencia bacteriana.
Recolonizacin y Resistencia Bacteriana a
S.Aureus en DA
Aumento Prevalencia de Resistencia S. aureus,
MRSA.
Objetivo : Reducir el Uso de Antibitico Sistmico
S. Aureus y Dermatitis Atopica
Silverberg N, Block S. Uncomplicated skin and skin structure infections in
children: diagnosis and current treatment options in the United States. Clin
Pediatr 2008;47:211219.
Arch Dermatol. 2002;138:939-41
Los estudios que utilizaron antibiticos tpicos
asociados con corticoides NO mostraron beneficios
en comparacin con el uso de corticosteroides solos.
Corticoides Tpicos y Dermatitis Atpica
Al mejorar el eccema con Tx antiinflamatorio
(CET, IC y UV) disminuye la colonizacin de S.Aureus
El uso de antimicrobianos sistmicos para la
descolonizacin por S. aureus no es recomendable.
No encontraron evidencias de que los Tx antiestafiloccicas comnmente utilizados son
clnicamente tiles en personas con eczema que no est infectada clnicamente.
Su uso continuado debe ser cuestionado en estas situaciones, hasta que los estudios
mejor y ms largo plazo muestran una clara evidencia de beneficio clnico
Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management
of atopic eczema: an updated Cochrane review. .
Bath-Hextall FJ, Birnie AJ, Ravenscroft JC, Williams HC. Br J Dermatol.2010;163:12---26.
1. Cultivo y Antibiograma
2. Uso de Antibiticos Sistemicos por 6 das
3. Antibitico en narinas y uas
4. Bao con Antispticos
5. Mantener Tratamiento
Nuestra Conducta
DERMATITIS ATOPICA Impetigenizada Brote Severo
Basal
DERMATITIS ATOPICA :
Brote Severo
Basal
Vendajes Hmedos + Ciclosporina
S. Aureus : Etiopatogenia de la DA

Resistencia y MRSA

Bao Con Leja : Trabajos

Tx Antiestafilocccico : Eccema Infectado

No ATB en Eccema No Infectado

Manejo De La Infeccin Bacteriana En Nios Con Dermatitis Atpica
Conclusiones

Ciclos Cortos

Tratamiento Antiinflamatorio : < S. Aureus

Trabajos de Mayor Objetividad

Cultivo y Antibiograma

Infeccin Evidente y Casos Severos



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Conclusiones
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