Servicio de Dermatologa Hospital Universitario de Caracas SIMPOSIO
DERMATOLOGIA PEDIATRICA Manejo de la infeccin bacteriana en nios con Dermatitis Atpica
1. Introduccin
1. Patognesis
2. Tratamiento Manejo de la Infeccin Bacteriana en Nios con Dermatitis Atpica
Genticos Inmunolgicos Barrera Cutnea Alimentarios Psicolgicos Infecciosos Ambientales DERMATITIS ATOPICA. ETIOPATOGENIA Colonizacin Bacteriana Piel Sana y Pacientes con DA Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2013 Sept, Vol-7(9): 1968-1970 Infecciones Vias respiratorias Altas
S. Aureus en Eczema : 78-100 %
Piel sana de DA : 51-100 %
Sujetos no atpicos : 2-25%
Piel no afectada< piel afectada An Bras Dermatol. 2007;82(1):79-85. Dermatitis Atpica : Infeccin Bacterianas S. Aureus y DERMATITIS ATOPICA Factor Agravante S. Aureus y Dermatitis Atpica Via Contaminacin
1. Introduccin
1. Patognesis
2. Tratamiento Manejo de la Infeccin Bacteriana en Nios con Dermatitis Atpica
S. Aureus en Dermatitis Atpica Predisposicin Gentica Disfuncin de Barrera Cutnea Cambios en el Sistema Inmune Innato Cambios en el Sistema Inmune Adquirido Frecuencia Infecciones S. Aureus y Dermatitis Atpica : Barrera Cutnea XEROSIS Anormalidad en Lpidos Ceramidas Aumento TEWl Alteracin Funcin de barrera BARRERA CUTANEA EN DERMATITIS ATOPICA Disfuncin Barrera Epidrmica Mayor Penetracin de Antgenos en la Piel Activacin Inmune Constante Perpetuar Inflamacin de la Piel DA INMUNIDAD POCO ESPECFICA (INNATA) MUY ESPECIFICA (ADQUIRIDA O ADAPTATIVA)
NATURAL ARTIFICIAL ACTIVA / PASIVA ACTIVA / PASIVA Primera lnea de defensa contra las infecciones Regueiro JR, Lpez C, Gonzlez S, Martnez E. Inmunologa Biologa y patologa del sistema inmune. Editorial Panamericana. 3 edicin S. Aureus en Dermatitis Atpica Receptores de Reconocimiento de Patgenos Las clulas de la inmunidad innata reconocen estructuras que son caractersticas de los patgenos microbianos y que no estn presentes en las clulas de los mamferos Sistema inmunitario innato Receptores de reconocimiento de Patrones / Molculas (PRRs/PRMs) PATRONES MOLECULARES ASOCIADOS A PATGENOS (PAMPs) Regueiro J, Lpez C, Gonzlez S, Martnez E. Inmunologa Biologa y patologa del sistema inmune. Editorial Panamericana. 3 edicin Receptores de reconocimiento de patgenos Receptores tipo TOLL Medzhitov, R; Janeway. Ch. N.E.J M 2000; 343 (5): 338-344 En mamferos: Homlogos a los toll de drosophila
TOLL LIKE RECEPTORS (TLR)
TLR1 aL TLR12
TLR2 y TLR4 de importancia en inmunidad e inflamacin Activan trasduccin de seales, Inducen expresin de genes de la RI Expresin de citoquinas proinflamatorias
En Dermatitis Atpica Biederman T. Acta Derm Venereol 2006; 86: 99109 Queratinocito CD TLR Pared celular bacteriana Mediadores proinflamatorios S. aureus PAMPs (PAMPs ) TLR ligando
S. aureus se une a TLR2
Deficiencia TLR2 : Mayor susceptibilidad a infeccin
Prdida total: Enfermedad grave
En fases tardas: Inflamacin sostenida
IL-6 TNF Prurito Trauma mecnico Produccin de citocinas y quimiocinas proinflamatorias Reclutamiento Leucocitos a piel Activacin de leucocitos Inflamacin cutnea IL-1, IL-18, TNF- , GM-CSF, TSLP, CCL17, CCL22, CCL27 CCL1, CCL18, CCL26, IL-16 Colonizacin Bacteriana De la Piel IL-13 TSLP IgE IFN- IL-12 IL-4, IL-5 Supresin de pptidos antimicrobianos Neuropptidos IL-31 Proteasas Histamina Stress T H 1 IL-31 T H 2 Cel. T memoria : Ag - Alergenos Superantgenos Bacteriano DERMATITIS ATOPICA CD Defensinas humanas 2 ,3 J Allergy Clin Immunol 2006;118 :178-89 Disfuncin Barrera Epidrmica Mayor Penetracin de Antgenos en la Piel Activacin Inmune Constante Perpetuar Inflamacin de la Piel DA Ciclo inflamatorio de la Dermatitis Atpica Homey B, Steinhoff M, Ruzicka T, Leung D. J Allergy Clin Immunol 2006;118 :178-89 CCL1, CCL18,CCL26 IL-16 Colonizacin bacteriana de la piel IL-13 TSLP IgE IFN- IL-12 IL-4 Supresin de pptidos antimicrobianos Neuropptidos IL-31 Proteasas Histamina Stress T H 1 IL-31 T H 2 CelT memoria : Ag-Alergenos CD- IgE antgeno especfica Productos bacterianos Superantgenos Produccin de citocinas proinflam. y quimiocinas Trauma mecnico Prurito Reclutamiento leucocitos a piel IL-1, TNF, GMCSF, IL-18 TSLP CCL27, CCL17, CCL22, Activacin leucocitaria Inflamacin de la piel atpica IL-5 IFN Pptidos Antimicrobianos Inmunidad innata Contra bacterias, hongos y virus Catelicidina y defensinas HBD1 expresadas por queratinocitos Proinflamatorios: inducen HBD-2, HBD-3 y catelicidina LL-37
En DA: reduccin en produccin PAM Wollenberg A, Klein E. Clinic Rev Allerg Immunol 2007; 33: 3544 Rivas-Santiago B, Viera-Reyes, P, Fernndez C, et al..Km 2006; 34 (1): 61-8 Unin del pptido a la membrana bacteriana
Insercin del pptido Agregacin del pptido y lisis celular Dermatitis Atpica Atopic dermatitis: a disease caused by innate immune defects?
De Benedetto A, et al
J Invest Dermatol. 2009 ;129(1):14-30
Atopic dermatitis: a disease caused by innate immune defects?
J Invest Dermatol. 2009 ;129(1):14-30
Atopic dermatitis: a disease caused by innate immune defects?
J Invest Dermatol. 2009 ;129(1):14-30
Dermatitis Atpica Atopic dermatitis (AD) is a common chronic inflammatory skin disease that has increased in prevalence over the
last half century. A growing body of evidence suggests that there are a variety of defects in the innate immune
system that collectively affect the development and severity of AD. The reduction in antimicrobial peptides,
diminished recruitment of innate immune cells (PMNs, pDC, and NK cells) to the skin, epithelial barrier
disruption, and TLR2 defects are just some of the credible explanations for AD patients susceptibility to
pathogens such as Staphylococcus aureus, herpes simplex virus, and vaccinia virus. Although the focus for
several years has been to identify defects in the innate immune system that might explain AD patients
susceptibility to cutaneous pathogens, it has become clear that some innate immune defects might promote
inflammation and thereby aggravate or even induce the development of AD. Here we review the innate immune
system, and highlight many of the potential innate networks that may be important in AD patients susceptible to
cutaneous pathogens.
Susceptibilidad a Patgenos _
S. aureus, VHS, Disfuncin Barrera Cutnea
Reclutamiento de cel. del SII a piel : PMNs, DC, y NK
Reduccin de Pptidos antimicrobianos
Defectos en TLR2
DERMATITIS ATOPICA: S. Aureus RESUMEN
Secrecin de toxinas
Superantigenos
Masiva proliferacin de clulas T
Produccin de citoquinas
Inflamacin S.aureus Genticos Sistema de Inmunidad Adquirida Barrera Cutnea Pptidos Antimicrobianos DERMATITIS ATOPICA: S. Aureus Sistema de Inmunidad Innata Superantgeno s
1. Introduccin
1. Patognesis
2. Tratamiento Manejo de la Infeccin Bacteriana en Nios con Dermatitis Atpica
S. Aureus : Factor exacerbante de la DA
Exacerba y mantiene la inflamacion en DA
Mejorando la Inflamacin : disminuye S. Aureus
Disminuye S. Aureus : Mejora la Inflamacin
A > colonizacin S. Aureus >Severidad JEADV 2012, 26, 10451060
S. Aureus y Dermatitis Atpica. Hiptesis S. Aureus y DERMATITIS ATOPICA Factor Agravante Bangert S, Levy M, Hebert AA. Bacterial resistance and impetigo treatment trends: a review. Pediatr Dermatol 2012;29:243248. Hipoclorito de Na 3 veces /semana. Disminuye recurrencias de S:Aureus cuando se combina con Mupirocin intranasal Bao con Hipoclorito Na
Prevencin Tratamiento Observacin Autoresolucin / Autoinaculacin / Contagio < Efectivos que Antibiticos Prescritos Tpicos Over the Counter Antibiticos Orales Antibiticos Tpicos Reservar para casos severos de imptigo Efectos Adversos / Resistencia Bacteriana Lesiones limitadas / Solo lesiones < Resistencia Bacteriana
Comentarios Antispticos S. Aureus y Dermatitis Atopica Chlorhexidine : antisptico Bactericida y bacteriosttico : Gram + and Gram- , otras Txico: Ocular y Oidos ( crnea , sordera y dermatitis), Skin Pharmacol Physiol. 2007;20(2):71-6. Epub 2006 Dec 1. Antiseptic efficacy of a low-dosed topical triclosan/chlorhexidine combination therapy in atopic dermatitis. Wohlrab J1, Jost G, Abeck D 1 Novel Sodium Hypochlorite Cleanser Shows Clinical Response and Excellent Acceptability in the Treatment of Atopic Dermatitis. Caitriona Ryan, et al Ped. Dermatol. 30;3 308315, 2013 1 Explicar los Beneficios del bao en agua con Hipoclorito de Na Llenar la baera con agua templada (151 Lts) Aadir 120 mL de NAOCL al 6%
Mezclar bien Bao de 5 a 10 minutos 2- 3 veces por semana Enjuagar bien con agua del tiempo Secar sin Frotar Hidratar Evitar Uso sin diluir
Areas escriadas abiertas
Alergia al Cloro
Bao de Leja . Protocolo (Krakowski et.al) Estudio retrospectivo y prospectivo 18 pacientes, DA moderada a severa S. aureus + Piel lesional Exclusion : infecciones activas y uso de antibioticos topico sistmico previas 2 semanas . Gel de bao con hipoclorito de Na + 1 a 2 minutos 3 / sem x 3 sem Mantienen Tratamiento Novel Sodium Hypochlorite Cleanser Shows Clinical Response and Excellent Acceptability in the Treatment of Atopic Dermatitis.
Material y Mtodos Efficacy scores for the prospective and retrospective cohorts and the combined group are shown Ningn paciente amerit antibitico oral durante el estudio Cuestionario a Padres Tx con Hipoclorito de Sodio Diluido Mejora DA No txicos No induce resistencia antimicrobiana Faltan Estudios Novel Sodium Hypochlorite Cleanser Shows Clinical Response and Excellent Acceptability in the Treatment of Atopic Dermatitis.
Conclusiones Propiedades Oxidantes Puede exacerbar asma y causar dermatitis Fiabilidad : variables en productos disponibles Descomposicin de NaOCl con el tiempo Fragancias y otros productos qumicos Agravar el eczema. Riesgos Bao con Hipoclorito de Sodio : NaOCl Ac. Fusidico : Inhibidor sntesis proteinas de las bacterias Espectro : Gram + (Staphylococcus y Corynebacterium ).
Mupirocin : inhibidor isoleucyl t-RNA sintetasa. Espectro : S. aureus and S. Pyogenes Elimina Transporte nasal S. aureus . Resistancia : Ac. Fusidico y Mupirocin
Antibiticos Tpicos 2 1. Nueva clase de agentes antibacterianos pleuromutilinas. 2. Triple modo de accin: 1 inhibe la sntesis de protenas bacterianas 2 bloquea interacciones con el sitio P, 3. inhibe la transferencia peptidil. Resistencia poco probable 3. Excelente actividad microbiolgica : S. aureus , MRSA y S. Pyogenes 4. Ungento 1 % BiD x 5 das 5. Eficacia = Cefalexina oral ( imptigo). 6. No aprobado para el tratamiento de las infecciones por SARM 7. Eficacia Dermatitis atpica infectada. Ratapamulina : J Drugs Dermatol. 2012 Jul;11(7):858-60 2 A multicenter study in the United States reported that up to 78% of all staphylococcal-related skin and soft tissue infections were due to MRSA. The mecA gene, which governs production of the penicillin binding protein 2a, confers resistance. This protein prevents -lactam antibacterials from affecting cell wall synthesis. Recent data has shown MRSA isolates resistant to multiple agents, including mupirocin, erythromycin, clindamycin, tetracycline, sulfonamides, chloramphenicol, cephalosporins, and quinolones . Silverberg N, Block S. Uncomplicated skin and skin structure infections in children: diagnosis and current treatment options in the United States. Clin Pediatr 2008;47:211219. MRSA Infeccin Extensa : Antibitico oral
Cultivo y Antibiograma ANTIMICROBIANOS Australasian Journal of Dermatology (2008) 49, 123136 3 Colonizacin
Vs
Infeccin S. Aureus y Dermatitis Atpica El papel de S. aureus en el eccema atpico y la diferenciacin entre la colonizacin de S. aureus y la infeccin no est clara S. Aureus : factor exacerbante en los brotes de DA
Secrecin de toxinas
Superantigenos
Masiva proliferacin de clulas T
Produccin de citoquinas
Inflamacin S.aureus. Colonizacin Leung DYM, Bieber T. Atopic dermatitis. Lancet. 2003;361:151-60. El uso de antibiticos orales para tratar el eccema no infectado no se asoci con una mejora de la dermatitis. Antibiticos Orales y Dermatitis Atpica No se recomienda el uso de antimicrobianos sistmicos para la descolonizacin por S. aureus Jappe U, Schnuch A, Uter W. Frequency of sensitization to antimicrobials in patients with atopic eczema compared with nonatopic individuals: analysis of multicentre surveillance data, 1995-1999. Br J Dermatol. 2003;149:87-93 Hay evidencia de que la piel se recoloniz rpidamente cuando el tratamiento antimicrobiano cesa. Antimicrobianos en AD se deben usar con precaucin para reducir la incidencia de la resistencia bacteriana. Recolonizacin y Resistencia Bacteriana a S.Aureus en DA Aumento Prevalencia de Resistencia S. aureus, MRSA. Objetivo : Reducir el Uso de Antibitico Sistmico S. Aureus y Dermatitis Atopica Silverberg N, Block S. Uncomplicated skin and skin structure infections in children: diagnosis and current treatment options in the United States. Clin Pediatr 2008;47:211219. Arch Dermatol. 2002;138:939-41 Los estudios que utilizaron antibiticos tpicos asociados con corticoides NO mostraron beneficios en comparacin con el uso de corticosteroides solos. Corticoides Tpicos y Dermatitis Atpica Al mejorar el eccema con Tx antiinflamatorio (CET, IC y UV) disminuye la colonizacin de S.Aureus El uso de antimicrobianos sistmicos para la descolonizacin por S. aureus no es recomendable. No encontraron evidencias de que los Tx antiestafiloccicas comnmente utilizados son clnicamente tiles en personas con eczema que no est infectada clnicamente. Su uso continuado debe ser cuestionado en estas situaciones, hasta que los estudios mejor y ms largo plazo muestran una clara evidencia de beneficio clnico Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema: an updated Cochrane review. . Bath-Hextall FJ, Birnie AJ, Ravenscroft JC, Williams HC. Br J Dermatol.2010;163:12---26. 1. Cultivo y Antibiograma 2. Uso de Antibiticos Sistemicos por 6 das 3. Antibitico en narinas y uas 4. Bao con Antispticos 5. Mantener Tratamiento Nuestra Conducta DERMATITIS ATOPICA Impetigenizada Brote Severo Basal DERMATITIS ATOPICA : Brote Severo Basal Vendajes Hmedos + Ciclosporina S. Aureus : Etiopatogenia de la DA
Resistencia y MRSA
Bao Con Leja : Trabajos
Tx Antiestafilocccico : Eccema Infectado
No ATB en Eccema No Infectado
Manejo De La Infeccin Bacteriana En Nios Con Dermatitis Atpica Conclusiones
Ciclos Cortos
Tratamiento Antiinflamatorio : < S. Aureus
Trabajos de Mayor Objetividad
Cultivo y Antibiograma
Infeccin Evidente y Casos Severos
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