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Enfoque del

paciente con
ndulo
tiroideo
Enfermedad nodular tiroidea (ENT) cualquier
enfermedad tiroidea puede manifestarse como un
ndulo tiroideo.
Objetivo de ganar especificidad y sensibilidad en la
diferenciacin entre una ENT benigna y una maligna.
Definicin:
Una o varias lesiones o aumentos focales de
volumen o consistencia localizados dentro de la
tiroides y se distinguen del resto del parnquima
por palpacin o estudios de imagen.

4 y 7% de la poblacin, tiene una ENT palpable,
75% es un ndulo solitario (NS), estudio
americano revela frecuencia de 4,6% (6,4% de
las mujeres, 1,6% de los hombres); cuatro a ocho
veces ms frecuente en adultos que en nios, y
hombres que en mujeres .


Epidemiologa:
En pacientes que recibieron radiacin
en la infancia ENT palpable aumenta a
20-30%; con los aos, la frecuencia del
NS disminuye, pero aumenta la
prevalencia del bocio multinodular
(BMN).

El cncer de tiroides, (ENT maligna), se
encuentra entre el 10 y el 20% de los
pacientes con ENT sin historia de
irradiacin y en el 30 a 50% de la
poblacin con ENT que ha recibido
radiacin ionizante.
1). Gnero masculino
2). Edad
3). Historia de radiacin en
cabeza y cuello
4) Historia familiar de cncer
tiroideo (NEM, cncer medular
y carcinoma papilar familiar).
5). Ndulo de consistencia
dura o firme con mrgenes mal
definidos.
6). Ndulo fijo a estructuras
adyacentes.
7). Ndulo con crecimiento
reciente.
8). Presencia de adenopata en
el cuello.
9). Coexistencia de disfagia,
disfona, estridor larngeo,
disnea y tos
Prevalencia:
Factores de riesgo:
permite definir el grado de sospecha clnica de
ENT maligna de la glndula tiroides.

Historia familiar de carcinomas o
neoplasias endocrinas mltiples;
crecimiento del ndulo y uso de
levotiroxina, ndulos ptreos, signos
de metstasis a distancia (pulmones,
huesos, hgado y sistema nervioso
central), linfadenopatas regionales
Manifestaciones clnicas:
Alta sospecha :
Masculinos menor de 20 aos o mayor de
60 aos, ndulo nico o solitario;
antecedente de exposicin a radiacin
ionizante en cabeza o cuello, ndulo con
consistencia firme pero no ptrea, de ms
de 4 cm de dimetro, parcialmente
qustico.


Todos los pacientes con ENT que no estn
en las dos categoras anteriores.
Sospecha Moderada:
Sospecha Baja:
Que hacer?
ALTA SOSPECHA: debe ordenarse una
tiroidectoma total, independientemente del
resultado del estudio citolgico. (la
impresin clnica siempre se sobrepone a la
citolgica).
Cuando un paciente tiene dos factores de
alta sospecha, la posibilidad de encontrarle
ENT maligna se acerca al 100%.
SOSPECHA MODERADA: una sospecha
moderada, se deben reunir dos o ms
criterios clnicos para recomendar la ciruga
; o darle mayor valor al criterio citolgico.
!! la sola evaluacin clnica, no siempre es
certera en el diagnstico de estos
pacientes.
La mayora de los pacientes con ENT benigna o
maligna son eutiroideos; todo paciente con ENT es
obligatoria la cuantificacin srica de las
concentraciones de la TSH.
En caso de anomalas como mnimo realizar la
determinacin de las concentraciones sricas de la T4
libre.
una concentracin de TSH srica por debajo de lo
normal es altamente improbable que la ENT
presente sea maligna.
No se considera til la cuantificacin de las
concentraciones sricas de tiroglobulina.
Estudios paraclnicos:
Estudios de imagen
Se definen con ms precisin las caractersticas sonogrficas
de las lesiones malignas y benignas tiroideas.
deteccin de ndulos tiroideos no palpables; en la medicin
del tamao y volumen de los lbulos tiroideos y de sus
ndulos; y en la obtencin de material para estudio citolgico
bajo visin sonogrfica.
Ultrasonido Tiroideo HD.
poca molestia, no invasora, alta disponibilidad;
excelente definicin de la morfologa de los
ndulos.
definir el flujo sanguneo de ellos mediante la
tcnica del Doppler no utiliza radiacin
ionizante


Alta dependencia del entrenamiento del
operador y de la resolucin de la sonda
transductora, no da informacin de
funcionalidad de los ndulos
Ventajas:
Desventajas:
tienen pocas indicaciones en la evaluacin del
paciente con ENT, la nica situacin en que se
debe preferir la TC o la RM a la evaluacin por
USART es en la caracterizacin de los bocios
subesternales



Usadas para diferenciar ndulos tiroideos
benignos de los malignos; se reserva
actualmente para el estudio de pacientes con
enfermedad maligna de tiroides, con Tg elevada
y no deteccin de tejido tiroideo yodocaptante
en rastreos corporales totales, por USART, ni
por TAC
Los ndulos malignos tienen un aumento en el
metabolismo de la glucosa
TAC Y RM:
PET:
La BAAF es la prueba ideal ante la pregunta de si un
ndulo tiroideo es benigno o maligno, sensibilidad
de 83% (con un rango del 65% al 98%) y una
especificidad de 92% (con un rango del 72% al
100%).

debe ser realizada en todo Ndulo solido!
Patologa:
Manejo teraputico
1. Ndulo qustico, debe repetirse el BAAF a los tres
meses, bajo visin USART. Si el resultado de nuevo es
no diagnstico, se debe correlacionar con la historia
familiar mantener seguimiento!

2. Ndulo slido, debe repetirse la BAAF guiada por
USART. Si el resultado de nuevo es no diagnstico,
debe considerarse el manejo quirrgico.
Ndulos menores de 4 cm, aspirando todo el contenido
del quiste; ya que con este procedimiento, entre 20 y
65% de los quistes desaparecen y un 30% adicional,
disminuyen de tamao.

en caso de que un quiste se llene por segunda vez, el
paciente debe ser remitido a manejo quirrgico
Categora benigna: slo se realiza un
seguimiento cada 6-18 meses durante tres a
cinco aos, debe incluir el USART, con el
objetivo de vigilar cambios en el dimetro del
ndulo.
un cambio significativo de tamao o cambios
ultrasonogrficos sospechosos de
malignidad, debe repetirse la BAAF .
Si el resultado vuelve a ser benigno. En esta
categora tambin, para el manejo y el
seguimiento, se debe tener en cuenta el
estado de funcin bioqumica tiroidea
neoplasia folicular: se recomienda remitir a
ciruga, independientemente del estado
funcional del paciente.

Categora sospechosa para malignidad: se
recomienda remitir a ciruga y realizar
evaluacin por congelacin intraoperatoria.

Categora maligna: se recomienda remitir a
ciruga, independien- temente del estado
funcional del paciente