Dr. Marcos Garces. Prof. Titular LUZ - HUM.

Dr. Oscar Hevia Ortopedia y Traumatologa SAHUM

Repblica Bolivariana de Venezuela
La Universidad del Zulia
Facultad de Medicina

FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
DEFINICIN.
Es aquella en la que una discontinuidad en la piel y las
partes blandas se dirige o se comunica directamente
con la fractura y su hematoma.
Bucholz R.; Rockwood & Greens: Fracturas en el Adulto. 5ta Edicin
FRACTURAS ABIERTAS
DEFINICIN.
Aquella cuyo foco
fracturario comunica
con el exterior..
tiene que considerarse
abierta si comunica
con una viscera hueca
(vejiga o recto), como
puede ser el caso de
una fractura de la
pelvis.
Caceres Palou, Manual SECOT de Cirugia Ortopedica y Traumatologia


DEFINICION



Es la Solucin de continuidad de un hueso
que se pone en contacto con el medio
externo.
FRACTURAS ABIERTAS
Lesiones de Partes Blandas.
Herida contaminada por bacterias.
Lesin variable de partes blandas conlleva a
aumento de la susceptibilidad a la infeccin.
Influencia sobre las opciones a la hora de
estabilizar la fractura.
Puede impedir la cobertura del foco de
fractura y su consolidacin.
Perdida de Funciones.
FRACTURAS ABIERTAS

LESIONES DE PARTES BLANDAS
Cantidad de Tejido Desvitalizado Contaminacin Bacteriana



PRONSTICO

FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
Objetivo: evitar la
muerte.
Tratamiento Primario:
AMPUTACIN.
FRACTURAS ABIERTAS
PERSPECTIVA HISTRICA
Consideraba la Guerra como el
mejor campo de
entrenamiento del cirujano.
Se opona a la manipulacin
frecuente de la herida si
progresaba a la reparacin.
Solo era necesario para
extraer material purulento.
Recomendaba el bistur en las
heridas que no progresaban.
HIPCRATES
FRACTURAS ABIERTAS
PERSPECTIVA HISTRICA.
Consideraba deseable la
manipulacin frecuente de
una herida.
Admiraba y consideraba el
material purulento
esencial para el proceso
de reparacin.
GALENO
FRACTURAS ABIERTAS
PERSPECTIVA HISTRICA.
Brunschwig y Botello (XVI y XVII).
Retirada del tejido no vital.
Ambroise Par.
Recomendaba la ampliacin de la herida.
Desault (Siglo XVIII).
Incisin Profunda para explorar, resecar tejido necrtico y
drenar. (DESBRIDAMIENTO).
Mathysen Yeso de Paris.
Apsitos oclusivos.
Lister.
Apsitos con cido carblico.
FRACTURAS ABIERTAS
PERSPECTIVA HISTRICA
I GUERRA MUNDIAL.
Sir Robert Jones - Desbridar Heridas de Proyectil.
GUERRA CIVIL ESPAOLA.
Trueta Desbridamiento + Apositos Oclusivos.

FRACTURAS ABIERTAS
PERSPECTIVA
HISTORICA.
II GUERRA MUNDIAL.
Era de las sulfas, se
aplicaban directamente
sobre las heridas.
FRACTURAS ABIERTAS
PERSPECTIVA HISTRICA
VIETNAM Y COREA.
Antibiticos parenterales.
Desbridamiento de la herida.
Cierre diferido de la herida.
FRACTURAS ABIERTAS
Recomendaciones Actuales.
Manejo de la Va area y reanimacin urgente.
Inmovilizar la extremidad lesionada.
Aplicar apsitos estriles.
Desbridamiento y lavado quirrgico urgente, dejando
la herida abierta.
Estabilizar lesiones esquelticas.
Desbridamientos sucesivos.
Cierre/Cobertura de Herida Diferidos.
FRACTURAS ABIERTAS
EPIDEMIOLOGA.
Causadas
principalmente por
traumatismos de alta
energa.
Accidentes de Transito.
Armas de fuego.

FRACTURAS ABIERTAS
EPIDEMIOLOGA
Mas frecuentes en el
miembro inferior,
especialmente en la
Tibia (21,6%).
FRACTURAS ABIERTAS
ETIOPATOGENIA.
Directa.
Indirecta.
FRACTURAS ABIERTAS
POR ARMA DE FUEGO.
Graves.
Pueden haber multitud de
cuerpos extraos.
Experiencia en zonas de
conflicto continuo.


FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
Anamnesis.
Tipo de accidente.
Examen Fsico.
Herida en el mismo segmento del miembro
fracturado.
Imgenes Radiolgicas Serie Traumtica
Es una URGENCIA.

FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
CLASIFICACION
Gustilo Anderson (1976)
3 TIPOS.
Tamao de la Herida.
Grado de lesin.
Contaminacin de los tejidos blandos.
Tipo de fractura.
FRACTURAS ABIERTAS
CLASIFICACIN.
Gustilo y cols. (1986)
Subdivisin TIPO III.
Intensidad de la contaminacin.
Desperiostizacin.
Lesin Vascular/Neurologica del miembro.
FRACTURAS ABIERTAS
TIPO I.
Herida < 1cm.
Limpia.
Lesin Mnima de
partes blandas.
Lesin sea Simple o
conminucin mnima.


FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
TIPO II.
Herida > 1cm
Contaminacin
Moderada.
Lesin de Partes
Blandas con dao
muscular.
Conminucin sea
moderada.
FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
TIPO III.
Herida Amplia, > 10 cm.
Nivel de Contaminacin Alto.
Conminucin sea moderada a severa.
Deben incluirse
Fracturas segmentarias.
Fracturas en zonas rurales, agrcolas o ganaderas.
Cualquier entorno altamente contaminado.
Heridas x escopeta/chopo o armas de fuego alta
velocidad.
FRACTURAS ABIERTAS
TIPO III A.
Lesin de Partes
Blandas Severa con
Aplastamiento.
Se logra la cobertura
sea.
FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
TIPO III B.
Lesin de partes
blandas muy severa.
Perdida de la
cobertura.
Suele requerir cirugas
reconstructivas.

FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
TIPO III C.
Perdida severa de la
cobertura.
Lesin vascular que
puede ser reparada.
Requiere de ciruga
reconstructiva de
partes blandas.
FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS ABIERTAS
METAS TRATAMIENTO.
Salvar la vida.
Conservar el o los miembros lesionados
Conservar la funcin.
FRACTURAS ABIERTAS
EL CIRUJANO DEBE.
Prevenir la infeccin.
Restaurar las partes blandas.
Lograr la consolidacin sea.
Evitar las complicaciones.
Instaurar Movilizacin Articular.
Rehabilitacin Muscular.

FRACTURAS ABIERTAS
TRATAMIENTO
INICIAL
Alinear la extremidad.
Valorar pulsos antes y
despus de cualquier
maniobra.
Arteriografa.
FRACTURAS ABIERTAS
TRATAMIENTO INICIAL.
Valorar Integridad vascular y neurolgica del
miembro.
Sangrado de la herida.
Pulsos.
Llenado Capilar.
Coloracin.
Sensibilidad y movilidad distal a la lesin.
FRACTURAS ABIERTAS
TRATAMIENTO INICIAL.
Tomar una fotografa de la lesin al llegar a
la emergencia.
Imgenes Rx. (Dos Proyecciones).
Retirar cuerpos extraos evidentes.
Cubrir la Herida con apsitos estriles.
Inmovilizacin Antlgica con Frula.
Preparar Ciruga.
FRACTURAS ABIERTAS
Toda FA debe ser tratada en quirfano donde
se practicar una LIMPIEZA QUIRURGICA.
Lavado meticuloso
Desbridamiento exhaustivo
FRACTURAS ABIERTAS
LAVADO DE LA HERIDA.
Exhaustivo y copioso.
Permite Inspeccin clara de la herida.
Elimina restos de tejidos necrticos.
Restablece el color normal.
Reduce la poblacin bacteriana.
Usar no menos de 10 lts. de solucin
fisiolgica.
FRACTURAS ABIERTAS
DESBRIDAMIENTO.
Extirpacin quirrgica
amplia de todos los tejidos
desvitalizados,
contaminados o muertos,
incluyendo piel, msculo y
hueso, y respetando vasos
y nervios.
FRACTURAS ABIERTAS
OBJETIVOS DEL DESBRIDAMIENTO.
Ampliacin de la herida.
Deteccin y extraccin de materiales
extraos.
Deteccin y extraccin de tejidos no viables.
Reduccin de la contaminacin bacteriana.
Creacin de una herida que pueda tolerar la
contaminacin bacteriana residual y cure sin
infeccin.

FRACTURAS ABIERTAS
PIEL.
Incisin ampliacin a
demanda.
Exponer hasta que
aparezca tejido sano
Lo mas conservador
posible.
FASCIA.
Fasciotomia.
FRACTURAS ABIERTAS
MSCULO
Debe retirarse todo el msculo desvitalizado.
FACTORES DE VIABILIDAD MUSCULAR.
Color.
Consistencia.
Capacidad para Sangrar.
Contractilidad.
FRACTURAS ABIERTAS
TENDONES.
Preservar el peritenon.
HUESO.
Los segmentos seos completamente
desvacularizados deben ser eliminados.
Preservar los fragmentos articulares
principales.
FRACTURAS ABIERTAS
TRATAMIENTO ANTIBITICO.
Grmenes ms frecuentes.
Staphilococcus aureus.
Streptococcus sp.
Enterococcus.
Pseudomona aeuruginosa.
Enterobacter.
E. Coli, Serratia, Proteus.
Clostridium Perfringes.
FRACTURAS ABIERTAS
ANTIBITICOTERAPIA DE ELECCION.
Tipo I.
Cefalosporinas de primera generacin
Tipo II.
Cefalosporinas
Tipo III.
Cefalosporinas + Aminoglicosidos + Penicilina o
Metronidazol
FRACTURAS ABIERTAS
PROFILAXIS ANTITETANICA
Toxoide Tetnico.
O,5 ml. intramuscular
Globulina Humana Antitetnica.
250 U intramuscular.
FRACTURAS ABIERTAS
ESTABILIZACIN SEA.
Restaurar.
Longitud y/o alineacin (huesos largos).
Superficies Articulares
Permite el acceso a la herida.
Facilita futuros procesos de reconstruccin.
Facilita la consolidacin de la fractura.
Permite la utilizacin temprana del miembro.



FRACTURAS ABIERTAS
ESTABILIZACIN SEA.
Aparatos de Yeso.
Traccin esqueltica.
Fijacin Externa.
Fijacin Interna.
FRACTURAS ABIERTAS
TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA
HERIDA.
Cierre Primario.
Cierre Primario diferido (antes del 5to da).
Cierre Diferido.
FRACTURAS ABIERTAS
Stewart, D., et al; The Journal of Bone and Joint Surgery. Vol 87A # 12 Dec 2005
FRACTURAS ABIERTAS EN NIOS
Por lo general tienen un mejor pronstico que
injurias similares en adultos y el tratamiento
puede ser diferente.

Si la viabilidad del tejido blando est en duda,
no debe desbridarse en la primera intervencin,
ya que los nios tienen mayor potencial de
recuperacin de dichos tejidos que los adultos
FRACTURAS ABIERTAS EN NIOS
La administracin de antibiticos es esencial
para disminuir el riesgo de Infeccin.

La estabilizacin de fracturas inestables es
usualmente beneficiosa aunque los nios
pueden requerir menos rigidez que los adultos.

Stewart, D., et al; The Journal of Bone and Joint Surgery. Vol 87A # 12 Dec 2005
FRACTURAS ABIERTAS EN NIOS
Nio de 5 aos con Fx Distal
abierta de tibia y peron
Stewart, D., et al; The Journal of Bone and Joint Surgery. Vol 87A # 12 Dec 2005
Fijacin con simple con
Alambre de Kirschner
FRACTURAS ABIERTAS EN NIOS
Stewart, D., et al; The Journal of Bone and Joint Surgery. Vol 87A # 12 Dec 2005
Seguimiento a los 4 meses demuestra buena
unin y curacin