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Estudios epidemiolgicos de

casos y controles
Manuel Escala Luzcando, MD, MP, MSP, EDS.
EL ESTUDIO DE
CASOS Y CONTROLES
Carlos A. Gonzlez Svatetz. Institut de Recerca
Epidemiolgica i Clnica (IREC). Matar, Barcelona.
En: Salud Pblica. Espaa
El objetivo principal de un estudio de casos y
controles es proveer una estimacin vlida y
razonablemente precisa, de la fuerza de
asociacin de una relacin hipottica causa-
efecto (Philip Cole, Centro de Investigacin en Salud Poblacional.
Instituto Nacional de Salud Pblica. Cuernavaca, Morelos, Mxico).

Un estudio de casos y controles puede ser
definido como la comparacin de la frecuencia
precedente de exposicin (a un factor de riesgo
de enfermedad, protector o atributo) en al
menos dos grupos de sujetos, seleccionados
sobre la bse de su situacin con respecto a una
particular enfermedad o condicin.
(Schlesselman, 1982).

Si la exposicin se da ms frecuentemente
entre los casos que entre los controles es una
evidencia a favor de que est asociada a la
enfermedad.
DISEO DE UN ESTUDIO
DE CASOS Y CONTROLES
Sesgo de confusin
Desconfusin
CONTROL DE SESGOS
Poblacin base del estudio
Sesgo de seleccin
Comparabilidad de la
Medida de la exposicin
Sesgo de informacin
BASE DEL ESTUDIO Y
SELECCIN DE CASOS
OPCIONES EN LA
SELECCIN DE CASOS
1. Casos incidentes con perodos
de exposicin o latencia prolongados
2. Utilizacin de casos prevalentes con perodos
de exposicin prolongados.
3. Utilizacin de casos incidentes y
perodos de exposicin muy cortos
4. Utilizacin de casos prevalentes
5. Utilizacin de casos o controles fallecidos
DEFINICIN Y
SELECCIN DE CONTROLES
CRITERIOS PARA LA
SELECCIN DE CONTROLES
1. De la misma base poblacional
2. Independientemente de la condicin
de expuesto o no expuesto
3. Tiempo suficiente para desarrollar el evento
4. Evitar factores de confusin (pareamiento)
5. Medicin de variables comparable con CASOS
FUENTES Y MTODOS DE
SELECCIN DE CASOS Y CONTROLES
FUENTES DE
SELECCIN DE CONTROLES
1. Base poblacional
2. Controles vecindarios
3. Controles hospitalarios
4. Aleatoriamente de nmeros telefnicos.
5. De amigos o familiares
6. Del registro de mortalidad
7. Del mismo tipo o diferentes
Mtodo de pareamiento
en la seleccin de casos y controles
EL ESTUDIO DE LA EXPOSICIN Y
LA OBTENCIN DE LA NFORMACIN
INFORMACIN BSICA
(exposicin de los casos y los controles en el
pasado)

Definir la informacin necesaria
Sistema de recoleccin de datos
Instrumentos y marcadores
Sensibilidad y especificidad
Fuentes de informacin
Error de clasificacin no diferencial

Modalidad de la entrevista
Estructura del cuestionario
Validez del instrumento
Estudio piloto
Marcadores biolgicos de exposicin
Desconocimiento de la hiptesis por
los entrevistadores
TAMAO DEL ESTUDIO,
PRECISIN Y POTENCIA
ANLISIS DE UN ESTUDIO
DE CASOS Y CONTROLES
LA MEDIDA DEL EFECTO

OPORTUNIDAD RELATIVA (OR)
Razn de posibilidades (RP) entre los
casos y los controles
Constituye una aproximacin al Riesgo Relativo
OR= (a/c) / (b/d) = (a/c) X (d/b) = ad/cb= ad/bc
Se le llama tambin: Razn de productos cruzados
Razn de disparidad
Razn de momios
Odds Ratio (en el idioma ingls)
Efecto
Casos Controles
F. Riesgo + - Total
+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d N

EN ESTUDIOS
de Casos y Controles
a/c= posibilidad de enfermar
teniendo el FR
b/d=posibilidad de no enfermar
teniendo el FR
ESTIMACIN DEL RIESGO RELATIVO
SIGNIFICACIN ESTADSTICA
Y LMITES DE CONFIANZA
Dorsalgia
M. Postura + -
Total
-----------+---------------+------
+ | 53 13 | 66
- | 29 28 | 57
-----------+---------------+------
Total | 82 41 | 123

OPORTUNIDAD RELATIVA 3.94
Lmites de confianza de Cornfield al 95% de OR 1.64 < OR < 9.57

RAZON DE RIESGOS (RR)
(Efecto:Dorsalgia=+; Exposicin:Mala PoOstura=+) 1.58
Lmites de confianza al 95% del RR 1.19 < RR < 2.09


Chi-Cuadr. Valores-P
----------- ----------

Sin corregir: 11.92 0.00055610 <---
Mantel-Haenszel: 11.82 0.00058580 <---
Correccin de Yates: 10.63 0.00111263 <---


Efecto
F. Riesgo + - Total
+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d N

EJEMPLO usando EpiInfo
Ejemplo utilizando el
programa EPIDAT
Con el objetivo de investigar si la lactancia materna
constituye un factor de proteccin para el cncer
de mama, un estudio incluy a 755 mujeres
menores de 36 aos de 11 regiones sanitarias del
Reino Unido, a las que se les diagnostic cncer de
mama durante el perodo 1982 a 1985. Para cada
caso se eligi un control al azar de la lista de
pacientes del mismo mdico general que asista al
caso. Estos controles deban tener una diferencia
de edad con los casos menor a 6 meses.
Cada caso y su correspondiente control fueron
entrevistados por el mismo encuestador. Los resultaron
mostraron que en el grupo de casos, 255 mujeres
realizaron una lactancia plena de al menos 3 meses,
mientras que entre los controles este antecedente
estaba presente en 487 mujeres (de los 255 controles
de los casos que tuvieron una lactancia plena, 160
lactaron y 95 no, en tanto de los 500 controles de los
casos que no lactaron, 327 si lo haban hecho y 173 no).
Estos resultados presentan la proporcin de casos y
controles con antecedentes de exposicin y el odds
ratio. En este caso, una proporcin de expuestos mayor
entre los controles estara indicando un efecto de
proteccin atribuible a la lactancia, algo que se
evidencia en un odds ratio menor que 1, con un intervalo
de confianza cuyos dos extremos estn por debajo de 1.
La interpretacin del odds ratio es un poco ms
complicada que la del riesgo relativo. Mientras que un
riesgo relativo igual a 2 indicara que en los expuestos
la tasa de incidencia es el doble que en los no expuestos
(1 vez ms frecuente o un 100% mayor), un odds ratio
de 2 indica que el odds de enfermar es el doble para
expuestos que para quienes no lo estn, lo que
constituye otra medida del riesgo de padecer la
enfermedad. Cuanto menos frecuente es la enfermedad
o dao, ms cercanos estarn entre s el odds ratio y el
riesgo relativo.

Las fracciones prevenidas en expuestos y en la poblacin
tienen la misma interpretacin que la fraccin atribuible,
en tanto que las pruebas estadsticas con valores de p
pequeos (en particular, menores a 0,05) indican que se
puede descartar el azar como explicacin de la
asociacin observada con una reducida probabilidad de
cometer el error de primer tipo (hacer un rechazo
indebido). De hecho, en el ejemplo, el valor de p fue muy
inferior a 0,05; concretamente, inferior al 1 por 10.000.

ANLISIS ESTRATIFICADO Y
ANLISIS MULTIVARIADO
Cada caso y su correspondiente control fueron
entrevistados por el mismo encuestador. Los resultaron
mostraron que en el grupo de casos, 255 mujeres
realizaron una lactancia plena de al menos 3 meses,
mientras que entre los controles este antecedente
estaba presente en 487 mujeres (de los 255 controles
de los casos que tuvieron una lactancia plena, 160
lactaron y 95 no, en tanto de los 500 controles de los
casos que no lactaron, 327 si lo haban hecho y 173 no).
Los resultados del anlisis emparejado presentan,
adems, el clculo de un odds ratio a partir de los pares
desiguales. Tras excluir a los pares donde casos y
controles son los dos expuestos o ambos no expuestos,
el odds ratio se calcula a travs de un cociente entre los
casos expuestos con controles no expuestos (a favor de
que la exposicin aumenta la incidencia) y los casos no
expuestos con controles expuestos (situacin que
indicara lo contrario).

APLICACIONES Y VENTAJAS DE
LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

VENTAJAS DE LOS ESTUDIOS
DE CASOS Y CONTROLES

1.Problemas de salud poco frecuentes
2. Enfermedades con un largo periodo de latencia
3. Menos tiempo y menos costosos que los estudios de cohorte
4. Variedad de factores de riesgo del problema de salud que se
estudia
5. No es necesario esperar mucho tiempo
6. Requiere de menor nmero de sujetos en quienes se puede
profundizar
7. Estima cercanamente el riesgo relativo verdadero, si se cumplen
los principios de representatividad, simultaneidad y homogeneidad
DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS
DE CASOS Y CONTROLES

1. Especialmente susceptible a sesgos porque:
La poblacin en riesgo a menudo no definida (a diferencia de
los estudios de cohorte)
Los casos seleccionados a partir de una reserva disponible
Dificil comparabilidad de factores de riesgo poco frecuentes
Frecuentemente sesgos de informacin, debido a
que la exposicin en la mayora de los casos se mide, se
reconstruye o se cuantifica, despus del desarrollo de la enfermedad
Sesgo de seleccin, si la exposicin de inters determina
diferencialmente la seleccin de los casos y los controles
DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS
DE CASOS Y CONTROLES
2. El riesgo o la incidencia de la enfermedad no se puede
medir directamente, porque los grupos estn determinados no
por su naturaleza sino por los criterios de seleccin de los
investigadores
3. Si el problema de salud en estudio es muy prevalente
(mayor de 5%),la razn de momios no ofrece una estimacin
confiable del riesgo relativo
4. No sirven para determinar otros posibles efectos de una
exposicin sobre la salud, porque se ocupan de un solo
resultado
5. Inapropiados cuando la enfermedad bajo estudio se mide en
forma continua