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FELICITAS ALICIA TIRADO CHAVARRIA

ASISTENTE DEL SERVICIO DE PEDIATRIA H.R.D.T.



DEFINICIN
Dolor que se presenta en cualquier lugar del rea
craneal que se encuentra por encima de las cejas,
detrs de los pabellones auriculares hasta el
inicio de la regin cervical.
Episdica infrecuente : <= 1 episodio por mes
Episdica frecuente : 2 - 15 episodios por mes
Crnica : > 15 episodios por mes
CLASIFICACIN
clasificacin propuesta por A.D. Rothner quien las
divide de acuerdo con el patrn temporal de
presentacin e intensidad del dolor en:
Agudas, agudas recurrentes, crnicas progresivas,
crnicas no progresivas y mixtas
Headache Classification Committee of the International Headache
Society. Theinternational classification of headache disorders.
Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): s1-s160.


CEFALEA AGUDA

La fiebre es la causa ms frecuente de cefalea;
usualmente en asociacin con infecciones del tracto
respiratorio superior como otitis, sinusitis, faringitis
y menos frecuente las encefalitis virales. El
incremento de la temperatura causa vasodilatacin
con la consecuente cefalea global.
La cefalea de aparicin sbita sin fiebre es una
emergencia neurolgica y la hemorragia
subaracnoidea secundaria a la ruptura de un
aneurisma debe ser considerada como primera
posibilidad diagnostica.

CEFALEA AGUDA RECURRENTE

Episodios de dolor de cabeza separados por
intervalos asintomticos. La gran mayora de las
cefaleas agudas recurrentes en nios y
adolescentes son migraa, variantes migraosas
y/o cefaleas tipo tensional. Causas menos
frecuentes incluyen la cefalea en racimos,
neuralgias, hipertensin y dolor de cabeza por
medicamentos.


C EFALEA CRONICA PROGRESIVA
Aquella que muestra un incremento gradual en la frecuencia y severidad de
los
sntomas a travs del tiempo. Cuando se acompaa de signos y sntomas de
hipertensin intracraneal se debe considerar la posibilidad de una lesin
que ocupa
espacio. La cefalea de predominio nocturno o que despierta al nio del
sueo es
signo cardinal as como el vmito matutino y cambios en el
comportamiento o en el
estado de nimo. Asimismo, pueden evidenciarse cambios cognitivos y
disminucin en el rendimiento escolar.
Los posibles hallazgos al examen neurolgico incluyen: edema de papila,
compromiso de pares craneanos, ataxia y signos focales motores o
sensitivos. Siempre debe medirse la circunferencia craneana para
establecer la curva de crecimiento del permetro ceflico.
Entre las causas ms frecuentes se encuentran: la hidrocefalia
comunicante o no comunicante, neoplasias, abscesos cerebrales,
hematomas, pseudotumor cerebral, malformaciones de fosa posterior
como Arnold Chiari o Dandy Walker.
CEFALEA CRONICA NO PROGRESIVA
Cefaleas de tipo tensional que son
episodios que se presentan en el da;
usualmente son constantes y de
intensidad leve a moderada.
Son ms frecuentes en
adolescentes.
CEFALEA SECUNDARIA

Sntoma de un proceso orgnico patolgico. Pueden
deberse a patologas que pueden poner en peligro
la vida, requieren un diagnstico precoz. Se debe
sospechar una cefalea secundaria en pacientes
que la presentan por primera vez o en pacientes
que padecen o han padecido algn tipo de cefalea
primaria y presentan agravamiento o cambio en
sus caractersticas de presentacin.

CEFALEAS PRIMARIAS

Es un diagnstico por exclusin. Las principales
causas de cefalea primaria en nios son: migraa,
variantes de la migraa, tensional y cluster

MIGRAA
Se presenta en 4 a 5% de los nios en edad escolar.
Prevalencia es igual en ambos sexos antes de la
pubertad, luego es tres veces ms frecuente en
mujeres. No hay criterios diagnsticos
universalmente aceptados para la migraa en
nios. Se ha tomado como referencia los criterios
establecidos por la Sociedad Internacional de
Cefalea, los cuales son aplicables en adolescentes
pero no en los nios ms pequeos

MIGRAA SIN AURA
Ocurre en 60 a 85% de los nios con migraa. Entidad
hereditaria, probablemente de tipo autosmico
dominante. Fase inicial conocida como prdromos,
que se manifiesta con cambios en el estado de nimo,
irritabilidad, letargia, sed e hiporexia. Los nios
mayores localizan la cefalea de manera temporal o
frontal, ocasionalmente unilateral y la describen
como pulstil. La fotofobia y fonofobia son frecuentes
.
El sueo usualmente alivia el dolor. La cefalea dura
horas e incluso das (1-72 horas) pero no ocurre ms de
seis a ocho veces al mes. Ms de ocho episodios al mes
o una cefalea crnica diaria sugieren una etiologa
orgnica. Los nios ms pequeos presentan los
sntomas especialmente en la tarde cuando regresan
de la escuela. El pber frecuentemente presentar el
dolor despus del medio da.
MIGRAA CON AURA (MIGRAA CLSICA)
Aproximadamente 14 a 30% de los nios y adolescentes
reporta alteraciones visuales antes del dolor de
cabeza.

Compromiso de la visin binocular con escotomas
(77%)
Distorsiones o alucinaciones (16%)
Compromiso de la visin monocular con
escotomas(7%).
Los nios con percepciones visuales muy elaboradas
pueden llevarnos a pensar en epilepsia con
paroxismos occipitales.

MIGRAA COMPLICADA
Manifestacin dramtica, suele acompaarse
de signos neurolgicos como hemiparesia,
nistagmus, afasia y
oftalmoparesia.Considerada como secundaria
a vasoconstriccin con la consecuente
oligoemia focal y dficit transitorio debido a
isquemia de un territorio vascular especfico.
Ocurre en menos del 5% de los adolescentes y
casi siempre aparece antes de los 10 aos de
edad.

MIGRAA HEMIPLEJICA
Hemisndrome migraoso presenta diversidad de
sntomas asociados adems de la hemiplejia. Se
caracteriza por eventos neurolgicos focales
transitorios y alternantes. La localizacin de la
cefalea puede ser variable, sin embargo, la
mayora lo refieren contralateral al dficit focal.
Se ha identificado una transmisin autonmica
dominante y el cromosoma 19 ha sido implicado.
Rara vez dejan secuelas permanentes
MIGRAA OFTALMOPLEJICA

Oftalmoparesia unilateral y dolorosa que puede acompaarse de
cefalea de mnima intensidad. Los escolares pueden referir diplopa
o visin borrosa mientras que los ms pequeos pueden slo
refregarse el ojo. Puede haber ptosis y limitacin para la aduccin y
desplazamiento vertical del ojo. Puede haber compromiso total o
parcial del III y VI par. En el diagnstico diferencial se debe
considerar el sndrome de Tolosa Hunt, los aneurismas o tumores en
el pex de la rbita y la miastenia gravis. La recurrencia de los
eventos puede originar defectos permanentes por lo cual se debe dar
tratamiento agudo (esteroides) y profilctico.


Ledesma DM, Sologuestua A, Tesi-Rocha C, Arroyo HA. Oftalmopleja dolorosa: un difcil diagnstico diferencial. Medicina Infantil 2000; 7: 118-20.

MIGRAA BASILAR
Forma ms frecuente de migraa complicada. La
edad media de aparicin es alrededor de los siete
aos, sin embargo, puede aparecer tan temprano
como a los 12 a 18 meses de edad como un episodio de
palidez, parestesias y vmitos. En los escolares se
manifiesta como episodios de sensacin de
desvanecimiento, vrtigo intenso, alteraciones
visuales, ataxia, parestesias en extremidades y
diplopa. Dura de minutos a horas y posteriormente
aparece el dolor que usualmente es occipital. En el
diagnstico diferencial se deben incluir los tumores de
fosa posterior, malformaciones arteriovenosas,
laberintitis aguda y el vrtigo posicional
MIGRAA CONFUSIONAL
Frecuente en adolescentes varones, se expresa por inquietud, desorientacin y
actitudes combativas. Los nios afectados suelen estar frustrados, confusos,
desorientados en tiempo, con dificultad para comunicarse y no recuerdan el
perodo de cefalea. A veces se desencadena por traumatismos craneales mnimos.
La encefalopata metablica y especialmente el abuso de drogas son los
principales diagnsticos a considerar.
Sndrome de Alicia en el pas de las maravillas. Episodios de ilusiones visuales
bizarras, micropsias, macropsias y metamorfosias que preceden o acompaan el
dolor de cabeza.Se deben descartar crisis parciales complejas, particularmente la
epilepsia occipital benigna.
Infarto migraoso. Se le debe considerar cuando se presenta uno o ms sntomas
de aura migraosa que no revierte completamente en el plazo de 7 das y se
confirma con estudios de neuroimagen.
Estado migraoso: Dolor de cabeza que se extiende ms all de las 72 horas a
pesar de tratamiento. Puede haber episodios asintomticos de duracin inferior a
4 horas. Suele asociarse con el uso prolongado de medicacin para la cefalea.
VARIANTES DE LA MIGRAA
CONFUSIONAL
vrtigo paroxstico benigno
vmito cclico
tortcolis paroxstica benigna
migraa abdominal.
CEFALEA TENSIONAL
Cefalea recurrente ms frecuente en pediatra( 90%), 15%
ocurren en menores de 10 aos. prolongadas, persistentes y
bilaterales, causando sensacin de opresin en la cabeza. Se
asocian con factores generadores de tensin emocional. En el
adolescente la depresin y ansiedad son sntomas asociados. Se
presenta durante el da y se exacerba en la tarde. Puede durar
uno o ms das. Al examen fsico se puede encontrar espasmo del
trapecio y de los msculos paracervicales. Usualmente no se
asocia con nuseas ni vmito y no aumenta con la actividad
fsica . Se debe hacer diagnstico diferencial principalmente con
migraa.





Health Care. 2007: 21, 327-332. 1. Kathy B. Gunner, MS, RN, CPNP, and Holly D. Smith, MD. Practice guideline for diagnosis and management of migraine headaches in children and adolescents: Part One. J Pediatric.
Headache Classification Committee of the International Headache Society. The
international classification of headache disorders. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): s1-s160.



CEFALEA CLUSTER
Raras en nios y comienzan a manifestarse en la
adolescencia. Suele afectar ms a varones y se
caracteriza por dolor severo periorbitario con
lagrimacin, miosis, rinorrea e inyeccin
conjuntival usualmente de 30 a 60 minutos de
duracin; se presenta en salvas de 1 a 8 episodios
por da, con una duracin de das a 6-12 semanas,
una o ms veces por ao. Un elemento para el
diagnstico, aunque no definitivo, es la respuesta
del dolor a la inhalacin de oxgeno al 100% (8 a 10
litros por minuto durante 15minutos).

FISIOPATOLOGIA

Teora vascular (1660 ): la migraa podra ser producida por la vasodilatacin de
vasos cerebrales, lo que provocara una activacin de fibras nociceptivas de las
arterias intracraneales. Se consideraba que la vasoconstriccin posterior es la
responsable de los sntomas que ocurren durante el aura.
Teora neural (1944): depresin propagada como posible explicacin para el
aura. Se trata de la existencia de unas ondas de excitacin que se propagaban a
lo largo de la corteza cerebral a razn de 3 mm por segundo.
Teora neurovascular. El desencadenante inicial sera neuronal:
Hipometabolismo hipoperfusin del hemisferio ipsilateral al dolor, seguido de
liberacin de algunos neuropptidos vasoactivos, como la sustancia P; pueden
dar lugar a la inflamacin neurgena, induciendo vasodilatacin y posterior
extravasacin de protenas plasmticas. Papel de la protena C-fos. Esta es una
fosfoprotena que regula la expresin de diversos genes neuronales. Los
antagonistas de receptores de serotonina parecen disminuir el nmero de clulas
receptoras para C-fos, sugiriendo que la principal seal generadora del dolor en la
migraa es algn tipo de molcula receptora del impulso doloroso, que se libera a
partir de la corteza cerebral, se acumula en el intersticio y el espacio perivascular
y activa las fibras dolorosas trigmino vasculares. La serotonina (5-
hidroxitriptamina), es considerado como el mediador principal en esta cascada de
eventos. Se ha comprobado una marcada deplecin de la concentracin de
serotonina en plaquetas, lo que sugiere que sta es la causa de la migraa
Olga L. Casasbuenas. Captulo 3: Cefalea en nios. Asociacin colombiana de
neurologa.Edicin 2004.

MECANISMO FISIOPATOLGICO
Dilatacin y traccin de estructuras vasculares.
Inflamacin o compresin de nervios craneales o
espinales.
Inflamacin o contraccin sostenida de los msculos
de la cabeza y cuello.
Irritacin menngea e hipertensin endocraneana.
Desplazamiento del contenido craneal por tumor,
absceso.
Procesos patolgicos que afecten dientes, ojos y huesos
del crneo y la cara
EXAMENES AUXILIARES
Los estudios de tomografa o resonancia magntica no se deben solicitar de manera
rutinaria excepto en los siguientes casos:
- Cefalea aguda la peor de su vida
- Cefalea que despierta al nio repentinamente o que se producen inmediatamente al
despertarse.
- Cefaleas precipitadas por el esfuerzo o cambios posturales.
- Cefalea crnica progresiva.
- Cefalea crnica diaria que no responde a tratamiento.
- Aumento en la frecuencia o intensidad de una cefalea habitual.
- Cefalea siempre en el mismo lado.
- Cefalea asociada con aura atpica.
- Cefalea asociada a exploracin neurolgica anormal, en especial si se acompaan de edema
papilar, nistagmus, alteraciones motoras o de la marcha.
- Signos de focalizacin.
- Edad menor de tres aos.
- Cefalea con manifestaciones sistmicas (fiebre, rigidez de nuca).
- Cefalea posterior a un traumatismo craneal.
- Cefalea asociada con convulsiones.
- Cefalea que se presenta por primera vez en pacientes con VIH o cncer.
- Cefalea asociada con sndrome neurocutneo.

Puncin lumbar
Sospecha de meningitis (fiebre, rigidez de nuca, vmitos, irritabilidad, letargo), hemorragia
subaracnoidea (HSA) e hipertensin intracraneal idioptica.
La PL est contraindicada en pacientes con coagulopata, celulitis o riesgo considerable de
herniacin. Tambin considerar el riesgo en pacientes con derivacion de lquido
cefaloraqudeo (LCR) y sospecha de una infeccin.
Cuando se sospecha de HSA, la PL deber realizarse despus de las 6 horas de aparicin de la
cefalea.
Los pacientes que no tienen alteracin del nivel mental, no tiene examen neurolgico focal ni
edema de papila, ni impresin clnica de herniacin inminente, no requieren tomografa
antes de la Puncin Lumbar. Aunque existe controversia acerca de si una PL es causal de
herniacin, las publicaciones reportan que sta puede producirse hasta en un 5% de los nios
con meningitis y adems puede ocurrir con una tomografa cerebral normal .






Matar Joseph M., Kendall Webb, MD, Tommy y Kim, MD, Sharon E Mace. Evidence based assessment and treatment of acute headache in children
and adolescents. EBMedPractice.net May 2005.


TRATAMIENTO
El tratamiento de un episodio agudo de dolor de cabeza depende
de la etiologa que lo origina pero mientras esta se logra definir,
se puede adoptar como
tratamiento sintomtico inicial lo siguiente:
- Paracetamol 15 mg/kg/dosis VO
- Ibuprofeno 7.5 - 10 mg/kg/dosis VO
- Naproxeno 5 - 7 mg/kg/dosis VO
- Metamizol 20 mg/kg/dosis VO - IM - EV
- Ketorolaco 0.5 mg/kg/dosis VO - IM - EV
- Prometazina 0.25 -1 mg/kg/dosis
- Metoclopramida 1 - 2 mg/kg/dosis VO IM
- Clorpromazina 1 mg/kg/dosis IM
- Haloperidol 0.25 - 0.5 mg/kg/da dividir en 2 dosis VO - IM
- Metamizol + metoclopramida.

TRATAMIENTO AGUDO DE LA MIGRAA
Los principios generales establecidos por la Academia Americana de Neurologa:
- Tratar los ataques con rapidez para evitar la recurrencia.
- Restaurar la capacidad funcional del paciente.
- Reducir al mnimo el uso de medicamentos de apoyo y de rescate.
- Optimizar el autocuidado y reducir el uso de los recursos.
- Evaluar el costo beneficio del tratamiento empleado.
- Tener mnimos o ningn efecto adverso.
Recomendaciones para el tratamiento agudo:
- Ibuprofeno es eficaz (Nivel de evidencia clase I, Grado de recomendacin A).
Dosis de 7.5 a 10 mg/kg cada 6 - 8 horas. Dosis mxima: 40 mg/kg/da.
- Acetaminofn es eficaz (Nivel de evidencia clase I, Grado de recomendacin B).
Se observ que tiene un inicio de accin ms rpido que el ibuprofeno. Dosis
15mg/kg/dosis cada 4 - 6 horas. Dosis mxima: 90mg/kg/da.
- Sumatriptan en aerosol nasal es eficaz y debe ser considerado para el
tratamiento
agudo de la migraa en adolescentes (Nivel de evidencia clase I, Grado de
recomendacin A). Dosis intranasal: 5 - 20 mg. Se recomienda empezar con dosis
de 10 mg intranasal. Si hay disminucin del dolor administrar una segunda dosis.
No administrar la segunda dosis si no ha habido respuesta a la primera. No
administrar ms de dos dosis de 20 mg. Dosis mxima: 40 mg. Forma de
presentacin: 10 - 20 mg intranasal.
- Zolmitriptn se recomienda en dosis oral de 2,5 a 5 mg en adolescentes de 12 a 17

TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAA

Estrategia individual
Medidas generales :
Patrn de sueo regular, el papel de la dieta es muy
controvertido; agentes especficos como la tiramina han
sido seriamente estudiados y hasta el momento no hay
evidencias claras al respecto.
Otros factores desencadenantes incluyen medicamentos,
psicoestimulantes (metilfenidato), descongestionantes,
broncodilatadores y antibiticos. Varios estudios han
evaluado la eficacia para las tcnicas de relajacin y
bioretroalimentacin y han demostrado que son efectivos
en el manejo a largo plazo.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA MIGRAA
Objetivos de la terapia preventiva:
- Reducir la frecuencia de los ataques, la gravedad y duracin.
- Mejorar la capacidad de respuesta al tratamiento en la fase
aguda.
- Mejorar la funcionalidad, reducir la discapacidad y mejorar la
calidad de vida.
El tratamiento farmacolgico est indicado en las cefaleas
migraosas cuando :
se producen 1 a 2 crisis por semana o 3 a 5 crisis al mes.
Dolores son muy resistentes al tratamiento durante las crisis
agudas.
intensas, duraderas e incapacitantes (causan ausentismo escolar
de 3 das por mes)
La duracin del tratamiento oscila entre 3 a 6 meses, con una
retirada progresiva y evaluando posteriormente la frecuencia de
los episodios.

Antagonistas del calcio se cree que ejercen sus efectos a travs de la
inhibicin selectiva de sustancias vasoactivas en el msculo liso de los
vasos cerebrales.
- Flunarizina. Eficaz en terapia preventiva (Nivel de evidencia clase I,
Grado de recomendacin B) ( 5 mg/dosis nocturna. Dosis mxima 10
mg/da. Efectos secundarios son somnolencia y aumento de peso.
- Propanolol. Eficaz y debe ser considerado (Nivel de evidencia Clase II,
Grado de recomendacin B). Dosis 1-4mg/kg/da 2 a 3 v. al da. D
.mxima: 240 mg. Contraindicado en asma, arritmias cardiacas,
diabetes, depresin e hipotiroidismo. Los betabloqueantes no estn
indicados como tratamiento profilctico de la migraa hemipljica por
el riesgo de prolongar el aura o de producir un infarto migraoso.
- Amitriptilina. Es un pilar de la profilaxis en migraa en adultos,
existen limitados datos para validar su uso en nios (Nivel de evidencia
clase IV). Dosis 1mg/kg/da. Iniciar con 0.25 mg/kg/da antes de dormir.
Mximo: 75 mg. El principal efecto secundario es la sedacin.
Quintana Prada MR, Poch Paz J. Cefaleas. Tratado de Urgencias en Pediatra. Madrid:Ergon; 2005. p. 490-4.

Antiepilpticos : Opcin teraputica alternativa
- Divalproato sdico. (Nivel de evidencia clase IV). Dosis 15 a 45 mg/kg/da. Iniciar
con 250 mg 2 veces al da. Los efectos secundarios incluyen molestias
gastrointestinales, aumento de peso, cada de cabello, somnolencia, mareos y
temblores. Se debe tener precaucin con el uso de divalproato sdico en mujeres
en edad frtil porque es teratognico.
- Topiramato. (Nivel de evidencia clase IV). Dosis 2-3 mg/kg/da 2veces al da,
iniciar 25 mg en la noche, incrementar hasta alcanzar un mximo de 200 mg.
Efectos secundarios incluyen cambios cognitivos, prdida de peso y cambios en el
gusto.
- Levetiracetam. (Nivel de evidencia clase IV) . Dosis de 125 a 250 mg dos veces al
da, hasta alcanzar 1000 mg. Efectos secundarios incluyen somnolencia, mareo e
irritabilidad.
Caruso JM, Brown WD, Exil G, Gascon GG. The efficacy of divalproex sodium in the prophylactic treatment of children with
migraine. Headache 2000;40:672-676.
Serdaroglu G, Erhan E, Tekgul, et al. Sodium valproate prophylaxis in childhood migraineHeadache.2002;42:819-822.
Hershey AD, Powers SW, Vockell AL, et al. Effectiveness of topiramate in the prevention
of childhood headache. Headache 2002;42:810-818.
Miller GS. Efficacy and safety of levetiracetam in pediatric migraine. Headache 2004;44:

En estado migraoso refractario a los
tratamientos previos se puede intentar
tratamiento con metilprednisolona 1-2 mg/kg;
dexametasona 0,5 mg/kg o fenitona 10-20 mg/kg .



Quintana Prada MR, Poch Paz J. Cefaleas. Tratado de Urgencias en Pediatra.
Madrid: Ergon; 2005. p. 490-4.


tratamiento de la hipertensin intracraneal
idioptica
Remover una suficiente cantidad de LCR para
reducir la presin a 20 cm de agua.
Se puede adems iniciar acetazolamida para
disminuir la produccin de LCR a 10-25 mg/kg/da
(dosis mxima 2g/da).

Matar Joseph M., Kendall Webb, MD, Tommy y Kim, MD, Sharon E
Mace. Evidence based assessment and treatment of acute headache
in children and adolescents. EBMedPractice.net May 2005.


CRITERIOS DE
HOSPITALIZACION

Se decidir si sospechamos gravedad potencial o si el estado
general no es bueno.
- Estado migraoso
- Dficit neurolgico
- Infeccin SNC
- Sndrome de hipertensin intracraneal
- Cefalea de intensidad severa y refractaria a tratamiento
convencional
- Cefalea por traumatismo encfalo craneal moderado y severo
- Vmitos incoercibles




Quintana Prada MR, Poch Paz J. Cefaleas. Tratado de Urgencias en Pediatra.
Madrid: Ergon; 2005. p. 490-4.

GRACIAS