Cncer de vescula y va biliar

Constituyen el 3 % de los
tumores gastrointestinales.

Son un grupo heterogneo
Integrado por:
Colangiocarcinomas
Ca. de vescula
Ampulomas.

Ciruga:
nica chance de cura (10%)
La mayora son inoperables
Suelen progresar post ciruga

5 aos de spervivencia: 5-10%
La incidencia de los colan-
giocarcinomas intrahep-
ticos ( IHCCA) est en
aumento globalmente y
constituyen el segundo
tumor primario heptico
mas frecuente siendo mas
letales que los HCC
Epidemiologa
Cncer de vescula

Rara en USA y Europa.
Mayor incidencia en Bolivia,Japn,
Chile y NOA.
Chile: primer causa de muerte
por cncer en mujeres
Colangiocarcinoma

Marcado aumento de la incidencia
en los ltimos 25 aos del IHCCA.
Mas frecuente en el sudeste asitico
Etiologa
Cncer de vescula

Litiasis vesicular .
Vescula en porcelana:10-25%
cncer de vescula.
Edad.
Sexo femenino.
Colangiocarcinoma

Colangitis esclerosante primaria.
Infecciones parasitarias
Edad
Sexo masculino
Alteraciones moleculares diferentes.
Diferente respuesta a la quimioterpia:
Los colangiocarcinomas tienen < tasa de respuesta y mas enfermedad estable
con mayor sobrevida.
Colangiocarcinoma: Factores de
riesgo
Procesos inflamatorios:
Colangitis esclerosante primaria(PSC):
Riesgo 160 veces mayor que la poblacin general
de desarrollar colangiocarcinomas.
10-13% desarrollan T. hepatobiliares.
Riesgo acumulativo anual de 1,5% por ao de
enfermedad.
Edad menor al momento de presentacin.
Peor pronstico porque son multifocales.
Gut 1996;38:610-615.
Gastroenterol 2001;15:643-656.
Histologa:
Adenocarcinoma:91%
Papilar: 6% ( mejor pronstico. Menos invasivos).
Mucinosos: 5%
Carcinomas escamosos:2%
Otros:7%
Localizacin:
60% fondo.
30% cuerpo.
10% cuello.


Cncer de vescula
Estadificacin
Tumor primario (T)

T1. El tumor invade la lmina propia o capa muscular
T1a. El tumor invade la lmina propia
T1b. El tumor invade la capa muscular

T2. El tumor invade el tejido conjuntivo perimuscular; no hay extensin
ms all de la serosa ni adentro del hgado

T3. El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) o invade
directamente el hgado u otro rgano adyacente

T4. El tumor invade el portal venoso principal o la arteria heptica o
invade mltiples rganos extrahepticos o estructuras

Ganglios linfticos regionales (N)

N1. Metstasis de ganglio linftico regional

Metstasis a distancia (M)

M1. Metstasis a distancia

Estadificacin
Estadio 0 : Tis, N0, M0

Estadio IA: T1, N0, M0

Estadio IB: T2, N0, M0

Estadio IIA: T3, N0, M0

Estadio IIB: T1-T3, N1, M0

Estadio III : T4, cualquier N, M0

Estadio IV : Cualquier T, cualquier N, M1
Estadio IA: (SV 5 aos: 90-100%)

T1A: T. Infiltra mucosa. Colecistectoma simple.
T1B: T. infiltra muscular. Colecistectoma con
diseccin de ganglios hepticoduodenales.

En este estadio no se realiza tratamiento adyuvante.
Cncer de vescula: Tratamiento quirrgico
Estadio IB: (SV 5 aos 70-90%)

Colecistectoma extendida (Reseccin en block de
vescula, segmentos IVB y V hepticos,
linfadenectoma).

Tener en cuenta que con colecistectoma simple la
SV 5 aos disminuye a 20-40%.
El compromiso ganglionar est presente en el 46 %
de los casos de tumores T2.

Cncer de vescula: Tratamiento quirrgico
Estadio II y seleccionados III ( T4N0M0):
Colecistectoma extendida puede mejorar los
resultados.
SV a 5 aos en pacientes con N1: 45-63% con
ciruga extendida.
La morbilidad de dicha ciruga vara de 5%-46%
La mortalidad varia de 0%-21% segn las series.

Estadio IV: Paliacin.

Cncer de vescula: Tratamiento quirrgico
Cncer de vescula: Tratamiento quirrgico
Tratamiento quirrgico:

T1a: Colecistectoma
simple
T1b: Discutido:
Colecistectoma simple
85% SVG a 5 aos.
N1: 15%

T2- T3: Colecistectoma
extendida
T4: Paliacin
(SVM: 2-4 meses)
Solo el 25% sern
resecables
a la presentacin
Colangiocarcinoma
Colangiocarcinomas: Histologa
Adenocarcinoma: 90%
Nodular
Esclerosante: Causa reaccin desmoplsica
que se evidencia como engrosamiento mal
definido sin masa dominante.
Papilares: Raros. Son de bajo grado.
< 5%:
Carcinoma escamoso.
Clulas pequeas.
Linfomas.

Colangiocarcinomas: Diagnstico.
Laboratorio:
Rutina con hepatograma.
Ca 19.9:
Pacientes con PSC:
Ca 19.9 > 100 U/ml : Sensibilidad 89%, Especif. 86%
Corte >129 U/ml: sensibilidad 78%, especif. 98,5%.

OJ O!! En pacientes con colangitis hepatolitiasis
hay aumento de Ca 19.9 .
El valor de corte del Ca 19.9 en pacientes sin PSC
es desconocido.
Dig.Dis.Sci 2005;50:1734-1740
Colangiocarcinomas: Diagnstico.
Ecografa:
Permite descartar hepatolitiasis.
El diagnstico de tumor de va biliar debe ser sospechado cuando va
biliar intraheptica esta dilatada y extraheptica no.
TC helicoidal multicorte con cortes de 5 mm y contraste en tres
fases:
Nos permite ver pncreas y parnquima heptico, as como tambin la
situacin de los vasos.
No define bien la extensin del colangiocarcinoma.
Estudios invasivos:
CPRE PCT: Permiten toma de muestra de bilis para citologa .30%
positivas.
Combinacin de cepillado citolgico mas biopsia aumenta el rdito a un
40-70%.
Citologa negativa no excluye malignidad.
Permiten la colocacin de stent drenaje externo como tratamiento
paliativo en tumores irresecables.
Colangiocarcinomas: Diagnstico.
MRCP:
Estudio de preferencia cuando se sospecha
colangiocarcinoma porque:
Es no invasivo.
Permite evaluar:
Anatoma biliar y heptica.
Extensin del tumor y extensin del compromiso ductal.
Anormalidades hepticas.
Presencia de MTS hepticas.
Compromiso hiliar vascular ( Con angioRMN).

Gut 2002;51:vi1-vi9
Colangiocarcinomas: Diagnstico.
Nuevas tcnicas:
Ecoendoscopa:
Permite realizar puncin-aspiracin con aguja fina.
En tumores hiliares se ha reportado exactitud del
91%, sensibilidad de 89% y especificidad del
100%. Riesgo: diseminacin.
1
Muestra ganglionar en enfermedad temprana para
evaluar posibilidades de transplante.
2

PET: Discutido
1- Am J Gastroenterol 2004;99:45.
2- Gastrointest Endosc 2000;52:534-540
Colangiocarcinoma: Tratamiento
Colangiocarcinomas hiliares:
El manejo quirrgico es complejo usualmente requiere reseccin
en block de de al menos un lbulo heptico y el conducto biliar
extraheptico y linfadenectoma periportal completa.
Solo 10-30% son resecables.
Mortalidad operatoria: 8%.
Sobrevida media: 20-30 meses.
Sobrevida a 5 aos luego de reseccin: 20-30%:
Ciruga R0: 20-50% a 5 aos.
Ciruga R1: 10%
Recurrencias: Local (mayor 60%) y luego en adenopatas
retroperitoneales. Metstasis a distancia: 1/3 de los casos
(pulmn y mediastino).
Mejor predictor de sobrevida: Margen quirrgico negativo.
Colangiocarcinoma: Tratamiento
Colangiocarcinoma Distales:
Afecta conducto heptico comn y comunmente
involucra la porcin intrapancretica del conducto:
Por ello requieren usualmente
pancreaticoduodenectoma ceflica con reseccin del
conducto biliar extraheptico hasta el nivel de la
confluencia.
Involucran menos frecuentemente a la vena porta.
Sobrevida media luego de reseccin: 20-33 meses.
Sobrevida a 5 aos: 14-50%.
Colangiocarcinoma: Tratamiento
Tratamiento quirrgico:

CC intraheptico:
Hepatectoma (SV 20-43%)
CC hiliares:
manejo quirrgico es
complejo.
Solo 10-30% son resecables.
SV 5 aos: Ciruga R0: 20-
30%50%
Ciruga R1: 10%
CC distales:
DPC ( SV 5 aos: 14-50%)


Tratamientos paliativos:

Drenaje del rbol biliar.
Terapia fotodinmica.
Mejora la SV comparada
con colocacin de stent
solamente.
Quimioterapia sistmica:
Tasa de respuesta de
hasta un 30% pero de
corta duracin


Solo el 20 % son
resecables
a la presentacin
80% de los pacientes.


Debemos trabajar en forma
interdisciplinaria para poder
brindarles
mejor calidad de vida
Neoadyuvancia: Investigacional.
Adyuvancia:
Radioterapia:
Debido a que posteriormente a la ciruga, la recaida local es
la regla, la radioterapia ofrecera un beneficio terico.
Lo mas frecuentemente usado es RT externa .
NO HAY TRABAJOS PROSPECTIVOS RANDOMIZADOS
SOBRE RADIOTERAPIA ADYUVANTE EN LA
LITERATURA.
Pequeas series han demostrado sobrevida a 5 aos
significativamente mayor con aplicacin de RT externa en
pacientes con margenes histolgicos positivos.( 33.9% vs
13.5%)
1
Otras series han fallado en demostrar esos resultados con el
uso de radioterapia adyuvante.


1-J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:581587
Cncer de vescula y va biliar
Adyuvancia:
Quimioterapia:
No ha demostrado marcado mejora en la sobrevida cuando
se la administra tanto en pacientes resecados como no.
La mayora de los trabajos ( series de casos retrospectivos
generalmente) usan 5-fu solo en combinacin con mtx,
leucovorina, cisplatino mitomicina-c interfern alfa.
Quimioradioterapia:
No hay trabajos randomizados que la evalen.
Sin embargo, al menos un trabajo retrospectivo de serie de
casos fallo en demostrar el beneficio de la misma cuando se
la compar con RT sola.
1
1-Liver Transpl 2000;6:786794
Cncer de vescula y va biliar
ESPAC-3 PLUS:
Si bien constituyen patologas con diferente
comportamiento biolgico y, probablemente,
distintos blancos teraputicos; hasta la actualidad
los tratamientos sistmicos utilizados son los
mismos.

Cncer de vescula y va biliar
Dificultades para la evaluacin del tratamiento:
Patologa poco frecuente
Limitado inters de la industria farmacutica para
desarrollo de investigacin.
Poblacin heterognea
Dificultad para confirmacin histolgica/ citolgica.
Enfermedad a menudo no medible por imgenes.
Marcada morbilidad:
Pacientes aosos
Obstruccin va biliar sepsis.
Cncer de vescula y va biliar:
tratamiento de la enfermedad avanzada
B. Glimelius et al.1991-1995:
Estudio fase III
93 ptes con adenocarcinoma
quirrgicamente no curable de:
pncreas (N:53) va biliar (N:37).
QT( 5-fu + leucovorina + etopsido) vs BSC
2.5 vs 6 meses
Quimioterapia mejora la sobrevida comparada con que BSC
D.Dwary et al ( JCO oct 2010)
Estudio fase III. 99 pacientes.
Ca. Vescula solamente.
Compar:
BSC vs 5-fu vs Gemox
MS (meses)
BSC 4,5
5-fu 4,6
Gemox 9,5
Opciones teraputicas
Gemcitabina
Fluoro-
pirimidinas
Platinos
Estudios Fase II:
TR: 17-64%
TTP: 3,5-8,5 meses
S: 6- 15,4 meses
Estudios Fase II:
TR: 10- 36%
TTP: 3,7-9 meses
S: 5- 14 meses
Estudios Fase II:
TR: 10-46%
TTP: 4 -7 meses
S: 5- 18 meses
Valle. ASCO GI 2010
Opciones teraputicas
Gemcitabina
Fluoro-
pirimidinas
Platinos
Estudios Fase III:
ABC- 02 Trial
Estudios Fase II:
TR: 10- 36%
TTP: 3,7-9 meses
S: 5- 14 meses
Estudios Fase II:
TR: 10-46%
TTP: 4 -7 meses
S: 5- 18 meses
8,1 11,7 meses
5 8 meses
Blancos moleculares en Cncer de va biliar
Blancos moleculares en Cncer de va biliar
Conclusiones
Tumores poco frecuentes y de difcil manejo.
Eficacia de quimioterapia sistmica con cisplatino + gemcitabina del
estudio ABC-02 constituye esquema de referencia para ser usado en
primer lnea de tratamiento para enfermedad avanzada.
Varios blancos moleculares estn siendo estudiados.
Trabajar en forma interdisciplinaria y en grupos colaborativos
nacionales e internacionales permitirn realizar estudios
con mayor poder estadstico y con ello
mejorar las estrategias de tratamiento hasta ahora alcanzadas