Dra. Lucy F.

Villagra
Evaluacin de la calidad de la atencin en pacientes con
Hipertensin Arterial y Diabetes en


Atencin Primaria



SILAIS
MANAGUA, ESTELI
2004,2007,2008
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
#
C
a
s
o
s
2003 1616 1140 879 467 266 218
2004 1751 1098 964 500 243 240
2005 1772 1206 1062 446 243 218
2006 1781 1180 1135 426 231 225
Infarto ACV Diabetes HTA Ca.Estom CaCu
Mortalidad reportada por diagnsticos
Nicaragua, 2003-2006
FUENTE. Datos dgsi/ minsa * preliminar a feb-08
3
Prevalencia de Diabetes e Hipertensin y Factores de Riesgo:
Managua,2003
74
65.2
21
21.6
25
9
54
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Alcoholismo
Sobrepeso
Tabaquismo
Colesterol
Hipertension
Diabetes
Sin ocup/remunera
Fuente: CAMDI Nicaragua
%
ESTRATEGIAS DE ATENCIN
INTEGRAL A LOS PACIENTES CON
HIPERTENSIN ARTERIAL
Y/0 DIABETES MELLITUS
ESTRATEGIAS PARA LA ATENCIN PTIMA
DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS/HTA
CONTROL DE LA
GLUCOSA/PRESIN
Nutricin
Ejercicio
Frmacos
Peso saludable
DEJAR DE
FUMAR
CONTROL DE
COMORBILIDADES

Ateroesclerosis / dislipidemia
HTA/DM
Alteraciones C.V
TRATAMIENTO
ANTI AGREGANTE
PLAQUETARIO
1
2
3
4
EDUCACIN
5
ENDOCRINE PRACTICE Vol 13
(Suppl 1) May/June 2007
ESTRATEGIAS PARA LA ATENCIN PTIMA
DEL PACIENTE CON HIPERTENSIN ARTERIAL
Evaluacin
diagnstica
1. Definir las cifras de presin arterial
2. Identificar causas secundarias de hipertensin arterial
3. Evaluar el riesgo cardiovascular global;
Identificar factores
de riesgo
Lesin de
rganos blancos
Enfermedades concomitantes o
afecciones clnicas acompaantes
Riesgo cardiovascular total
Estratificacin del riesgo
A. Objetivo General

Estudiar las caractersticas de la atencin a
las personas con diabetes en tres centros en
Managua.

Estudiar las caractersticas de la atencin a
las personas con hipertensin arterial en
tres centros demostrativos de atencin en
Managua.


Objetivos Especficos
a. Estudiar la proporcin de pacientes que reciben:
- Educacin en diabetes o hipertensin
- Examen de ojos.
- Examen de pies.
- Control o auto-monitoreo de la glucosa
- Prueba anual de perfil lipdico.
- Examen de tensin arterial

Objetivos Especficos
b. Estudiar la proporcin de pacientes con:
Inadecuado control metablico
Perfil lipdico inadecuado
Sobrepeso
Tensin arterial elevada
Complicaciones micro y macroangiopticas

c. Estudiar la conducta terapetica :
Indicaciones de nutricin y actividad fsica
Tratamientos farmacolgicos para la diabetes/hipertensin arterial y sus
complicaciones, factores de riesgo asociados y su relacin con el control
metablico.

MATERIAL Y MTODO
Estudio descriptivo.
Auditora de expedientes mdicos.
DM:Scrates Flores, Pedro Altamirano y HEALF (750).
HTA: Francisco Buitrago, Villa Venezuela, HAN (750)
Criterio de seleccin: 4 consultas mnimo en el ao 2007.
Cuestionario: QUALIDIAB modificado
Instructivo primera versin Abril 2004
Autorizacin de OPS. Nicaragua.

Calidad de atencin a Diabetes/HTA
Distribucin por sexo

Nicaragua 2004/07
Fuente: base de datos CAMDIAB / nic
DM
74% DM
26%
HTA
73%
HTA
27%
Mujeres Varones
Calidad de atencin a Diabetes/HTA. Nicaragua
Clasificacin - Nicaragua, 2004.2007
Fuente: base de datos CAMDIAB / nic
98%
1.6 %
0.4%
DM-1= 12 DG= 3
DM-2 = 737 98%
HTA:
No hay clasificacin
Calidad de atencin . Nicaragua
Edad al diagnstico
Fuente: base de datos CAMDIDIAB -nic
DIABETES MELLITUS. 2004
HIPERTENSIN ARTERIAL.2007
0
50
100
150
200
250
#casos 0 9 21 95 211 172 114 33 7 90
<10 10-19a 20-29a 30-39a 40-49a 50-59a 60-69a 70-79a 80-89a S/D
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
#casos 2 3 31 90 180 162 136 146
Menor
16
16-20 21-30 31-40 41-50 51-60 Ms 61 SD
Fuente: base de datos CAMDIDIAB -nic
DIABETES MELLITUS. 2004 HIPERTENSIN ARTERIAL.2007
Calidad de atencin. Nicaragua
Factores de riesgo
0
10
20
30
40
50
60
70
TABACO ALCOHOL
SI
NO
SD
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
TABACO ALCOHOL
SI
NO
SD
Calidad de atencin . Nicaragua
EXAMEN FSICO
Fuente: base de datos CAMDIDIAB -nic
DIABETES MELLITUS. 2004
HIPERTENSIN ARTERIAL.2007
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
#casos
97.6 91.49 19 15.69 14.49 11.3 11.3 10.64 3.06
TA peso pies talla IMC CC CC ICC ojos
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
#casos
99 91.7 35.9 37.3 36.8 8.8 12.9 12.5 4.5 0.5
TA peso pies talla IMC VN
soplos
abdome
ojos cc
Calidad de atencin . Nicaragua
LABORATORIO
Fuente: base de datos CAMDIDIAB Nic
DIABETES MELLITUS. 2004
HIPERTENSIN ARTERIAL.2007
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
#casos 98
27.8 27.2 25.2 7.3 6.6 0.93 0 0
GA CT CR TG HDL LDL
HbA1c
Micro
alb
proteinu
ria
0
10
20
30
40
50
60
70
#casos 62.8 42.8 32.9 42.1 24.9 24.2 20.4 0
GA CT CR TG HDL LDL EKG potasio
Calidad de atencin . Nicaragua
EDUCACIN
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
#casos 46.6 29.3 21 14.36 3.45 1.19 0.93 0.66
Frmaco Dieta Educa Ejercicio pies Hipoglu Club Insulina
Fuente: base de datos CAMDIDIAB -nic
DIABETES MELLITUS. 2004
HIPERTENSIN ARTERIAL.2007
0
5
10
15
20
25
30
35
#casos 22.3 9.7 31.6 0.8 0.1 0.5 0
Dieta Ejercicio Sal Frmaco Crisis Educa Club
46.6
29.3
21
14.3
3.4
1.1 0.9
0.6
22.3
9.7
31.6
0.8
0.1
0.5
0
Calidad de atencin a Diabetes: Glucosa de ayunas en meta,
Nicaragua 2004
39.7%
12.1%
48.2%
39.7 %
12.1 %
48.2 %
0 50 100 150 200 250 300 350 400
< 130 mgs%
131-150 mgs%
> 151 mgs%
# expedientes 294 90 357
< 130 mgs% 131-150 mgs% > 151 mgs%
Calidad de atencin a Diabetes:
Tratamiento de la diabetes. Nicaragua 2004 y 2007
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2007 2004
I+G+M
I+G
M
I+M
I
G
G+M
Calidad de atencin a Diabetes: Tratamiento antihipertensivo,
dislipidemia, cobertura de salud.
Nicaragua 2004
El 61% de los pacientes recibe Captopril / enalapril.

El 13.56% de los pacientes recibe Diurticos.

El 5.16% recibe Gemfibrozil y el 3.05% Sinvastatina.

La cobertura de salud es para la atencin mdica y hospitalizacin
(100%). No hay cobertura para tiras de control glucmico
Calidad de atencin Hipertensin: Control de la presin arterial.
Nicaragua 2007

El 58.3% de los pacientes estn en la meta. Presin Arterial menor de 140/90 mmHg.
El 48.8% en monoterapia y el 34.5% en Biterapia antihipertensiva.
Presin arterial sistlica
El 60.13% de los pacientes
inici con PAS mayor de 130
mmHg.
La PAS inicial promedio fue de
140.37 mmHg.
El 29.22% de los pacientes
tiene PAS mayor de 130
mmHg.
La PAS actual promedio fue de
126 mmHg.


Presin arterial diastlica

El 60% de los pacientes inici con PAD
mayor de 90 mmHg.

La PAD inicial promedio fue de 88.46
mmHg.

El 28.41% de los pacientes tiene PAD
mayor de 90 mmHg.

La PAD actual promedio fue de 79.3
mmHg.
Calidad de atencin a Hipertensin: Tratamiento
antihipertensivo, dislipidemia, cobertura de salud.
Nicaragua 2007
Enfermedades asociadas:
40% con Diabetes.
6% con Insuficiencia cardaca
14.3% con Enfermedad vascular perifrica
Tratamiento antihipertensivo:
63.6% IECAS
22.1% Diurticos de asa
21.9% BCC
20.9% DT
Dislipidemia: 25% con hipolipemiante.
Antiagregante plaquetario: 85% con aspirina

57%
43%
57% No Saban su HbA
1c

% Unaware/
Declined to
Answer
34%
46%
59%
41%
54%
84%
84%
Saban su HbA
1c
No saban su HbA
1c

26%tratados
con insulina vs
74% no
tratados con
insulina
Q: Are you aware of the details of your recent HbA
1c
test results?
Davidson J. Diabet Med. 2006;23(suppl 4):163 (P457).
Complicaciones
microvasculares
(nefropata, ceguera)*
Amputacin o afeccin
severa de vasos
perifricos *
Ictus**
Muertes
relacionadas con
DM*
21%
37%
12%
43%
IAM* 14%
* p<0.0001
** p=0.035
1%
HbA
1c

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.
Diapositiva cedida por Dra. Codina
Diabetes Mellitus: criterios de control
Educacin
Auto control
Hiperglucemia
Crnica/Hipertensin
Complicaciones
Motivacin
Estilos de vida
Educacin
Auto control
Hiperglucemia
Crnica/Hipertensin
Complicaciones
Motivacin
Estilos de vida

EVALUACION DE LA ATENCION PRIMARIA,
ESTADO DE SALUD Y FACTORES DE RIESGO
RELACIONADOS CON LAS COMPLICACIONES
DE LAS PERSONAS CON DIABETES EN
CENTROS DE SALUD

DEPARTAMENTO ESTEL




MINSA. Handicap Internacional-Nicaragua
DICIEMBRE 2007 FEBRERO 2008
Calidad de la atencin Diabetes.Estel. Nicaragua
2008 MINSA- Handicap internacional.
Calidad de atencin a DM
REGISTRO DEL LABORATORIO/EXPEDIENTE
Estel 2008
0
50
100
150
200
250
300
#casos 265 56 55 53 34 27 14 3 1
GA TG CT Creat C-HDL C-LDL HbA1c%
Glucosa
casual
Proteinuri
a
Fuente: base de datos CAMDIDIAB Estel 08
85.4%
18.1% 17.8%
17.1%
11%
8.8%
4.5%
1% 0.4%
Calidad de la atencin Diabetes.Estel. Nicaragua
2008 MINSA- Handicap internacional.
DM1 DM2 SC TOTAL
No % No % No % No %
Antecedente de DG
1 0.48 3 1.45 4 1.94
Antecedentes de
Diabetes en 1er grado
15 4.77 148 47.13 3 0.95 166 52.86
TOTAL SEGN TIPO
15 60 148 51.92 3 75 166 52.86
Cuadro 196.
ANTECEDENTES DE DIABETES EN LA FAMILIA
y TIPO DE DIABETES. SILAIS ESTELI. 2008
Total de pacientes: 314 Total mujeres: 206
Total DM1:25 Total DM2 :285 Total SC: 4
Fuente: Ficha de registro clnico de pacientes diabticos
Calidad de la atencin Diabetes.Estel. Nicaragua
2008 MINSA- Handicap internacional.
Calidad de atencin a Diabetes:
Examen fsico/pacientes Estel 2008
0 20 40 60 80 100
Mujerescc >80cms
Varonescc>90cms
TAS controlada
TAD
%pacientes 92,71 92,71 58,7 46,55
Mujerescc
>80cms
Varonescc>90c
ms
TAS controlada TAD
Calidad de la atencin Diabetes.Estel. Nicaragua
2008 MINSA- Handicap internacional.
Calidad de atencin a DM
REGISTRO DEL EXAMEN FISICO
Estel 2008
0
50
100
150
200
250
300
#casos 283 262 139 121 68 17 1 0 0
TA Peso Talla Pies CC Ojos IMC Ccadera ICC
Fuente: base de datos CAMDIDIAB Estel 08
91%
84.5%
45%
39%
22%
5.5%
0.32%
Calidad de la atencin Diabetes.Estel. Nicaragua
2008 MINSA- Handicap internacional.
Calidad de atencin a Diabetes:
Examen fsico/pacientes Estel 2008
EXAMEN DE OJOS:
Catarata 29%
Glaucoma 20.1%
Maculopata 11.1%
Retinopata no proliferativa 12.4%
Retinopata pre proliferativa 16.6%
Retinopata proliferativa 10.2%







Calidad de la atencin Diabetes.Estel. Nicaragua
2008 MINSA- Handicap internacional.
Calidad de atencin a Diabetes:
Examen fsico/pacientes Estel 2008
EXAMEN DE PIES:
Deformacin 40.1%
Piel seca 54.5%
Callos 72.6%
Infeccin 15%
Fisuras 32.8%
Reflejo aquleo ausente 33.4%
Pulso pedio ausente 10.2%
Ulceras 12.4%







Calidad de la atencin Diabetes.Estel. Nicaragua
2008 MINSA- Handicap internacional.
Calidad de atencin a Diabetes:
RESULTADOS DE LABORATORIO/PACIENTES Estel 2008
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
GA<130mgs%
GC>181mgs%
TG<150mgs%
M-HDL>50mgs%
Microalbuminuria +
% 47.1 24 86 68.8 51.6 52.5 20 59.25 38.9 3.8
GA<130mgs
%
HbA1c
GC>181mgs
%
CT<200mgs
%
TG<150mgs
%
LDL<100mg
s%
M-
HDL>50mgs
%
V-
HDL>40mgs
%
Microalbum
inuria +
Creatinina
alta
Creatinina alta
V-HDL>40
LDL < 100 mgs%
HbA1c%
CT<200mgs%
Enfrentando la epidemia de diabetes:
Reporte obligatorio de HbA1c en Nueva York
NEJM 354:545548.2006
25
19
13
19
24
ESTELI 2008
Calidad de la atencin Diabetes. Estel. Nicaragua
2008 MINSA- Handicap internacional.
Calidad de la atencin Diabetes.Estel. Nicaragua
2008 MINSA- Handicap internacional.
Calidad de atencin a Diabetes
COMPLICACIONES CRNICAS. Estel 2008
El registro de las complicaciones crnicas en los expedientes es menor al 6%.
En la evaluacin a los pacientes:
ceguera (5.4%),
dilisis (0.6%),
neuropata perifrica (58.6%),
nefropata (1.6%),
hipotensin ortosttica (17.2%),
disfuncin erctil (57.4%),
IAM (4.1%),
ACV (1%), angina (4.8%), claudicacin (39.2%), revascularizacin (1%),
amputacin transtibial (1%), amputacin transfemoral (1.9%), amputacin
parcial (2.2%).

CONCLUSIONES


No hay un registro sistemtico del proceso de
atencin clnico, diagnstico, teraputico ni
educativo en los expedientes, los cuales estn
incompletos, reflejando severas limitaciones
en el acceso a medios diagnsticos clnicos y
de laboratorio.



RECOMENDACIN

Mejorar el proceso de atencin a los pacientes divulgando y capacitando
en el protocolo de atencin y farmacoteraputico de diabetes
mellitus/hipertensin.

Entrenar a los mdicos en la evaluacin de pies y ojos para detectar
situaciones de riesgo y referirlos tempranamente.

Habilitar a los centros de salud con los medios clnicos (bsculas,
tallmetro, centmetro, martillo de reflejos, monofilamento, glucmetros y
oftalmoscopio)

Facilitar el acceso a los medios diagnsticos de laboratorio.
La prevencin cardiovascular es tarea de todos
Es nuestra misin:
promover el mensaje de prevencin, diagnstico y tratamiento temprano .
Involucrando como base fundamental al equipo de salud de atencin primaria.