Dra Paulina Becerra Pomeri

Becada 1 Obstetrcia y Ginecologa

UDEC
El virus del papiloma humano genital es la infeccin de
transmisin sexual (ITS) ms frecuente en el mundo
Agente carcingeno ms potente conocido y relacionado con
multiples cnceres:
Crvix (99,7%), Ano (88%), Vagina (70%), Vulva (43%), Pene
(50%), Oropharynx (26%).
Asociado con condilomas acuminados anogenitales (cervical,
vaginal, vulval, penile, anal)
Altamente contagioso (40% por coito; hasta 60-80% en HPV 16)
Tropismo por epitelio cutneo y mucosas
La infeccin por VPH puede ser asintomtica e inofensiva.
El sistema inmune combate la infeccin, que luego se
resuelve por si misma, con diferentes tiempos para lograr
la resolucin

En el 90% de los casos, el sistema inmunitario elimina de
manera natural la infeccin por el VPH en un periodo de 6-18
meses
Mujeres con persistencia de infeccin con virus de alto riesgo
estn en mayor riesgo de desarrollar cncer cervical


Gnero Papillomavirus
Familia: Papovaviridae
Doble cadena de circular de DNA (8.000 pb)
8 genes y una regin regulatoria no
codificante
Especie especfico, Infecta slo humanos
Ms de 100 tipos VPH


Virus del Papiloma Humano (HPV)
8 genes
E1,E2,,E4,E5,E6,E7

L1, L2


Las partculas virales estn compuestas por una cpsida
proteica, conformada en un 95% por la protena L1 y en un
5% por la protena L2, las cuales se ensamblan para formar
capsmeras heicosadricas

codifican protenas involucradas en la
replicacin y regulacin viral, as como en
su capacidad carcinognica
codifican las protenas estructurales
que conforman la cpsida viral
El ciclo de los VPH est estrechamente ligado al crecimiento y
diferenciacin de las clulas epiteliales hospederas.
El virus se une a su clula blanco a travs de un receptor de
membrana, la molcula a6-Integrina.
Ingresa por microabrasiones del epitelio a las clulas del epitelio
basal, extendiendose lateralmente en el epitelio.
El VPH inicia su ciclo productivo infectando a las clulas
poco diferenciadas de las capas basales del epitelio, donde
inicia la transcripcin de sus genes. (genes E)
El DNA viral permanece en estado episomal (circular) fuera de
los cromosomas del hospedero, replicndose a niveles muy
bajos en coordinacin con la divisin celular

La replicacin viral ocurre luego solamente en clulas
suprabasales, que maduran y mueren. No expresan su maquinaria
de replicacin de la que el virus se sirve para persistir.
Los genes tardos (L1y L2) se expresan nicamente en
los estratos ms superficiales, donde tambin ocurre el
ensamblado de las cpsidas virales que dan lugar a la
formacin de viriones que son liberados

Sobreeexpresion de Proteinas E6 y E7:
Promueven la proliferacin celular sin control.
Prolongan el ciclo vital celular.
Evitan la apoptosis
VIRUS ALTO RIESGO
Genoma del HVP se integra a los cromosomas de la celula huesped con
sobreexpresion E6 y E7
La protena E6 del HPV se liga a la protena celular p53, promoviendo la
degradacin de sta.
La protena E7 interacta con el gen del Retinoblastoma (pRB), inactivandolo.
Se interfiere con el control del ciclo celular y
reparacin del ADN
Munger K, Howley P M. Human
papillomavirus immortalization and
transformation functions. Virus Res
2002; 89: 213-2
Neoplasia intraepitelial
NIE
Ca.Invasor
La progresin de lesiones microinvasivas no tratadas, a cncer
invasivo, esta asociado a la integracin de genoma del HVP en los
cromosomas de la clula husped
The papillomavirus
lifecycle takes 23 weeks, the time necessary for a cervical cell to migrate from the basal
to most superficial layers of the epithelium, mature, undergo senescence, and die.
- Limitan la expresin de las protenas virales hasta etapas posteriores de la
diferenciacin epitelial
- supresin de las protenas proinflamatorias que activan a los linfocitos T citotxicos


Sin embargo, 90% de estas infeciones desaparecen en lapso 6-18 meses
_Inmunidad mediada por celulas (Linfocitos T)
-Anticuerpos L1 especficos.
- Otros

>100 tipos identificados
2
3040 anogenitales
2,3
1520 tipos oncognicos*, incluyen
los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 58
El VPH 16 (54%) y el VPH 18 (13%):
mayora de casos de cncer de cuello
uterino a nivel mundial
5

Los tipos no oncognicos

incluyen:
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54
El VPH 6 y el 11: asociados con
verrugas anogenitales externas
3
Prevalencia de DNA HPV en
pacientes con cncer crvix

*Alto riesgo;

Bajo riesgo

1. Howley PM. In: Fields BN, Knipe DM, Howley PM, eds. Fields Virology. 4
th
ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:21972229. Reprinted with the
permission of Lippincott-Raven. 2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis.
2002;35(suppl 2):S210S224. 4. Muoz N, Bosch FX, de Sanjos S, et al. N Engl J Med. 2003;348:518527. 5. Clifford GM, Smith JS, Aguado T, Franceschi S. Br
J Cancer. 2003:89;101105.
HPV16 (57%)
HPV18 (16%)
HPV33, 45 y 58 (5%)
HPV31 (4%)
HPV52 (3%)
HPV35 (2%)
Li N et al, Int J Cancer 2011
Guan P et al, Int J Cancer 2012
riesgo intermedio
(31,33,35,51,52,58)
>100 tipos HPV
epitelio-trpicos
Cutneos
(~60 tipos)
verrugas comunes
(mano/pies)
Mucosa
(~40 tipos)
alto riesgo
(16,18,45,56)
bajo riesgo
(6,11,42,43,44)
NIE de bajo grado
Verrugas genitales
Recurrent respiratory papillomas
(RRP)
NIE bajo grado
NIE alto grado
Cncer ano-genital
Los genotipos cancergenos de HPV16 y HPV18,, causan aproximadamente el
70 %de todos los cnceres cervicales en todo el mundo
ASR 23 VIII 2013
CONDILOMAS
MUNDO Aprox. 30 000 000 de nuevos casos al ao
VPH 6 y 11 responsables
de >90% de condilomas
VERRUGAS ANO-GENITALES
Fotogr. Gentileza
Dr. Juan Landeros, Concepcin
Prevalencia mundial en mujeres: 10,41%
prevalencia es mayor en mujeres menores de 25 aos (16,9%)
Prevalencia en USA es 25% en mujeres 14-59 aos
with the highest prevalence (44.8%) in women aged 20-24 years.
24.5% in women aged 14-19 years
27.4% in women aged 25-29 years
27.5% in women aged 30-39 years
25.2% in women aged 40-49 years
19.6% in women aged 50-59 years
Incidencia anual de 5,5 millones (USA)
Se estima que 75- 80% de los adultos sexualmente activos adquirir un
infeccin del tracto genital con VPH antes de los 50
Hasta 50 %de las mujeres jvenes sexualmente activas tendrn VPH (+)
dentro de 36 meses de la primera actividad sexual y hasta a 57% de los
adolescentes sexualmente activos estn infectadas con VPH en cualquier
punto en el tiempo (USA)


Prevalencia en hombres heterosexuales de VPH genital de
cualquier tipo fue 53 % (USA-Mxico-Brasil)
Nyitray AG, da Silva RJ, Baggio ML, et al. The prevalence of genital HPV and factors associated with oncogenic HPV among men
having sex with men and men having sex with women and men: the HIM study. Sex Transm Dis 2011; 38:932.
Prevalencia VPH anal en hombres homosexuales:
64%
37% VPH alto riesgo en hombres VIH (-)
Machalek DA, Poynten M, Jin F, et al. Anal human papillomavirus infection and associated neoplastic lesions in
men who have sex with men: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 2012; 13:487
Hombres homosexuales VIH (-)
La prevalencia de infeccin por VPH anal fue 57%.
Prevalencia no vari en los grupos de edad.
El tipo ms comn de HPV era HPV 16, un tipo de alto
riesgo para el cncer anal.
Chin-Hong PV, Vittinghoff E, Cranston RD, et al. Age-Specific prevalence of anal
human papillomavirus infection in HIV-negative sexually active men who have
sex with men: the EXPLORE study. J Infect Dis 2004; 190:2070.



Distribucion mundial
Prevalencia Africa: 22%
Mayor prevalencia de HPV de alto riesgo oncognico
tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58, 59, se
encuentran en Africa y Amrica Latina .
HPV 16 es el ms frecuente en el mundo, excepto
Indonesia y Argelia donde HPV 18 es el ms comn
HPV 45 presenta alta frecuencia en Africa Occidental
Los tipos 33, 39 y 59 se concentran en Centroamrica
y Sudamerica
RIVERA Z., Ren; AGUILERA T., Jorge y LARRAIN H, Anglica. EPIDEMIOLOGIA DEL
VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV). Rev. chil. obstet. ginecol
N:1038

ENCUESTA NACIONAL DE SALUD CHILE 2003
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES: PREVALENCIA DE VIRUS DE HEPATITIS,
HANTAVIRUS Y VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Prevalencia de infeccin por VPH en mujeres- Chile
(MINSAL)
Adaptacion J.M. Ojeda de: Ferrecio C, Prado R. et.al. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention; 13;2004
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
<20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 >65
%
Edades
Inicio precoz de actividad sexual.
El riesgo de lesin intraepitelial cuando el primer coito se
tiene a los 17 aos o menos es 2,4 veces mayor que cuando
este se tiene a los 21 aos.
Promiscuidad
Antecedentes de infeccin por HPV u otras ETS, neoplasias del
tracto genital, NIE.
Tabaquismo activo y pasivo.
Pareja con factores de riesgo para ETS.
Inmunodeficiencia o HIV (+) Hombres y mujeres
Adems de los efectos de la inmunosupresin, que promueve
la persistencia de la infeccin por el VPH, coinfeccin por el
VIH puede promover directamente la oncognesis HPV
asociado a nivel molecular
Mal nutricin ( dficit cido flico, beta caroteno).
Multiparidad.
Uso prolongado de ACO (>5 aos)






Convencional
Thin Prep Pap Test (Fase liquida)
Identificar clulas anormales de la UEC
Metodo de screening, no diagnostico
Variabilidad interobservador
Alta sensibilidad: 84,4%
Especificidad de :72,9%
Falsos +: 1.7%
Falsos -: 5-10%
Ambas tcnicas tienen similar rendimiento (*)
Gold estndar para screening de cncer
cervicouterino por ser un mtodo de deteccin
simple, de bajo costo y sensible para detectar
estados preinvasores
LA PACIENTE NO DEBE ESTAR MENSTRUANDO NI SANGRANDO POR VA
GENITAL.

NO HABER UTILIZADO MEDICAMENTOS VAGINALES DENTRO DE LAS 72
HORAS PREVIAS AL EXAMEN.

NO HABER TENIDO RELACIONES SEXUALES DENTRO DE LAS 72 HORAS
PREVIAS AL EXAMEN.

QUE NO TENGAN SECRECIONES VAGINALES PRODUCIDAS POR
INFECCIONES CREADAS POR GRMENES, EN CASO DE QUE EXISTAN,
HAY QUE HACER UN TRATAMIENTO Y POSTERIORMENTE CITARLA A LA
TOMA DE MUESTRA DEL PAP.

CON ESTAS PRECAUCIONES, EVITAREMOS QUE LA MUESTRA SEA
DEFECTUOSA PARA SU INTERPRETACIN EN LOS LABORATORIOS DE
CITOLOGA Y QUE SE TENGAN INFORMES QUE NO SEAN VERDADEROS.

Clulas exfoliadas
del epitelio
escamoso
estratificado
cervicovaginal.
Clulas
endometriales


Clulas exfoliadas
del epitelio cilndrico
glandular
endocervical.

Microorganismos.


Frotis menos que optimo: Sin componente endocervical
Diagnostico
descriptivo

lesiones de bajo
grado.
Lesiones de alto
grado



Sobre calidad de la muestra
Frotis satisfactorios
Frotis inadecuados: muestra
inflamatoria, hemorrgica,
escasa, mal fijada, error de
manipulacin.
Frotis menos que ptimo:
aquellos que no son
representativos de UEC.
Frotis inadecuado para informe citolgico.
Frotis normal o negativo para clulas neoplsicas:
frotis satisfactorio.
Frotis menos que ptimo.
Frotis atpicos sin caracteres definidos.
ASC: ASC/US ASC/H
AGS
El riesgo de cncer invasor detrs de una citologa
atpica representa entre un 0,1 a 0,2%
Riesgo LIEA 5-17%
25% VPH alto grado(+).
ASC-H 27-40% NIE 2-3
Frotis sugerente de lesin intraepitelial de bajo
grado.
Probable infeccin por VPH sin signos de NIE.
Probable NIE I ( displasia leve) con o sin signos de
infeccin por HPV.







Frotis sugerente de lesin intraepitelial de alto
grado
Probable NIE II ( displasia moderada) con o sin signos de
infeccin por HPV.
Probable NIE III ( displasia moderada o carcinoma in situ)
con o sin signos de infeccin por HPV
35% regresan, 23,4% persiste y 1,4% progresa a cncer
invasivo.
- 90 % o ms de estas lesiones sern positivas para VPH de alto
riesgo
Frotis sugerente de carcinoma invasor
Probable carcinoma epidermoide.
Probable adenocarcinoma.
Otros.

Tipificacin del DNA de virus de alto riesgo es un marcador
muy sensible para mujeres en riesgo de neoplasia
intraepitelial moderada y severa
Mayor sensibilidad que la citologia
Mas reproducibles , menos subjetivas, requieren menor
entrenamiento y experticia
Se basan en el reconocimiento especfico de secuencias de
cido nucleico blanco mediante secuencias
complementarias de una sonda de cido nucleico

Imunoperoxidasa, Hibridizacin in situ con fluorescena
(FISH), el Southern Blot, la Reaccin en cadena de
polimerasa (PCR) y la prueba de captura hbrida.

Posee un valor predictivo negativo muy alto (99%), con
sensibilidad entre 88 y 94%.(> que PAP)
identifica la presencia de 13 tipos de VPH alto riesgo
encontrados en muestras cervicales.
Esta prueba fue aprobada por la FDA el 2003 para su uso en
combinacin con una prueba de Papanicolaou
La especificidad es ms baja que la del PAP, solo de 60%.
bajo valor predictivo positivo cuando se utiliza como una prueba
de cribado primario (ppalmente en <30 aos)
Mayor costo
Examen detecta la presencia del virus pero no su integracin al
genoma celular.

1.Mtodo anexo al tamizaje citolgico en mujeres mayores de 30 aos.
2.Para complementar el estudio de citologas atpicas de significado incierto.
3.En el seguimiento (curacin o persistencia) de lesiones preinvasoras tratadas
con mtodos ablativos
Los ensayos han demostrado una disminucin en la incidencia
global de cncer con las prueba del VPH, aunque no se ha
demostrado un beneficio de mortalidad.
Estrategias que incluyen deteccin de HPV aumentan el nmero
de resultados positivos y el nmero de colposcopas realizadas;
resultados a largo plazo siguen siendo inciertos
Adicin de pruebas HPV al PAP para deteccin de rutina
primaria, aumenta el diagnostico diagnstico precoz de lesiones
de alto grado.
Las prueba de deteccion VPH en mujeres menores de 30 aos
da como resultado sustancial deteccin de infecciones HPV
transitorias y colposcopas innecesarias.
Corresponden a las Neoplasias Intraepiteliales cervicales
escamosas (NIE)
Anomalas del crvix en que las clulas epiteliales son
neoplsicas, con aspecto invasivo, pero estn confinadas al
epitelio (no traspasan la membrana basal)
Es una lesin precursora que si no es tratada puede
convertirse en un cncer crvico uterino invasor
No ms de un 15% de pacientes con NIE III o CIS llegarn a
presentar un cncer invasor, mientras que slo en 1% de las
que presentan un NIE I.
De todos los NIE solo el 10% llega a cncer invasor
Cncer crvico-uterino Historia natural del VPH y
precncer
Por cada milln de
mujeres con
infeccin por VPH
de alto riesgo:
McIntosh N. Documento sobre estrategia JHPIEGO. 2000.
El virus
100,000 desarrollarn anomala
citolgica cervical
8,000 desarrollarn NIE III
(carcinoma in situ)
1,600 desarrollarn cncer
cervical invasivo
Subtipos oncogenicos
- Infeccion por Chlamidia trachomatis
- Tabaquismo
- Uso ACOH
NIE 1
Se considera una lesin de bajo grado.
Se refiere a cambios celulares anormales en el tercio
inferior del epitelio
Epitelio aumentado de grosor.
Efecto citoptico viral VPH (atypia koilocytotic) est a
menudo presente:vacuola perinuclear, el ncleo
agrandado binucleado, irregular e hipercrmico, sin
nucleolo.
No existe manera de predecir si un NIE 1 fue causado por
HPV de alto o bajo grado.
COILOCIT
OS
NIE 2
Se considera una lesin de alto grado.
Se refiere a cambios celulares atpicos
confinados a los dos tercios basales del
epitelio (anteriormente llamado displasia
moderada) con preservacin de
maduracin epitelial.

NIE 3:

lesin de alto grado.
Se refiere a cambios celulares severamente anormales que
abarca ms de dos tercios del espesor epitelial o incluyen
lesiones de espesor completo
Anteriormente llamadas displasia severa o carcinoma in situ
Epitelio uniforme de cels escamosas con muy escaso
citoplasma.
Ncleos grandes, hipercromticos, sin nucleolos, con
abundantes mitosis algunas atpicas. (sello inconfundible)
Estroma subyacente presenta abundante neoformacin de
capilares.
Anormalidad citolgica Regresin a la
normalidad a los 24
meses



% (Intervalo de
confianza; CI)



Progresin a HSIL en
24 meses



% (CI)



Progresin a Cncer
Cervical invasivo en 24
meses



% (CI)



ASC-US 68.19 (57,51-78.86) 7.13 (0.8-13,5) 0.25 (0-2.25)
LSIL 47.39 (35,92-58.86) 20,81 (6,08-35.55) 0.15 (0-0.71)
HSIL 35.03 (16,57-53.49) 23,37 (12,82-32,92) 1.44 (0-3.95)
Holowaty P, Miller AB, Rohan T, To T. Natural history of dysplasia of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst. Feb 3 1999;91(3):252-
8
Melnikow J, Nuovo J, Willan AR, Chan BK, Howell LP. Natural history of cervical squamous intraepithelial lesions: a meta-
analysis. Obstet Gynecol. Oct 1998;92(4 Pt 2):727-35
La incidencia anual en USA es de 4% para CIN 1 y 5% para
CIN 2 y 3
Las lesiones de alto grado son tpicamente diagnosticadas
en mujeres 25 a 35 aos de edad
cncer invasivo ms comnmente se diagnostica despus
de los 40 aos, tpicamente 8 a 13 aos despus del
diagnstico de una lesin de alto grado.
Displasia leve (bajo grado) mxima prevalencia en mujeres
jvenes.
NIE 2 (frecuencia hasta 34 aos)
NIE 3 (curva hasta 49 aos)
Asociacin poderosa de HPV con lesiones precursoras de
Ca in situ FACTOR EPIDEMIOLGICO MS IMPORTANTE




Infecciones transitorias por HPV son comunes en las
mujeres jvenes en los cuales la duracin media de una
infeccin de HPV recin diagnosticada es 8-13meses
Carcinoma de clulas escamosas y HPV:
HPV 16 (59%), HPV18 (13%); HPV-58 (5%); HPV-33 (5%); HPV-45
(4%)
Adenocarcinoma y HPV:
HPV 16 (36%); HPV-18 (37%);HPV-45 (5%); HPV-31 (2%); HPV-33
(2%)

Programa deteccin precoz de CaCU incidencia y
mortalidad por este Ca.

Si lesiones NIE 2 y 3 son tratadas
Adecuadamenteexcelente pronstico (curacin 100%
NIE 3 o Ca in situ )
Lesiones son ASINTOMATICAS
Deteccin:
Pronstico si diagnstico y tratamiento son en
etapas precoces.
PAP (mtodo deteccin precoz)
Seleccin de mujeres aparentemente sanas
portadoras de lesin preclnica.


Zona de transformacin epitelio plano pluriestratificado
Parte de la superficie del crvix ocupada originariamente por el
epitelio cilndrico que se ha transformado en epitelio escamoso
(metaplasia)
El proceso metaplsico suele comenzar en la UEC original (OCE) y
desplazarse centrpetamente hacia el orificio externo durante el
perodo reproductivo hasta la perimenopausia.
De este modo se forma una nueva UEC entre el epitelio escamoso
metaplsico neoformado y el epitelio cilndrico persistente en el
exocrvix
Sitio de origen de NIE.
Zona ms susceptible a la accin oncognica de HPV y a la
transformacin neoplsica.
Sitio muy activo (muchos cambios)

Metaplasia
Zona de
Transicin
NIE DEL CERVIX

DIAGNSTICO

*Citologa (sospecha)

*Colposcopa

*Histologa: Biopsia dirigida
Conizacin - Fra
- Asa Leep
Curetaje endocervix
JCD/03
ASINTOMATICA
Colposcopa:
Es el primer procedimiento para confirmacin diagnostica,
debe efectuarlo un mdico Colposcopista capacitado, a todas las
pacientes excepto aquellas con lesin macroscpica evidente.

Biopsia Exo y/o endocervical: de acuerdo a hallazgos del
examen colposcpico y criterio mdico.
Conizacin Cervical: De acuerdo a las recomendaciones,
en casos de disociacin colpocitohistolgica, ante
sospecha colpo y/o histolgica de micro invasin.
Es el primer procedimiento para confirmacin diagnostica,
Objetivo colposcopia es dirigir la toma de biopsia al sitio que
presente la zona ms atpica en pacientes con citologia alterada
Aumento 6x -40x
Se aplica cido actico al 3%, que elimina el exceso de moco
cervical y permite acentuar las diferencias entre el epitelio
normal y anormal.
Test de Lugol (tie glucogeno)
Dentro de los hallazgos colposcpicos anormales se distinguen:
Zona de transformacin atpica: epitelio blanco/ punteado/
mosaico/ vasos atpicos.
Probable Cncer Invasor Franco
Hallazgos no satisfactorios No se logra ver ZT
Curetaje endocervical


1) Sospechosa de lesin subclnica de
HPV.
(2) Punteado se encuentra dentro y fuera de
la zona de transformacin.
(3) Capilares finos y uniformes,
mezclndose con mosaico mal definido.
Lesin sospechosa de HPV
Colposcopia
satisfactoria
Inicio screening a los 21 aos (independiente inicio actividad
si ha iniciado actividad sexual)
Intervalo :
PAP cada 3 aos 21-65 aos
PAP+ hpv test: cada 5 aos 30-65 aos
<21 aos desde el momento de inicio actividad sexual:
VIH (+)
Terapia inmunosupresora
Ant de vacunacion HPV 16/18
Screning como en poblacin general
Ant de tto por NIE 2-3 o CacU
Seguimiento anual por 20 aos
Ant de Histerectomia
Total No screening (por patologia benigna)
Subtotal: Screening como en poblacion general
Frotis inadecuado:
Repetir PAP 30 das corregida causa.
Frotis normal o negativo:
Satisfactorio: repetir PAP 3 aos.
Menos que ptimo: repetir PAP dentro de un ao.
Frotis atpico:
Repetir PAP a los 30 das de corregida la causa:
Frotis repetido normal: control 6 meses, si PAP (-) = control
cada 3 aos.
Frotis repetido atpico: referir UPC.
El riesgo de cncer invasor detrs de una citologa
atpica representa entre un 0,1 a 0,2%.

Frotis sugerente de lesin intraepitelial de bajo
grado:
Probable infeccin por HPV: repetir PAP en 1 ao:
repetido (N) = control en 1 ao = PAP (N) = continuar control cada 3
aos.
Probable NIE I con o sin infeccin por HPV:
derivar UPC.
Frotis sugerente de lesin intraepitelial de alto
grado :
Referir UPC.
Frotis sugerente de cncer invasor :
Referir UPC.

> Riesgo se lesion alto grado

Fin!!!

Gracias por su atencin