CASO VIETA

1. Hombre de 71 aos de edad sano

2. APNP: Ninguno de importancia

3. PA
1. Evolucin de 1 da con presencia de dolor en
trax anterior, opresivo, intensidad 8/10, que
cede al sentarse, se acompaa de dificultad para
respirar y fiebre de 39.2C

4. EF
1. SV: TA 120/85, FC 116lpm, FR 22rpm, SO2
99%,Temp 39C

E.F
Cuello sin alteraciones.
Trax: con presencia de frote pericrdico y
diseminacin a bases pulmonares
Abdomen: normal

LABORATORIOS
Bh: hb 14.3, hto 39.0, Leu 8.0 65/20, plq 310
ES: Na 140, K 3.8, Cl 111, Ca 10.1, P 3.0
Profesor Titular: Dr. Enrique Daz Greene
Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodrguez Weber
Presenta: Ariana Canch Arenas R2MI

PERICARDITIS
Anatoma
Pericardio: parietal y visceral dividido por 15-50
ml de liquido que es Uf plasma.
Efecto restrictivo: evita dilatacin sbita de
cavidades cardiacas, da la posicin anatmica
del corazn, retrasa diseminacin de las
infecciones.


CAVIDAD PERICARDICA
Lquido pericardico 15-50ml
Lquido seroso
Ultra filtrado del plasma
Compuesto por fosfolpidos

PERICARDITIS

Proceso inflamatorio que afecta el pericardio,
produciendo exudacin.

Aguda < 6 semanas
Subaguda < 6meses
Crnica > 6 meses
FISIOPATOLOGIA PERICARDITIS
AGUDA
Aumento de lquido
pericrdico iguala
el volumen de las
cavidades
derechas
Produce alteracin
en el llenado
Colapso de
aurcula y
ventrculo
derechos durante
la distole
Disminucin del
gasto cardaco
Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351
ETIOLOGIA
1) Idioptica.

2) Infecciosa.
Virus: Coxsackie A y B, echovirus, adenovirus, mononucleosis infecciosa,
varicela, hepatitis B, VIH.
Bacterias: tuberculosis, neumococo, estafilococo, estreptococos,
gramnegativos.
Hongos: Histoplasma, Coccidioides, cndida.

3) IAM transmural.

4) Uremia.
5) Tumores
Tumores secundarios: cncer de pulmn, de mama, linfomas, leucemias, melanoma.
Tumores primarios: mesotelioma.
Pericarditis postradioterapia.
6) Enfermedades autoinmunes
Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med.
2004; 351
ETIOLOGIA
Orientacin diagnstica y manejo de los sindromes pericrdicos agudos. Sagrist et al. Rev
Esp de Card. 58 (7). 2005
ETIOLOGIA
Sabine P. Bacterial Pericarditis.Am J
Cardiovasc Drugs. 2005; 5 (2)












CUADRO CLINICO

DOLOR
ROCE PERICARDICO
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS
DERRAME PERICARDICO
PULSO PARADOJICO
TAPONAMIENTO CARDIACO
FIEBRE
Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351
DIAGNOSTICO
LABORATORIOS
ECOCARDIOGRAFIA
TAC
RM
RXTX
LABORATORIO
Elevacin de Troponina 30-50%
Se normaliza en 1 a 2 semanas

Elevacin de VSG
Elevacin de Protena C reactiva
Leucocitosis
Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351
ALTERACIONES
ELECTROCARDIOGRAFICAS
Fases:
1. Elevacin amplia de segmentos ST, concavidad
superior que afecta 2 o 3 derivaciones estandar
y despresin del segmento PR.
2. Varios das, segmento ST regresa a lonormal y
solo entonces
3. Inversin de ondas T,
4. Normal (semanas o meses despus)

Elevacin del ST (80%)
Depresin de PR
Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351
RADIOGRAFA DE TRAX
Carece de especificidad y sensibilidad
Cardiomegalia por el derrame pericrdico
Lquido pericardico > 250ml


Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351
ECOCARDIOGRAMA
Estudio ms usado para la evaluacin inicial de
enfermedades del pericardio
Normal

Derrame pericrdico
Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351
cardio-uag
TRATAMIENTO
Control del dolor e inflamacin
AINES
Ibuprofeno 400-800mg c/8 hrs por 10-15das
Indometacina 75 a 225 mg diarios 10-15 das
Enfermedad coronaria

ASA
Se prefieren en pacientes con antecedente de IAM

Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351
TRATAMIENTO
Colchicina 0.6mg 2 veces diario
Con ibuprofeno
En casos de recurrencias

Dolor persistente
AINES
Colchicina
Glucocorticoides
Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351 Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351
TRATAMIENTO
Glucocorticoides
Prednisona 1 a 1.5mg /kg/da 4 semanas
Enfermedades del tejido conectivo
Pericarditis recurrente
Sntomas graves que no responden a AINES

Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351
TRATAMIENTO
Pericardiocentesis

Pericarditis purulenta
Periarditis tuberculosa
Pericarditis constrictiva


Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351
Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351
COMPLICACIONES
Taponamiento cardiaco
Hipotensin
Ingurgitacin yugular (presin venosa yugular)
Pulso paradjico

5% idioptica
60%: neoplasias, tuberculosis y p., purulenta


Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351
PRONSTICO
Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351
PERICARDITIS CRNICA
PERICARDITIS CRNICA
Effussive-constrictive Pericarditis.Sagrist-
Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

Pericarditis por ms de 6 meses
Presencia de rigidez y fibrosis
Compresin cardaca
Tuberculosis, purulenta y neoplsica


PERICARDITIS CONSTRICTIVA

PERICARDITIS RECURRENTE
PERICARDITIS TUBERCULOSA


PERICARDITIS CONSTRICTIVA

Poco frecuente

Proceso inflamatorio crnico
ocasiona fibrosis y engrosamiento
del pericardio

Prdida de elasticidad que limita el
llenado diastlico ventricular

Effussive-constrictive Pericarditis.Sagrist-Sauleda.New J Eng
Med.35(5).2004
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Consecuencia
de inflamacin
crnica del
pericardio
Llenado
ventricular
alterado
Funcin
ventricular
disminuida
Effussive-constrictive Pericarditis.Sagrist-
Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004
ETIOLOGIA
Effussive-constrictive Pericarditis.Sagrist-
Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004
Effussive-constrictive Pericarditis.Sagrist-
Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004
MANIFESTACIONES CLINICAS

Sobrecarga de lquidos:
Edema perifrico (anasarca, ascitis, hepatomegalia pulstil, derrame pleural)
Bajo gasto cardiaco:
Fatiga, disnea con esfuerzo

Elevacin de presin venosa yugular
Pulso paradjico
Signo de Kussmaul
Retumbo pericrdico
Caquexia

Effussive-constrictive Pericarditis.Sagrist-
Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004
DIAGNSTICO

ECG
Cambios inespecficos de ST y T
Bajo voltaje

Radiografa de trax
Anillo de calcificacin rodeando el corazn, mejor visto en
vista lateral o en oblicua anterior

Effussive-constrictive Pericarditis.Sagrist-
Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004
DIAGNSTICO

Ecocardiograma
Engrosamiento pericrdico
Calcificacin ocasional
Movimiento de septum IV en distole temprana con
inspiracin por falta de llenado de ventrculo izquierdo.
FEVI normal.
TAC
Engrosamiento pericrdico y calcificacin
Dilatacin de VCI
Contornos ventriculares deformes
Angulacin de septum IV
IRM
Engrosamiento pericrdico y de VCI

Effussive-constrictive Pericarditis.Sagrist-
Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004
TRATAMIENTO
Pericarditis constrictiva transitoria
Resolver proceso inflamatorio

Pericarditis constrictiva crnica
Pericardiectoma

Effussive-constrictive Pericarditis.Sagrist-
Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004
PERICARDITIS TUBERCULOSA
< 4%

80 90% de mortalidad sin tratamiento

Diseminacin de m. tb a pericardio de focos infeccioso
nodos a nivel de la bifurcacin traqueobronquial

Ag de M. tuberculosis inducen una hipersensibilidad retardada

Estimulacin de linfocitos que activan a los macrfagos e
inducen la formacin del grnuloma

Adenosina Desaminase in the Diagnosis of Tuberculosis Pericardial Efussion. The American Journal of the
Medical Sciencie 335 (3). 2007.
Exudados de fibrina,
PMN,
mycobacterias
Principia formacin
de granuloma con
poca organizacin
de macrfagos y
clulas T
Exudado serohemtico
con predominio de
linfocitos, monocitos y
clulas espumosas
Absorcin de exudado
Formacin de
granuloma y
engrosamiento del
pericardio
Cicatrizacin
Effussive-constrictive Pericarditis.Sagrist-
Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004
MANIFESTACIONES CLINICAS
Fiebre
Prdida de peso
Sudoracin nocturna
Tos
Disnea
Dolor torcico
Taquicardia
Aumento de presin venosa yugular
Hepatomegalia
Ascitis y edema perifrico
Frote pericrdico
Rscs disminuidos
Effussive-constrictive Pericarditis.Sagrist-
Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004
DIAGNSTICO
Electrocardiograma
Inespecfico
Voltaje disminuido de QRS
Ondas T invertidas
Alternancia elctrica en derrames
grandes y tamponade


Effussive-constrictive Pericarditis.Sagrist-
Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004
DIAGNSTICO
Ecocardiograma
Signos de tamponade:
colapso de VD y AD
Variacin de flujo mitral y tricuspideo con movimientos
respiratorios
Engrosamiento pared pericrdica
Aurculas dilatadas

Effussive-constrictive Pericarditis.Sagrist-
Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004
DIAGNSTICO

PPD
Una prueba negativa indica baja
probabilidad de pericarditis
tuberculosa.


DIAGNSTICO
Pericardiocentesis
Exudado
Bacilos cido alcohol resistentes.

Biopsia pericrdica

Cultivo de lquido pericrdico
Deteccin de M. tuberculosis en 10 a 14 das.

Adenosin deaminasa
Sensibilidad y especificidad de 93 y 97%

Effussive-constrictive Pericarditis.Sagrist-
Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004
TRATAMIENTO
Iniciar con 4 frmacos






8 semanas

Isoniazida
300 mg VO c/ 24 h
Rifampicina
600 mg VO c/ 24 h
Pirazinamida
15 a 30 mg/Kg VO/da hasta 2 g/da D.U
Etambutol 1
15 a 25 mg/kg VO c/ 24 h
Isoniazida
Rifampicina
En caso de
resistencia a
Isoniazida:

Rifampicina
Etambutol
Pirazinamida

6 meses
Sabine P. Bacterial Pericarditis.Am J Cardiovasc Drugs. 2005; 5 (2)
TRATAMIENTO
Corticoesteroides
Primeras 11 semanas de tratamiento

Prednisona 60 mg/da por 4 semanas
30 mg/da por 4 semanas
15 mg/da por 2 semanas
5 mg/ da por la ltima semana

Pericardictoma
Pacientes con derrames pericrdicos recurrentes

Elevacin continua de PVC despus de 4 a 6 semanas de
tratamiento antituberculoso y corticoesteroide
Sabine P. Bacterial Pericarditis.Am J Cardiovasc Drugs. 2005; 5 (2)
PERICARDITIS RECURRENTE
15 -30% de tasas de recurrencia

Es frecuente despus de P. viral o idioptica

Primer ataque de pericarditis aguda documentado
Dolor recurrente + :
Fiebre
Frote pericrdico
Cambios electrocardiogrficos
Derrame pericrdico por ecocardiograma
Elevacin de leucocitos, VSG o PCR

Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how.
Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:217-230
ETIOLOGIA
Pathogenesis, manegament, and prevention of
recurrent pericarditis. Imazio M. Italian
Federation of Cardiology 2007.
ETIOLOGIA
Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and
how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:217-230
PERICARDITIS RECURRENTE
Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and
how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:217-230
HALLAZGOS

Lquido pericrdico con clulas
mononucleares > 5000/mm3

Anticuerpos antisarcolmicos

Biopsia endomiocrdica/epicrdica:
inflamacin con 14 clulas/mm2

Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and
how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:217-230
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los sntomas ocurren usualmente 18 a 20
meses despus del primer ataque

El sntoma ms frecuente es dolor torcico

Disnea (menos frecuente)

Effussive-constrictive Pericarditis.Sagrist-Sauleda.New J Eng
Med.35(5).2004
TRATAMIENTO
ASA
2 a 4 gr diarios

Indometacina
25 - 225mg diarios

Ibuprofeno
1600- 3200mg diarios

Nimesulida
200mg diarios




Prednisona
1 1.5 mg /kg/da
1 mes

Colchicina
Prevencin de recurrencia
2mg/da 1 a 2 meses
Dosis de mantenimiento
de 1mg diario
Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how.
Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:217-230
TRATAMIENTO
Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis:
when and how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med
10:217-230
TRATAMIENTO
Recurrencias que no responden a prednisona

Azatioprina (75 a 100 mg/da)
Ciclofosfamida
Micofenolato
Metotrexato + Ig IV.
Pericardiectoma

Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. Imazio M, et
al. J Cardiovasc Med 10:217-230
TRATAMIENTO
PERICARDIECTOMIA

Recurrencias altamente sintomticos resistentes a tratamiento

Recurrencias repetidas con Tamponade cardiaco

Evidencia de toxicidad seria a esteroides
Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how.
Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:217-230
PRONSTICO
Buen pronstico
Complicaciones son poco comunes
No produce afeccin de miocardio
Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and
how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:217-230
CASO
CLINICO
ECG
RS, FC 98 lpm, Depresin de PR en DI,DII, V6


Radiografa de trax
Opacidad en lobulos
inferiores bilaterales

TAC de trax
Opacidad en ambos
lbulos inferiores
pulmonares

MANEJO
Levofloxacino y AINES

EVOLUCION
Disnea y dolor torcico
ECG: elevacin de ST en DI, DII, V4-6
SO2 88% aa

HEMOCULTIVOS
Sin desarrollo

Prueba de deteccin para Influenza Poitivo. PCR negativo para H1N1

Levofloxacino fue suspendido al tercer da

Diagnstico: pericarditis aguda y neumona por Hemophilus
Influenzae estacional.

Ecocardiograma: lquido pericrdico mayor a 200cc

Tx: Metilprednisolona 20mg IV c/6 hrs


GRACIAS