ANASTESIOLOGIA

INTRODUCCIN
El proceso de la respiracin se divide en cuatro perodos principales:
- Ventilacin pulmonar (entrada y salida de aire de los pulmones)
- difusin (paso del oxgeno y el dixido de carbono (CO2) desde el
pulmn a los capilares pulmonares)
- transporte del oxgeno a las diferentes clulas
- regulacin de todo el proceso, fundamentalmente por el cerebro
En condiciones normales, la respiracin es rtmica, pausada y la
frecuencia es estable; aunque fisiolgicamente vara con la edad y
actividades.
Para una adecuada ventilacin pulmonar, debe estar permeable la va
area, existir un funcionamiento correcto de los pulmones y la pared
del trax y debe mantenerse una adecuada regulacin de todo el
proceso, por parte del centro nervioso de la respiracin.
Sin una adecuada respiracin, las clulas, fundamentalmente del
cerebro, comienzan a morir pasados los 4-6 minutos, mucho antes si
lo comparamos con la falla de la circulacin, por ello, si bien en el
orden prctico realizamos su examen luego de explorar el estado de
conciencia, es el primer aspecto a resolver ante una supuesta
vctima.

HISTORIA CLNICA
Antecedentes de VAD.
Enfermedades asociadas a VAD.
Lesiones de la va area y mediastino anterior (tumores, inflamaciones, quemaduras).
Masas tiroideas.
Radiodermitis cervical: hay que sospechar ante la imposibilidad del desplazamiento de
la piel sobre la trquea, o la imposibilidad de movilizar lateralmente el cartlago
tiroides.
Angina de Ludwig.
Lesiones del raquis cervical: traumticas, artritis reumatoide, espondilitis.
Macroglosias: acromegalia, sndrome de Down, mixedema.
Lesiones mandibulares: anquilosis temporomandibular, micro - gnties.
Hipertrofia amigdalar lingual
El paciente debe estar sentado, no en decubito supino.
Se debe explorar de frente y de perfil.
Es aconsejable, para no olvidar ninguna medida, seguir siempre el mismo
orden en la exploracion al paciente:
Exploracion delante del paciente: test de Mallampati Samsoon y
valoracion de la apertura oral.
Exploracion del perfil del paciente: valoracion del grado de subluxacion
mandibular, movimiento de cabeza y cuello, distancia
mallampati
Clase I visin de vula, garganta,
paladar blando y pilares amigdalinos.
Clase II pilares amigdalinos no visibles.
Clase III slo paladar blando, no se ve la
pared farngea posterior.
Clase IV slo paladar duro.
Se realiza con el paciente sentado, la
cabeza en posicin neutra. Hay que pedir
al paciente que abra la boca, saque la
lengua y fone (diga "aaa").
Se valoran 4 grados segn la visualizacin
de las estructuras farngeas (vula, pilares
y/o paladar blando)
DISTANCIA INTERDENTAL
Con la boca abierta al mximo y ligera extensin ceflica se mide en la
lnea media la distancia interincisiva (o la distancia entre el borde de
oclusin de las encas, en el paciente edentado)
Subluxacin mandibular
Valora la capacidad de deslizar la mandbula por
delante del maxilar superior:
VENTILACION DIFICIL
Obesidad: ndice de masa > 26 kg.m-2.
B- Barba.
E- Edentacin.
S- SAOS o historia de ronquidos diarios.
E- Edad > 55 aos
PASOS PARA EL MANEJO DE VA
AEREA Y VENTILACIN
Apertura manual de la va area.
Evaluacin de la ventilacin.
Evaluacin de la permeabilidad.
Limpieza y desobstruccin si es necesario.
Permeabilizacin por mtodos no manuales si estn disponibles.
Ventilaciones de rescate y oxigenoterapia.
APERTURA MANUAL DE LA VA AREA
Requiere mantener la cabeza alineada y en lo posible hacer coincidir los
ejes del cuerpo, traqueal y larngeo
La presencia de trauma, requiere del control simultneo de la columna
cervical, la cual debe mantenerse en posicin neutra sin hiperextensin
del cuello, pues ello est contraindicado ya que debemos asumir que todo
traumatizado puede tener una lesin a nivel cervical.
En una vctima con alteracin del estado de conciencia, el descenso
de la lengua constituye la causa ms comn de obstruccin de la va
area
METODOS PARA EL CONTROL DE LA
VA AREA
MANUAL
NO MANUAL
- MECNICO
- TRANSTRAQUEAL
MANUAL
Son los mtodos que podemos realizar con nuestras manos, sin
necesidad de recursos, estn disponibles en todo momento.
A pesar de ser sencillos, su realizacin de forma eficaz puede salvar
la vida.
Extensin de la cabeza y elevacin del mentn.
Elevacin de la mandbula.
Elevacin del mentn.
EVALUACIN DE LA RESPIRACIN
Mire:
Movimientos del trax (simetra).
Frecuencia respiratoria.
Uso de msculos del cuello, abdomen, brazos para respirar (anormal).
Cianosis (coloracin azulada).
Fluidos o secreciones en la boca.
Trauma (cara, cuello, trax).
Escuche:
Sonidos respiratorios al entrar o salir aire.
Ruidos anormales (estridor, sibilancias).
Puede o no hablar. Calidad de la voz.
Sienta:
Movimiento de aire en su mejilla.
Movimientos del trax (con las manos).
Aire debajo de la piel del paciente, lo cual produce
crepitacin (con las manos).
Posicin de la traquea (con las manos).
CAUSAS DE QUE NO RESPIRE
QUE TENGA OBTRUCCIN DE LAS VIAS AREAS
QUE EST EN PARO (AIRE ENTRA PERO NO HAY PATRON
RESPIRATORIO)
PTE RESPIRA Y HABLA PERO TIEWNE DIFICULTAD PARA HACERLO
TERMINOS
POLIPNEA >20RM
BRADIPNEA <10RM
DISNEA: DIFICULTAD RESPIRATORIA
Toda insuficiencia respiratoria aguda considrela una emergencia
mdica y trtela inmediatamente.
RESPIRACION DE CHEYENE STOKES : PERIODOS PROGRESIVOS
DE RESPIRACION QUE DISMINUYEN Y TERMIANN EN APNEA, SE VE
EN HEMORRAGIA CEREBRAL, ICC, Y LA HIPOXIA
BIOT: RESPIRACIONES PROFUNDAS Y RPIDAS SEGUIDAS DE
APNEA (MENINGITIS, TUMOR CEREBRAL Y HEMORRAGIA
CEREBRAL)

RESPIRACION ANORMAL: PROFUNDA, REGULAR, RPIDA Y
MANTENIDA (LESION CEREBROVASCULAR, TRAUMA)
RITMO ANORMAL: RESPIRACION IRREGULAR CON PERIODOS
VARIABLES DE PARADA (RESPIRACION ATAXICA) CON INSPIRACION
PROFUNDA Y SUPERFICIAL NO GARANTIZA OXIGENACION
ADECUADA Y EVOLUCIONA A PARO
SIGNOS DE IR GRAVE
Polipnea (frecuencia
respiratoria elevada).
Agitacin de la cabeza con
cada respiracin.
Disnea e imposibilidad para
hablar.
Respiracin entrecortada o en
gruidos.
Aleteo nasal.
Estridor (sonido grueso) de la
laringe.

Tiraje (depresin de los msculos
con la respiracin)
debajo o entre las costillas o por
encima de la clavcula.
Uso de msculos accesorios (cuello,
brazos) para respirar.
Cianosis (coloracin azulada de
dedos, nariz).
Disnea y sudoracin o sensacin de
agotamiento.
Pulso paradjico que asciende y
desciende.
Distensin abdominal con la
respiracin torcica.

LIMPIEZA DE VAS AREAS
ASPIRAR Y EXTRAER CUERPOS EXTRAOS, SECRESIONES
La limpieza de las vas areas incluye la boca, la orofaringe y la trquea,
con ello se persiguen los siguientes objetivos:
- GARANTIZAR ADECUADA VENTILACION
- EVITAR BRONCOASPIRACIONES
Existen dispositivos, como la pinza de Magill, que permiten retirar cuerpos
extraos con mayor facilidad y para el caso de lquidos, las sondas de
aspiracin que, conectadas a una aspiradora (de la cual existen mltiples
tipos), facilitan la extraccin de sangre, secreciones y vmito.
MTODOS NO MANUALES PARA
MANTENER VAS ABIERTAS
A- Mtodos mecnicos:
Los diferentes dispositivos bsicos utilizados para mantener abierta la va area comprenden:
Dispositivos bsicos:
Cnulas orofarngeas (ms utilizadas en nuestro medio, fciles de colocar).
Cnulas nasofarngeas.
Dispositivos avanzados:
Combitubo.
Obturador esofgico y sus variantes.
Mscara larngea.
Tubo endotraqueal (TET).
B- Mtodos quirrgicos:
Puncin percutnea de la trquea.
Cricotiroidotoma.
Traqueostoma.
COMPLICACIONES
Cnula orofarngea
abra la va area por los mtodos
conocidos
lubrique la cnula y colquela sobre la
lengua, la cual debe mantenerse
desplazada anteriormente;
ubique la punta distal dirigida
posteriormente y ligeramente lateral (en
direccin al paladar, la punta no debe
enganchar a la lengua al ser insertada),
para terminar, se introduce y se gira
lateralmente de forma tal que su
extremo distal quede frente a la laringe
Induccin del vmito.
Broncoaspiracin.
Obstruccin si se coloca
inadecuadamente.
No usar en presencia de reflejo
nauseoso
CNULA OROFARINGEA CON BALN
Similar a la anterior
Con un baln distal y un conectador
universal en el extremo proximal
que permite la conexin a cualquier
sistema de ventilacin,
Tras inflarse el baln, sella la
faringe, desplaza ms la base de la
lengua, eleva la epiglotis y la
separa de la faringe posterior,
Puede ser usada en RCPC pero no
se recomienda para ventilacin
controlada por no sellar
completamente la va area.
CNULA NASOFARNGEA
Tiene el mismo principio y objetivo
que la cnula orfarngea
su ventaja es la utilizacin en
pacientes que conservan el
reflejo del vmito (generalmente
ms despiertos)*
Para su colocacin, un rescatador
mantiene la inmovilizacin alineada
de la cabeza si existe trauma y un
segundo socorrista se arrodilla a
nivel del trax superior frente a la
cabeza del paciente y examina las
fosas nasales, para seleccionar el
orificio ms grande,
la va menos desviada
(usualmente la derecha) y que no
tenga plipos o fracturas que la
obstruyan;
luego, se selecciona la cnula
apropiada, se lubrica la punta, y se
coloca suavemente en direccin
anteroposterior a travs del orificio
nasal seleccionado siguiendo el
piso de la cavidad nasal
directamente a la nasofaringe
posterior y no hacia arriba.

CNULA NASOFARNGEA
Su menor dimetro, limita la
aspiracin de vmitos,
secreciones o sangre. Una
posible complicacin es el trauma
nasal y no debe ser insertada si
encontramos resistencia al
introducirla
TUBOS CON OBTURADOR ESOFGICO
se utilizan solamente en pacientes
inconscientes sin reflejo nauseoso.
Estos dispositivos, consisten en
una mscara que se contina en un
tubo con cuff (al que se le insufla
30 mL de aire), que termina
cerrado,
este sella el esfago para impedir
el vmito y el escape de aire al
estmago,
la ventilacin es brindada a travs
de una bolsa conectada a la
mscara
algunos inconvenientes como
volmenes ventilatorios bajos,
dificultad para mantener el sellaje
adecuado de la mscara a la
cara, la ausencia de aislamiento
de la trquea lo que deja abierta
la posibilidad de aspiracin y la
colocacin inadvertida en la
trquea; lo han hecho objeto de
controversia y no son variantes
de primera eleccin
MSCARA LARNGEA
Consiste en un tubo con una pequea mscara que se coloca a la entrada
de la laringe
se inserta colocando su extremo distal en el esfago y permitiendo que el
orificio de salida de aire quede delante de la glotis, luego se insufla y los
bordes que rodean la laringe sellan las zonas laterales impidiendo la fuga
de aire y permitiendo la ventilacin;
en su otro extremo, puede conectarse a una bolsa.
Ventajas
Permite ventilar corrextamente los pulmones, con sellaje total de la va
area.
Esta tcnica debe ser considerada como de eleccin en los casos de
pacientes graves y debe constituir la primera opcin para la resucitacin
avanzada.
De los mtodos quirrgicos, solamente la puncin percutnea de la
trquea, es considerada como tcnica prehospitalaria aceptada, pues con
relacin a las otras, casi no origina sangramiento
Ventajas
, es de fcil realizacin y necesita de poco entrenamiento.
Su procedimiento consiste en insertar un trcar nmero 16 o de mayor
calibre directamente en la luz de la trquea,
a travs de la membrana cricotiroidea (entre los cartlagos tiroides y
cricoides) o directamente a las paredes de la trquea.

Ventajas
El trcar se conecta a una jeringuilla y es insertado en ngulo de 45
grados con relacin a la piel sobre la trquea y se avanza en direccin a
los pies del paciente, debemos aspirar constantemente la jeringuilla, pues
cuando obtengamos aire, estamos en la va area (tenga cuidado de no
lesionar la pared posterior de la trquea),
luego la aguja gua de metal es extrada y la vaina del trcar es
conectada a una fuente de oxgeno.


Ventajas
La administracin de oxgeno se realiza a la frecuencia de 1 seg. de
insuflacin y 4 seg. de deflacin; de esta forma, podemos mantener una
oxigenacin aceptable, aunque por un tiempo limitado (entre 30-45
minutos).

VENTILACIN DE RESCATE
Si la vctima no tiene una ventilacin espontnea o su respiracin es
deficiente, el socorrista debe suplirla, (ventilaciones de rescate) para ello,
puede utilizar el aire exhalado tras una inspiracin profunda o utilizar la
bolsa autoinflable con algunos aditamentos como mscaras, cnulas oro y
nasofarngeas o un tubo endotraqueal. A continuacin describiremos las
tcnicas
TIPOS
BOCA BOCA
BOCA NARIZ
BOCA MASCARILLA VALVULA UNIDIRECCIONAL
CON BOLSA AUTOINFLABLE

BOCA-BOCA
BESO DE LA VIDA
SUPLIR RESPIRACION DEFICIENTE O AUSENTE

PASOS
Coloque al paciente alineado y
boca arriba.
Compruebe que no hay
respiracin o que esta es muy
deficiente.
Asegure que la cabeza est
extendida y el mentn elevado
si no hay trauma, si existe
trauma mantenga la cabeza
alineada, la columna cervical
inmovilizada y la mandbula
elevada.
Cirrele la nariz (pinze sus
partes blandas con el primer y
segundo dedo de la mano que
est colocada en la frente y que
tambin mantiene la extensin
de la cabeza).
Abra discretamente la boca sin
perder la posicin, tome una
respiracin profunda, coloque
sus labios alrededor de la boca
del paciente y asegrese que no
habr fuga de aire.
Introduzca el aire en las vas areas de forma suave (un segundo de duracin
para los adultos y entre 1 y 1.5 para los nios) observando la elevacin del
pecho.
Sin perder la posicin de la vctima separe sus labios de su boca y observe
el descenso del trax con la salida de aire.
La cantidad de aire a insuflar depende de la edad, consistencia del individuo,
resistencia de las vas areas, enfermedades previas, etc.
en el adulto se recomienda de 500-600 mL de aire y en el lactante el que
pueda contener en sus carrillos, no obstante,
una buena medida es la cantidad que eleve al trax, sin sobredistenderlo.
La frecuencia de respiraciones es de 20 por minuto en el nio y el lactante (1
cada 3 segundos) y 10 por minutos en el adulto (1 cada 6 segundos).
Repita la secuencia en dependencia de la parte del ciclo en la cual se
encuentre.


BOCA-NARIZ
Coloque al paciente alineado y boca arriba.
Compruebe que no hay respiracin o que esta es muy deficiente.
Asegure que la cabeza est extendida y el mentn elevado si no hay
trauma, si existe trauma mantenga la cabeza alineada, la columna
cervical inmovilizada y la mandbula elevada.
Cierre la boca de la vctima y tome una respiracin profunda.
Rodee con sus labios la nariz del paciente e insufle. (cantidad similar al
anterior).
Permita la exhalacin para lo cual puede ser necesario abrir la boca.
La frecuencia es similar a la descrita anteriormente.
Repita la secuencia en dependencia de la parte del ciclo en la cual se
encuentre.
COMPLICACIONES BOCA-BOCA Y
BOCA-NARIZ
Insuflacin gstrica (producida por una ventilacin rpida, volumen
excesivo, tcnica incorrecta, obstruccin de vas areas).
Broncoaspiracin, en especial si existe vmito o secreciones.
Mala ventilacin, principalmente por mala tcnica.
VENTILACIN BOCA-MASCARILLA CON
VLVULA UNIDIRECCIONAL
El uso primario de este medio es para cuando se disponga de poco
personal.
Consiste en una mscara unida a un tubo corrugado con una pieza para la
boca en la parte distal del tubo y una vlvula de una sola direccin.
El socorrista puede utilizar ambas manos para fijar la mscara sobre la
cara del paciente y brindar respiraciones boca-mscara a travs del tubo,
tambin se le puede conectar una fuente de oxgeno por un orificio lateral
y si se da un flujo de oxgeno de 10 L por minuto se puede llegar a
concenrtaciones de oxgeno del 50 %.
VENTILACIN CON AUTOINFLABLE
La bolsa autoinflable est compuesta :
- Una vlvula que permite la entrada y salida de aire en una sola direccin,
- una bolsa para la insuflacin del aire
- un reservorio con una toma de oxgeno; existen de diferentes tamaos,
desde para adultos hasta para lactantes.
OXIGENOTERAPIA
Se puede administrar de forma ASISTIDA (por ventilador mecnico si la
FR esta por debajo de 10 o por encima de 30) y SUPLEMENTARIA
(cateter nasal si la FR esta entre 10 y12/min o entre 20 y 30/min)
Pueden ser de bajo flujo (en los cuales el suministro de oxgeno garantiza
una parte del volmen del gas inspirado, el oxgeno se diluye con el aire
ambiental por lo que su concentracin vara en el tiempo y con cada
inspiracin) y de alto flujo (los cuales proveen todo el volmen de gas que
el paciente necesita y aporta una concentracin constante
independientemente de los cambios del patrn respiratorio)

Tipos
SONDA NASAL (1-6 L/min) = (24-45 % oxgeno).
BOCA A MASCARILLA: (10 L/min) = (50 % oxgeno)
TENEDOR DE OXIGENO: (1-6 L/min) = (24-30 % DE OXIGENO)
MASCARILLA FACIAL SIMPLE: No tiene vlvula ni bolsa reservorio.
(8-10 L x min) = (40-60 % oxgeno)
MSCARA FACIAL CON SISTEMA VENTURI. Es un sistema de alto
flujo que permite regular la concentracin de oxgeno a 24, 28, 35 y
40 % para lo cual consta de un dispositivo a donde va conectado el
oxgeno.
MSCARA FACIAL CON RESERVORIO NO RECIRCULANTE CON ALTO
FLUJO DE OXGENO. (10- 15 L/min) = (90-100 % oxigeno). Tiene la
ventaja que acumula oxgeno durante la fase que no se respira lo que
incrementa su concentracin en el aire inspirado. Un flujo de 6 L/min
brinda una concentracin del 60 %, lo que se incrementa en un 10 %
con cada litro aumentado.
MSCARA O TUBO ENDOTRAQUEAL A BOLSA con reservorio de
oxgeno. (10-15 L/min) = (90-100 % oxgeno).
VLVULA A DEMANDA. Puede llegar a concentraciones del 90 al 100
% segn la fuente.
INTUBACIN
Laringoscopio y juego de palas (rectas o curvas) de diferentes tamaos.
Tubos orotraqueales de diferentes dimetros. En mujeres adultas se recomienda
un tubo orotraqueal nmero 7 a 8 y de 7,5 a 8,5 en varones, teniendo en cuenta
que estos valores se correlacionan de forma subjetiva con la estatura y la
composicin corporal del paciente.
Guas semirrgidas.
Cnulas orofarngeas, nasofaringeas y mascarillas faciales de diferentes
tamaos.
Baln autoinflable de resucitacin con vlvula y bolsa reservorio, conocido por su
marca comercial: amb,
Fuente de oxgeno.
Sistema y sondas de aspiracin.
Jeringas de 5-10 cm.
Vendas y esparadrapo para fijacin del tubo orotraqueal.
Frmacos para facilitar la intubacin (benzodiacepinas, opioides, miorrelajantes).
Carro de paro.
Fonendoscopio
MANIOBRAS DE PREINTUBACIN
Canulacin de una va venosa.
Monitorizacin de signos vitales y de saturacin se oxgeno.
Colocacin de la cabeza del enfermo a la altura de la apfisis xifoides del
clnico, lo cual se puede facilitar mediante la elevacin de la cabeza 10 cm con
una almohada debajo del occipucio.
Levantamiento mandibular, tomando los ngulos de la mandbula con una
mano a cada lado y empujando la mandbula hacia arriba y hacia adelante.
Elevacin del mentn, colocando los dedos de una mano debajo de la
mandbula, la cual se tracciona suavemente hacia arriba con el objetivo de
desplazar el mentn hacia adelante.
Hiperextensin del cuello es una maniobra esencial, la cual est
contraindicada en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la
columna cervical.
Extraccin de prtesis dentales, de cuerpos extraos y de la cnula de
Guedel.
Aspiracin de secreciones, sangre o vmito.
Uso de una gua metlica maleable podra que ayude acentuando la
curvatura del tubo, lo cual facilita la insercin de ste dentro de la trquea.
Esta gua se debe dejar a 1.5 cm del extremo distal del tubo.
MANIOBRAS DE INTUBACIN
Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la pala por la
comisura bucal del lado contralateral, desplazando la lengua hacia el
mismo lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia adelante y
arriba, teniendo especial atencin en no apoyarse sobre los dientes
Visualizar la epiglotis. Situar la punta del laringoscopio en la vallecula
(pala curva) o directamente en la epiglotis
Si se desea disminuir el riesgo de broncoaspiracin se debe realizar por
un compaero la maniobra de Sellick.
Si la visualizacin de la glotis no es posible y adems se desea disminuir
el riesgo de broncoaspiracin, un compaero debe realizar la maniobra
de Burp
Con la mano derecha se introduce el tubo (con gua), manteniendo la
visin de las cuerdas vocales, deslizndolo e introducindolo a travs de
las cuerdas vocales hasta que veamos desaparecer el manguito de
taponamiento
La colocacin correcta del tubo corresponde generalmente con la marca
de 20-21 cm en el varn y de 19-20 cm en la mujer, debiendo ser
precavido en notar que el manguito neumotaponador atraviese en su
totalidad las cuerdas vocales, teniendo en cuenta que esta longitud es
correlativa a la estatura y de la composicin corporal del paciente
Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la gua en caso de haberla
utilizado. Inflar el manguito de taponamiento con 5 a 7cc de aire
Comprobar la colocacin correcta del tubo en la trquea. Auscultando
primero en epigastrio y luego simtricamente en el trax
Se procede a la fijacin del tubo con esparadrapo, recuerde evaluar su
adecuada ubicacin cada vez que el paciente sea movilizado
Se pude introducir segun crea conveniente una cnula orofaringea para
impedir que el paciente muerda el tubo orotraqueal, obstruyendo el flujo
areo
Luego se conecta el tubo a la fuente de oxgeno y se inicia la ventilacin
artificial