FRANCI SCA CASTI LLO

I NTERNADO CI RUG A
Patologa Gstrica
Anatoma

Cncer Gstrico
Introduccin
En Chile 1era causa de muerte
por tumores malignos en ambos
sexos
Prioridad de salud pblica.
Adenocarcinoma (95%), otros (4%)
linfoma, leiomioma,
leiomiosarcoma
Metaplasia intestinal mayor
edad, sexo masculino y en zonas alto
riesgo.
Difuso ms jvenes, proporcin
entre sexos similar y en zonas
menor riesgo
Es el 2do Ca mas comn en el
mundo con 934.000 casos nuevos
por ao


Introduccin
Chile entre los pases con las tasas ms altas, junto
con Japn, Costa Rica y Singapur
Chile Tasa 20/100.000, mueren al ao 3.000
personas.
Zonas alta mortalidad araucana, Bio Bio
Mortalidad intermedia zona central
Baja Arica, Antofagasta
Predominio masculino 2,6:1
Grupos edades: 7ma y 8va dcada, promedio 65 aos
Pronstico directamente relacionado confirmacin diagnstica.
Ubicacin: cardias 31%, Antro 26% y cuerpo 14%
Avanzados sobrevida 6 meses. Depende profundidad y
compromiso ganglionar
Sobrevida a 5 aos: gral: 10-20%, localizado: 50%, diseminado: 0%
La mitad pacientes tiene metstasis ganglionares o de
rganos vecinos al diagnstico.
Mayora que pueden ser resecados, estn en etapas
avanzadas
Mejor forma intervenciones prevencin primaria o
deteccin temprana efectivas
Factores de Riesgo
Factores
tabaquismo Parientes de 1er grado con
historia
Ingesta de sal Estratos bajos
Alimentos Ahumados Sexo masculino
Nitritos Raza negra
tocino Adenomas gstricos
Grupo sanguneo A Anemia perniciosa
Gastritis atrfica Enfermedad Menetrier
Sd. Peutz-Jeghers con
hamartomas gstricos
Gastrectoma parcial por
lesiones benignas
Carnes rojas Helicobacter pylori
Prevencin Primaria
No se recomienda uso rutinario suplementos
alimentarios para prevenir cncer gstrico:
vitaminas
Se recomienda bsqueda de Helicobacter pylori en
toda EDA, salvo que sea normal
Erradicacin no progresin o regresin de
lesiones previas consideradas preneoplsicas, pero
no reduce incidencia
Prevencin Secundaria
Sintomatologa:
Tipo dispptico: dolor epigstrico
leve recurrente, pirosis, con o sin
distensin abdominal, nuseas o
vmitos
Al principio Sin sntomas alarma
(anemia, disfagia, prdida de peso)
Avanzado Con sntomas alarma,
vmitos, anorexia o Sd. Pilrico
General: > 40 aos, dolor
epigstrico que aumenta o
disminuye con las comidas, > 15 das
y no responde a tto habitual.
Ex Fsico
Anemia
Sangre oculta en heces
Prdida de peso
Masa palpable en mitad epigastrio
Hgado nodular
Masas abdominales
Adenopata supraclavicular (virchow-troiser) izq
Masas rectales
Ovarios aumentado tamao (krukenberg)
Ascitis
EDA
Con biopsia es el mtodo
estndar para el diagnstico
Tamizaje masivo: Japn y
Corea, relativo xito pero
alto costo. 1/800 pacientes.
Chile 1 /230 15% estado
precoz. Pero escasa
costoefectividad
Tamizaje selectivo en
sintomticos: 1/40-50
pacientes, > 40 aos, 20%
incipientes y 60% resecables
Se recomienda
EDA a todo paciente > 40 aos con epigastralgia > 15
das, asociado o no a:
Hemorragia digestiva (hematemesis o melena)
Anemia de causa no precisada
Baja de peso no aclarada
Sensacin plenitud gstrica, post prandial
CEG (astenia, adinamia y anorexia)
Disfagia
Recomendacin: gastrectoma > 15 aos
Familiar 1er grado
Clasificacin Histolgica
Clasificacin Histolgica Lauren
Intestinal Difuso
Epidemiologa Factores ambientales Asociacin gentica (grupo A)
Edad Edad avanzada Jvenes edad media
Sitio Antro Cardias Cuerpo
Macroscopa Circunscrito Difuso Linitis plstica
Tipo Celular Bien diferenciado tipo
intestinal (glandular)
Pobremente diferenciado celular
poligonales o en anillo de sello
Condicin
Preneoplsica

Anemia perniciosa, Gastritis
atrfica, metaplasia intestinal,
displasia
ninguna
Pronstico Mejor Peor
Clulas en anillo de sello
Linitis plstica o
carcinoma difuso
Adenocarcinoma de barret, tipo
intestinal
Cncer Gstrico Incipiente: Clasificacin Japonesa
Infiltran solo mucosa o
submucosa 13%
diagnosticados y
5%resecados
Cncer Avanzado: Clasificacin de Borman
Infiltra todas
las capas de la
pared gstrica
Etapificacin
Vas Diseminacin
1) Hematgena a pulmones e hgado
2) Extensin directa por ligamentos:
porta hepatis ligamento
gastroheptico
Colon transverso ligamento
gastrocolnico o mesocolon
transverso
Bazo ligamento gastroesplnico
3) Diseminacin ganglionar regional
por vasos linfticos
4) Diseminacin intraperitoneal
difusa a toda la cavidad abdominal
ovario, peritoneal
Distal duodeno Prox
esfago
Estudio preoperatorio
Operabilidad Tu metstasis hepticas,
peritoneales o mayor distancia
Exs: hemograma, glicemia, BUN, protrom.,
albmina, FA, GGT y ECG
Rx de trax
ECO Abdominal S: 50% y E: >85%
TAC Abdominal S: 72% y E: >85%
Endosonografa Tu 1/3 prox. (cardias y esfago)
Laparoscopa preop sospecha carcinomatosis
peritoneal
Etapificacin Cncer Gstrico
Pronstico tras reseccin se relaciona con estado
(T3 serosa) y compr. Ganglios.
TEP/RNM: Algo ms S que ECO y TAC, pero no
costoefectivas
Laparoscopa: Superior en S y E, para determinar
resectabilidad. Evitar laparotomas innecesarias.

Recomendaciones pre operatorio
Operables etapificacin completa con laparotoma
exploratoria y estudio AP
Descartada presencia metstasis, carcinomatosis o
infiltracin inextirpable exploracin quirrgica
Criterios Operabilidad estudio no demuestra
metstasis a distancia.
Resecciones no curativas, paliativas
sangramiento, perforacin y retencin gstrica
Etapificacin
Exploracin quirrgica 4 alternativas diferentes:
1) laparotoma exploradora
2) Ciruga no resectiva derivativa
3) Reseccin paliativa
4) Reseccin gstrica oncolgica con criterio curativo
linfadenectomas de al menos 2 barreras gstricas
etapificar

Clasificacin TNM es postquirrgica
TNM Cncer Gstrico (1997)
TNM Cncer Gstrico (1997)

Linfonodos

Estados y Sobrevida
Tratamiento Quirrgico
Criterios inoperabilidad (selectivo) rechazo a
ciruga, enf. Grave concomitante, R2: metstasis
hepticas, peritoneales o a mayor distancia
Criterios irresecabilidad adherencias tumorales
firmes a grandes vasos y estructuras anatmicas.
Adenopatas metastsicas retropancrtica,
mesentrica o lumboarticas (N4)
Metstasis peritoneales supra e inframesoclicas o
carcinomatosis peritoneal. Tu Krukemberg
Ciruga, radioterapia y quimioterapia se pueden asociar
de varias formas sin resultados significativos en
mejora sobrevida
Resecciones paliativas derivativa o reseccin
Resecciones ampliadas a cadenas linfticas adyacentes
mejor sobrevida
Factores pronsticos compromiso serosa y linfonodos
locoregionales
Sobrevida sin compr ganglios 60-80%, desciende a
20-30% si lo hay
Sin embargo, hay controversia respecto a
linfadenectomas extendidas
Exploracin inicial examen minucioso cavidad
abdominal y contenido para descartar
carcinomatosis, ECO intraoperatoria heptica y
biopsia rpida linftica lumboartica
Extensin reseccin depende localizacin y
caractersticas histolgicas
Antro y tipo intestinal gastrectoma subtotal
radical con reconstruccin tipo billroth II o Y de
Roux
Los dems gastrectoma total y reconstruccin asa
desfuncionalizada tipo Y de Roux
Gastrectoma subtotal (ploro) C incipiente:antral,
medio o superior (mrgen 2 cm). C avanzado: antral
crecimiento lento, Borman I a III localizado (mrgen 5
cm). recons. Con Gastroyeyunoanastomosis en Y de
Roux
Gastrectoma total (cardias y ploro) Ca incipiente
alto o multifocal. Ca avanzado: no permite margen 5
cm entre borde superior y cardias
Reseccin endoscpica lesin elevada o plana no >
20 mm en su dimetro mx., lesin deprimida < 10
mm, sin cicatriz ulcerosa activa, adenocarcinoma bien
diferenciado
Gastrectomas

Resultado del tratamiento quirrgico:
R0 sin tumor residual
R1 Tumor residual microscpico
R2 Tumor residual macroscpico

Tratamientos adyuvantes Tu localmente
avanzados operables sin Mt. En resecciones R0, con
compromiso serosa o 1 ganglios
Terapia Adyuvante

Procedimiento
Abrir pieza por curvatura mayor, a menos que Tu se
encuentre en sta.
Disecar ganglios de acuerdo a grupos ganglionares
Reconstitucin

Gastrectoma total:
Esofagoyeyunostoma en Y de roux
Gastrectoma subtotal:
Billroth I

Billroth II Y de Roux
Reconstitucin de trnsito esofgico

Traslocacin del estmago
Interposicin de segmento
de colon
Reseccin Endoscpica

Diagnstico Final
1) Tipo de ciruga: gastrectoma total o parcial
2) Si es Ca incipiente o avanzado: segn Lauren o Borman
3) Ubicacin en el estmago
4) Tamao y nivel de invasin en la pared
5) Tipo histolgico
6) Compromiso vasos linfticos, sanguneos y neural
7) Distancia de mrgenes quirrgicos del Tu
8) Diagnstico del resto de estmago: gastritis, metaplasia,
otras lesiones
9) Dg diseccin ganglionar: grupos, cantidad, nmero
10) Informar neoplasia en epipln menor y mayor
11) Informar bazo, vescula biliar y otros rganos
Fin!
Tumores benignos
Plipos Gstricos
1-4% poblacin en que se le practica
una EDA
Asintomticos, casual, minora
hemorragia digestiva u obstruccin
Glndula fndica (77%), hiperplsicos
(70%), xantomas (4%), adenomas
(3,7%) y plipos fibroides
inflamatorios (3%)
40-100% con Sd de Gardner o
poliposis familiar adenomatosa
Sd. Peutz-Jeghers plipos
hamartomatosos gstricos
Por tendencia a malignizacin en
Sd se aconseja seguimiento
Riesgo potencial malignizacin
de hamartomatosos,
adenomatosos y poliposis
juvenil, se sugiere reseccin por
EDA
Si polipectoma Tu bien
diferenciado confinado a mucosa
suficiente
Tu indiferenciados o ms
extendidos gastrectoma
Plipo Hiperplsico
Clasificacin de Yamada
I submucosa, benignas,
deben ser estudiadas, rara vez
malignas
II < 1 cm benignas, > 1 cm
presentan degeneracin.
Reseccin completa
III grandes posibilidades
malignidad a mayor tamao
IV benignos < 2 cm.
Importante estudio y
mrgenes
Plipos no neoplsicos
Hiperplsicos Estmago (75-90%),
nicos, pequeos, < 2 cm, ssiles o
pediculados. Glndulas hiperplsicas,
alongadas, benignos, rara vez malignos
Hiperplasia difusa variante enf
Menetrier. Sntomas: dolor abdominal,
nuseas, vmitos, anemia, hipoclorhdria,
edema. Grmte benigno
Hamartomatosos poco fcte, en Sd Peutz
Jehger, formar pequeos quistes
glandulares
Fibroide inflamatorio lesin nica,
antral o prepilrica. Origen inflamatorio,
tejido fibroso, cubierto mucosa normal,
puede tener erosiones
Pncreas Heterotpico origen epitelial,
pero se desarrolla en submucosa
Enfermedad Menetrier
pliegues gstricos
engrosados, mucosa secreta
masivas mucina
hipoalbuminemia y edema.
Hiperplasia foveolar masiva

Gastritis Atrfica prdida
glndulas, anemia
perniciosa