DEFINICION Obstruccin (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), seccin parcial o total de la va biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento heptico. EPIDEMIOLOGIA La incidencia despus de una colecistectoma abierta es de 0.3 a 0.6%.
La incidencia despus de una colecistectoma laparoscpica es de 0.5 a 0.97%.
La incidencia se ha duplicado desde el advenimiento de la colecistectoma laparoscpica. FACTORES DE RIESGO Inflamacin crnica perivesicular. Obesidad. Hemorragia. Gnero masculino. Variaciones anatmicas de la VB. Falta de identificacin adecuada del conducto cstico. Diseccin pericoledociana excesiva. FACTORES QUE FACILITAN LAS L.V.B Carencia de visin tridimensional. Colocacin inadecuada de Trcares. Falla en el neumoperitoneo. Traccin inadecuada del fondo vesicular. Falta de experiencia del cirujano. PRESENTACION CLINICA DURANTE EL TRANSOPERATORIO:
1. 15% no se reconocen durante la ciruga.
2. 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin evidencia de perforacin de la vescula.
3. Sospecha? Convertirla.
4. Siempre identificar va biliar principal. PRESENTACION CLINICA POSTQUIRURGICO TEMPRANO:
1. Malestar general, nuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis por drenaje, ictericia.
2. Biloma puede estar antes de que aparezcan sntomas
3. 25% ictericia sin dolor.
4. Mas del 50% fiebre y sepsis.
5. Pocos con fuga biliar externa. PRESENTACION CLINICA 3 MESES O MAS:
Ictericia obstructiva sin colangitis.
Estenosis tardas se debern a isquemia u oclusin parcial de la va biliar.
Frecuentemente desarrollan fstulas espontneas a duodeno o colon.
Estenosis prolongada genera cirrosis heptica e hipertensin portal.
USG abdominal. Detecta colecciones.
Dilatacin de VB intra y extraheptica.
Facilita aspiracin percutnea.
Menos exacta para determinar etiologa y nivel de la lesin.
Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de 10 mg/dl y de 47% cuando es menor. DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Colangio RM
Diagnostica la causa y nivel de la obstruccin.
Buena intensidad de seal con la bilis.
La dilatacin biliar se diagnostica en 97 a 100% de los casos.
El nivel de obstruccin en caso el 87%.
La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se distingue en la mayora de los casos. DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO TAC abdominal
En lesiones tardas puede detectar los biliomas, abscesos hepticos o atrofia/ hipertrofia heptica.
El principal valor de la TAC es identificar el lugar de la obstruccin. DIAGNOSTICO CPRE COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPIA DIAGNOSTICO Centellografa con radioistopos con cido iminodiactico
Evaluacin funcional de estenosis incompleta y anastomosis Seguimiento de pacientes luego de la reparacin Cambios cuantitativos en la funcionalidad. DIAGNOSTICO Colangiografa transparietoheptica:
Permite visualizar todo el rbol biliar.
Debido al empleo de la CPRE y la colangioresonancia sus indicaciones han disminuido.
Se reserva para lesiones biliares con obstruccin completa, o fracasos de estudios anteriores. CLASIFICACION DE BISMUTH CLASIFICACION DE STRASBERG CRITERIOS DE AMSTERDAM A).- Fuga biliar por cistico o canal de Lushka
B).- Lesin biliar mayor con fuga, con o sin estenosis biliar
C).- Estenosis de va biliar sin fuga
D).- Seccin completa de va biliar con o sin reseccin TERAPEUTICA De diagnosticarse en el perodo intraoperatorio
Considerar inmediatamente su competencia y experiencia. Aceptar otra opinin. Realizar colangiografa intraoperatoria. Siempre es deseable la reparacin inmediata. Bajo porcentaje de las lesiones se reconocen en este perodo. (12-46%) . De producirse durante la ciruga laparoscpica, la conversin es lo indicado. REPARACION TRANSQUIRURGICA 1. Menor morbilidad y mortalidad.
2. Tejido normal.
3. Buena condicin fisiolgica.
4. Posibilidad de un solo procedimiento.
5. Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de Kehr, por 3 a 4 semanas.
COLOCACION DE SONDA EN T REPARACION TRANSQUIRURGICA En secciones parciales menores a 180 de la circunferencia de la va biliar, se pueden reparar con cierre primario sobre el tubo de Kehr.
En secciones mayores a 180 de la circunferencia, el tubo de Kehr debe exteriorizarse en forma separada al anastomosis. Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos pueden aproximarse sin tensin, puede realizarse una anastomosis T-T.
En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyuno anastomosis en Y de Roux. REPARACION TRANSQUIRURGICA. TERAPEUTICA Lesiones diagnosticadas en el postoperatorio mediato.
Fstula biliar: No apresurar la reoperacin. Stents va endoscpica Papilotoma endoscpica precoz.
Peritonitis biliar: Ciruga. TERAPEUTICA Lesiones diagnosticadas en el postoperatorio tardo
Hepaticoduodenostoma Hepatoyeyunoanastomosis. Plastia de heineke - miculikz Construccin de la bifurcacin biliar. Procedimiento de Longmire. RECONSTRUCCION BILIODIGESTIVA La reconstruccin de la va biliar se debera realizar tras 6 a 8 semanas.
La hepatoyeyunoanastomosis es la manera mas frecuente de reparar la VB: Exposicin de conductos biliares proximales sanos. Anastomosis directa con mucosa mucosa con sutura absorbible y continua. Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostoma. Anastomosis L-L se recomienda cuando la diseccin circunferencial es dificultosa.
COLEDOCOYEYUNOANASTOMOSIS HEPATICOYEYUNOANASTOMOSIS TERMINO LATERAL PLASTIA DE HEINEKE - MICULIKZ PROCEDIMIENTO DE LONGMIRE Movilizacin del lbulo izquierdo.
Abordaje del conducto del segmento III y ocasionalmente, del II.
Anastomosis en Y de Roux con asa defuncionalizada TRATAMIENTO NO QUIRRGICO Colangiografia transparietoheptica (CPTH):
Define el lugar y causa dela lesin y permite un drenaje biliar externo.
Paliacin para pacientes con mal pronstico. TRATAMIENTO NO QUIRRGICO CPRE: Permite la realizacin de la esfinterotoma para disminuir la presin ductal, Stents para canalizar fugas y drenajes nasobiliares PRONSTICO La morbilidad post operatoria de una reparacin biliar es alta Complicaciones hasta en un 30% La mortalidad en colecistectomia convencional es de 5%, en laparoscpica es de 7.8% Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 aos para decir que hay buenos resultados de la ciruga 12 a 25% presentan estenosis de la anastomosis bilioentrica. TRAUMA DE VIAS BILIARES INCIDENCIA Trauma vesicular 1 - 5 % Trauma de la via biliar extrahepatica 5% Trauma penetrante 85 - 90 % Trauma cerrado 0,03% Mortalidad 4 - 11 % Lesin de VBE y de la VP 50 - 71 % DIAGNOSTICO DE TRAUMA DE V.B SOSPECHE SIEMPRE LESION BILIAR SI ENCUENTRA:
Hematoma del pediculo hepatico
Bilis libre en cavidad peritoneal
Tincion biliar retroperitoneal o retroduodenal
Enfisema periduodenal
Si sospecha lesion del arbol biliar practique colangiografia intraoperatoria CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B LESION VESICULA BILIAR:
Paciente inestable: Colecistostomia.
Paciente estable: Colecistectomia
CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B LESION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO
FACTORES:
Estabilidad hemodinmica Lesiones asociadas Topografa de la lesin Dimetro de la va biliar Complejidad de la lesin Experiencia personal en reconstruccin de la va biliar CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B LESION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO
Lesin simple: menor del 50 % de la circunferencia del conducto.
Paciente estable , lesin por arma blanca:
CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B LESION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO
Lesin compleja: mayor al 50 % de la circunferencia del conducto
Paciente inestable , lesin por arma de fuego
CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B LESION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO
Paciente esteble , lesion por arma de fuego
CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B LESION DEL HEPATICO COMUN
Paciente estable , lesin por arma de fuego Se recomienda una anastomosis bilioenterica
CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B LESION DEL HEPATICO DERECHO O IZQUIERDO
Paciente inestable Exteriorice los conductos con sondas
CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B LESION DE CONDUCTOS LOBALES O SEGMENTARIOS
PACIENTE INESTABLE:
Tome en cuenta el grado de trauma heptico iii o iv Ligue el o los conductos lesionados Control de daos (packing hepatico)
PACIENTE ESTABLE:
Ligue el conducto derecho o izquierdo Practique reseccin y desbridamiento del parnquima heptico
COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.B FISTULA BILIAR: Se origina de una lesin desapercibida
DIAGNOSTICO:
Gasto por dren o por herida operatoria de 200cc de bilis en 24 h Fistulografia, cpre
TRATAMIENTO C.P.R.E. + Endoprotesis
COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.B PERITONITIS BILIAR: Ileo.
DIAGNOSTICO:
Ultrasonido. T.C.
TRATAMIENTO Drenaje por laparotoma o laparoscopia. COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.B BILIOMA: Dolor en hipocondrio derecho. Fiebre.
DIAGNOSTICO:
Ultrasonido. T.C.
TRATAMIENTO Drenaje percutaneo. COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.B ABSCESOS INTRA O EXTRAHEPATICOS Sepsis Abdominal
DIAGNOSTICO:
Ultrasonido. T.C.
TRATAMIENTO Drenaje percutaneo. COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.B ESTENOSIS BILIARES. Por el trauma Por la anastomosis de emergencia.