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MECATE COYOTE ZELTZIN

OROZCO QUEVEDO IRMA SOFIA


DEFINICION
Obstruccin (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal),
seccin parcial o total de la va biliar principal o de
conductos aberrantes que drenan un sector o segmento
heptico.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia despus de una
colecistectoma abierta es de 0.3 a 0.6%.

La incidencia despus de una
colecistectoma laparoscpica es de 0.5 a
0.97%.

La incidencia se ha duplicado desde el
advenimiento de la colecistectoma
laparoscpica.
FACTORES DE RIESGO
Inflamacin crnica perivesicular.
Obesidad.
Hemorragia.
Gnero masculino.
Variaciones anatmicas de la VB.
Falta de identificacin adecuada del
conducto cstico.
Diseccin pericoledociana excesiva.
FACTORES QUE FACILITAN LAS
L.V.B
Carencia de visin tridimensional.
Colocacin inadecuada de Trcares.
Falla en el neumoperitoneo.
Traccin inadecuada del fondo vesicular.
Falta de experiencia del cirujano.
PRESENTACION CLINICA
DURANTE EL TRANSOPERATORIO:

1. 15% no se reconocen durante la ciruga.

2. 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin evidencia
de perforacin de la vescula.

3. Sospecha? Convertirla.

4. Siempre identificar va biliar principal.
PRESENTACION CLINICA
POSTQUIRURGICO TEMPRANO:

1. Malestar general, nuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis
por drenaje, ictericia.

2. Biloma puede estar antes de que aparezcan sntomas

3. 25% ictericia sin dolor.

4. Mas del 50% fiebre y sepsis.

5. Pocos con fuga biliar externa.
PRESENTACION CLINICA
3 MESES O MAS:

Ictericia obstructiva sin colangitis.

Estenosis tardas se debern a isquemia u oclusin parcial de la
va biliar.

Frecuentemente desarrollan fstulas espontneas a duodeno o
colon.

Estenosis prolongada genera cirrosis heptica e hipertensin
portal.

USG abdominal.
Detecta colecciones.

Dilatacin de VB intra y extraheptica.

Facilita aspiracin percutnea.

Menos exacta para determinar etiologa y nivel de la
lesin.

Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de 10
mg/dl y de 47% cuando es menor.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Colangio RM

Diagnostica la causa y nivel de la obstruccin.

Buena intensidad de seal con la bilis.

La dilatacin biliar se diagnostica en 97 a 100% de
los casos.

El nivel de obstruccin en caso el 87%.

La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se
distingue en la mayora de los casos.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
TAC abdominal

En lesiones tardas puede detectar los biliomas,
abscesos hepticos o atrofia/ hipertrofia heptica.

El principal valor de la TAC es identificar el lugar de
la obstruccin.
DIAGNOSTICO
CPRE
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPIA
DIAGNOSTICO
Centellografa con radioistopos con cido
iminodiactico

Evaluacin funcional de estenosis incompleta y
anastomosis
Seguimiento de pacientes luego de la reparacin
Cambios cuantitativos en la funcionalidad.
DIAGNOSTICO
Colangiografa transparietoheptica:

Permite visualizar todo el rbol biliar.

Debido al empleo de la CPRE y la
colangioresonancia sus indicaciones han
disminuido.

Se reserva para lesiones biliares con
obstruccin completa, o fracasos de estudios
anteriores.
CLASIFICACION DE BISMUTH
CLASIFICACION DE STRASBERG
CRITERIOS DE AMSTERDAM
A).- Fuga biliar por cistico o canal de Lushka

B).- Lesin biliar mayor con fuga, con o sin estenosis
biliar

C).- Estenosis de va biliar sin fuga

D).- Seccin completa de va biliar con o sin reseccin
TERAPEUTICA
De diagnosticarse en el perodo intraoperatorio

Considerar inmediatamente su competencia y experiencia.
Aceptar otra opinin.
Realizar colangiografa intraoperatoria.
Siempre es deseable la reparacin inmediata.
Bajo porcentaje de las lesiones se reconocen en este perodo.
(12-46%) .
De producirse durante la ciruga laparoscpica, la conversin es
lo indicado.
REPARACION TRANSQUIRURGICA
1. Menor morbilidad y mortalidad.

2. Tejido normal.

3. Buena condicin fisiolgica.

4. Posibilidad de un solo procedimiento.

5. Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de Kehr, por 3 a
4 semanas.

COLOCACION DE SONDA EN T
REPARACION TRANSQUIRURGICA
En secciones parciales menores a 180 de la circunferencia de la va biliar,
se pueden reparar con cierre primario sobre el tubo de Kehr.

En secciones mayores a 180 de la circunferencia, el tubo de Kehr debe
exteriorizarse en forma separada al anastomosis.
Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos pueden
aproximarse sin tensin, puede realizarse una anastomosis T-T.

En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyuno anastomosis en Y de
Roux.
REPARACION TRANSQUIRURGICA.
TERAPEUTICA
Lesiones diagnosticadas en el postoperatorio mediato.

Fstula biliar:
No apresurar la reoperacin.
Stents va endoscpica
Papilotoma endoscpica precoz.

Peritonitis biliar:
Ciruga.
TERAPEUTICA
Lesiones diagnosticadas en el postoperatorio tardo

Hepaticoduodenostoma
Hepatoyeyunoanastomosis.
Plastia de heineke - miculikz
Construccin de la bifurcacin biliar.
Procedimiento de Longmire.
RECONSTRUCCION BILIODIGESTIVA
La reconstruccin de la va biliar se debera realizar tras 6 a 8
semanas.

La hepatoyeyunoanastomosis es la manera mas frecuente de
reparar la VB:
Exposicin de conductos biliares proximales sanos.
Anastomosis directa con mucosa mucosa con sutura absorbible y continua.
Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostoma.
Anastomosis L-L se recomienda cuando la diseccin circunferencial es dificultosa.

COLEDOCOYEYUNOANASTOMOSIS
HEPATICOYEYUNOANASTOMOSIS
TERMINO LATERAL
PLASTIA DE HEINEKE - MICULIKZ
PROCEDIMIENTO DE LONGMIRE
Movilizacin del lbulo
izquierdo.

Abordaje del conducto del
segmento III y
ocasionalmente, del II.

Anastomosis en Y de Roux
con asa defuncionalizada
TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
Colangiografia transparietoheptica (CPTH):

Define el lugar y causa dela lesin y permite un drenaje biliar externo.

Paliacin para pacientes con mal pronstico.
TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
CPRE:
Permite la realizacin de la esfinterotoma para disminuir la presin
ductal, Stents para canalizar fugas y drenajes nasobiliares
PRONSTICO
La morbilidad post operatoria de una reparacin biliar es alta
Complicaciones hasta en un 30%
La mortalidad en colecistectomia convencional es de 5%, en
laparoscpica es de 7.8%
Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 aos para decir que hay
buenos resultados de la ciruga
12 a 25% presentan estenosis de la anastomosis bilioentrica.
TRAUMA DE VIAS BILIARES
INCIDENCIA
Trauma vesicular 1 - 5 %
Trauma de la via biliar extrahepatica 5%
Trauma penetrante 85 - 90 %
Trauma cerrado 0,03%
Mortalidad 4 - 11 %
Lesin de VBE y de la VP 50 - 71 %
DIAGNOSTICO DE TRAUMA DE V.B
SOSPECHE SIEMPRE LESION BILIAR SI ENCUENTRA:

Hematoma del pediculo hepatico

Bilis libre en cavidad peritoneal

Tincion biliar retroperitoneal o retroduodenal

Enfisema periduodenal

Si sospecha lesion del arbol biliar practique colangiografia
intraoperatoria
CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B
LESION VESICULA BILIAR:

Paciente inestable:
Colecistostomia.




Paciente estable:
Colecistectomia

CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B
LESION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO

FACTORES:

Estabilidad hemodinmica
Lesiones asociadas
Topografa de la lesin
Dimetro de la va biliar
Complejidad de la lesin
Experiencia personal en reconstruccin de la va
biliar
CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B
LESION DEL ARBOL BILIAR
EXTRAHEPATICO


Lesin simple: menor del 50
% de la circunferencia del
conducto.

Paciente estable , lesin por
arma blanca:

CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B
LESION DEL ARBOL BILIAR
EXTRAHEPATICO


Lesin compleja: mayor al
50 % de la circunferencia
del conducto

Paciente inestable , lesin
por arma de fuego










CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B
LESION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO


Paciente esteble , lesion por arma de fuego



CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B
LESION DEL HEPATICO COMUN


Paciente estable , lesin por arma de fuego
Se recomienda una anastomosis bilioenterica



CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B
LESION DEL HEPATICO DERECHO O IZQUIERDO


Paciente inestable
Exteriorice los conductos con sondas



CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B
LESION DE CONDUCTOS LOBALES O SEGMENTARIOS


PACIENTE INESTABLE:

Tome en cuenta el grado de trauma heptico iii o iv
Ligue el o los conductos lesionados
Control de daos (packing hepatico)

PACIENTE ESTABLE:

Ligue el conducto derecho o izquierdo
Practique reseccin y desbridamiento del parnquima heptico

COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.B
FISTULA BILIAR:
Se origina de una lesin desapercibida

DIAGNOSTICO:

Gasto por dren o por herida operatoria de 200cc de bilis en 24
h
Fistulografia, cpre

TRATAMIENTO
C.P.R.E. + Endoprotesis

COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.B
PERITONITIS BILIAR:
Ileo.

DIAGNOSTICO:

Ultrasonido.
T.C.

TRATAMIENTO
Drenaje por laparotoma o laparoscopia.
COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.B
BILIOMA:
Dolor en hipocondrio derecho.
Fiebre.

DIAGNOSTICO:

Ultrasonido.
T.C.

TRATAMIENTO
Drenaje percutaneo.
COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.B
ABSCESOS INTRA O EXTRAHEPATICOS
Sepsis Abdominal

DIAGNOSTICO:

Ultrasonido.
T.C.

TRATAMIENTO
Drenaje percutaneo.
COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.B
ESTENOSIS BILIARES.
Por el trauma
Por la anastomosis de emergencia.

DIAGNOSTICO:

Colangioresonancia.
CPRE.

TRATAMIENTO
Cpre + endoprotesis
Cirugia.

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