PANCREATITIS

AGUDA

Aracelly Saravia
Raquel Lahoz
19/11/13
EL PNCREAS
El pncreas es un rgano retroperitoneal
y se encuentra a nivel de L1-L2.
Se divide en cuatro porciones.
Cabeza
Istmo
Cuerpo
Cola
RELACIONES ANATMICAS
FISIOLOGA PANCRETICA
Pncreas exocrino
Conducto principal o de Wirsung
Conducto accesorio


Jugo
Pancretico
Encargado de la digestin de las grasas, protenas e hidratos
de carbono; tambin neutraliza el quimo cido procedente
del estmago.
FISIOLOGA PANCRETICA
Pncreas endocrino
Islotes de Langerhans
Beta
Alfa
Delta
Insulina
Glucagn
Somatostatina
PATOLOGA PANCRETICA
Podramos clasificarla en tres grandes
grupos:
Agenesia
Pancreatitis
Aguda
Crnica
Patologa neoplsica
PANCREATITIS AGUDA
Definicin:
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso
inflamatorio agudo del pncreas,
desencadenado por la activacin inapropiada
de los enzimas pancreticos,
con lesin tisular,
respuesta inflamatoria
local,
y compromiso variable
de otros tejidos o
sistemas orgnicos
distantes.
EPIDEMIOLOGA
Incidencia
10-46 casos en un
ao por 100000
habitantes.
Raza negra Vs Caucsica
Mortalidad
Leve - 80%
20% - Grave
95% Letal
Principal causa
de muerte:
infeccin
3:1
Sexos:
- Asoc. A Pat biliar
- Asoc. A Alcoholismo
ETIOLOGA
Infecciones
Metablicas
Tumorales
Hereditario
Idioptica
Patologa biliar (40%)
Alcohol (35%)
Post-CPRE (4%)
Trauma (1.5%)
Drogas/toxinas (1%)
< 1%
FISIOPATOLOGA - PA
CLNICA
Dolor abdominal
Constante
Sordo
Instauracin brusca
Irradia a espalda en un 50%
Agravado por la ingesta o la
posicin supina
Mejora en posicin
genupectoral o de plegaria
mahometana

CLNICA
Dolor abdominal
Anorexia
Nuseas y vmitos
Resistencia muscular
Distensin epigstrica (signo de Godiet)
Ruidos hidroareos disminuidos
Fiebre y taquicardia
Disnea


CLNICA
Casos severos: hematemesis, melena,
inestabilidad hemodinmica y signos de
extravasacin sangunea:
Periumbilical (signo de Cllen)
En flancos (signo de Gray-Turner)
Necrosis grasa: ndulos
subcutneos rojizos.
Retinopata de Termed-
Purtscher (lesin isqumica
en la retina). Conduce a
ceguera transitoria o
permanente.
DIAGNSTICO
Clnico
Laboratorio
Amilasa y lipasa srica
Hemograma: leucocitosis, Hto.
Hepatograma
GOT, GPT, FAL y bilirrubina
Calcio, colesterol y triglicridos
Glucosa, funcin renal, ionograma
y Eq Ac-Base.
Imgenes:


Aunque innecesarios en la mayora de
los casos, la visualizacin de los cambios
inflamatorios, provee confirmacin
morfolgica del diagnstico.

Rx de trax
Atelectasia basal







Elevacin del
hemidiafragma
Rx de torax
Derrame pleural

SDR
RX De Abdomen
Rol limitado. El proceso inflamatorio
puede afectar estructuras
peripancreticas pudindose observar

leo paralitico regional (asa centinela,
que consiste en una dilatacin de un
asa condicionada por un proceso
inflamatorio de vecindad)
Rx de Abdomen
leo Paralitico
Calcificaciones
Pancreticas







Pancreatitis crnica
Ecografa abdominal
Es el mtodo inicial ms til ya que evala
la va biliar y presencia o ausencia de
clculos, as como cambios en el tamao,
forma y alteracin de la ecogenicidad del
pncreas, compatibles con proceso
inflamatorio.
TAC Abdominal
Provee buena evidencia de la presencia o
ausencia de pancreatitis.

Pero rara vez es utilizada con fines
diagnsticos.

Su indicacin es para clasificar la gravedad
de la enfermedad (criterios de Balthazar).
Por ello slo se realiza en los casos que
cursen una pancreatitis aguda severa.
Ya que una tomografa temprana
sobreestimara la severidad final de la
enfermedad.

Tambin requerirn evaluacin
dinmica aquellos con dolor persistente
o signos de sepsis.

Las zonas de necrosis se identifican
como reas de parnquima que no se
refuerzan con contraste (100% de
sensibilidad entre el 3er y 10mo da).

TAC
Pancreatitis Aguda
Edematosa
Seudoquiste de
pncreas


Gradacin de la gravedad
segn los criterios de Balthazar:


GRADO TAC
SCORE
A: pncreas normal (0)
B: aumento del tamao focal o difuso (1)
C: B + inflamacin peripancretica (2)
D: C + una coleccin lquida, intra o extrapancretica (3)
E: C + dos o ms colecciones y/o gas en el pncreas o retroperitoneo (4).
GRADO DE NECROSIS
SCORE
0 (0)
<33% (2)
33-50% (4)
>50% (6)
SCORE TOTAL= GRADO TAC + GRADO DE NECROSIS
Complicaciones Muerte
de 0 a 3 8% 3%
de 4 a 6 35% 6%
de 7 a 10 92% 17%
TAC
En pacientes con ndice de severidad
de 3-10 slo se recomienda realizar otra
TAC si el paciente no mejora o se
deteriora clnicamente.

Tambin se aconsejan realizar otra,
previo al alta, para detectar la
presencia de complicaciones
asintomticas como pseudoquiste o
pseudoaneurisma

RNM: no aporta datos accesorios a la
TAC


ECOENDOSCOPIA: permite una imagen
mucho ms detallada de la va biliar y el
pncreas ya que el tras indicacin en la
pancreatitis aguda es para la deteccin
de microlitiasis y lesiones periampulares,
que no son fcilmente visibles por los
otros mtodos.


Otras pruebas:

COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA
(CPRE):
Evala la va biliar y el sistema ductal pancretico. Su mximo
rendimiento es en pancreatitis severas por clculos, o en
cuadros de colangitis ya que combina la esfinterotoma con
extraccin de clculos, reduciendo la estancia hospitalaria, las
complicaciones y la mortalidad.

En casos de pancreatitis recurrente puede detectar causas no
comunes, como microlitiasis, divertculos periampulares,
estenosis pancretica ductal, ampulomas, neoplasias
intraductales, coledococele, disfuncin del esfnter de Oddi,
etc.

En estos casos, debe efectuarse previamente una
colangioresonancia que puede aportar elementos de
diagnstico importantes al permitir el estudio de la va biliar y
pancretica.

PAAF GUIADA POR TAC

Para diferenciar necrosis estril de
infectada en pacientes con pancreatitis
severa, generalmente ldespus de la
primera semana del inicio de la
enfermedad
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Con otras causas de abdomen agudo:
Clico biliar
Colangitis
Colecistitis
Gastritis aguda
lcera pptica
Diverticulitis
Isquemia e infarto intestinal
Perforacin de vscera hueca
Salpingitis
Y no abdominales:
Neumona
IAM

EVALUACIN PRONSTICA DE
GRAVEDAD

El diagnstico adecuado de pancreatitis
aguda leve o severa tiene gran
implicancia pronstica y teraputica.
Para conseguir suficiente sensibilidad y
especificidad se debe combinar datos:
Clnicos
Laboratorio
conjuntamente con la
Estratificacin por TAC de abdomen,
Criterios/ Escalas pronsticas
Criterios de Ranson
Apache II
Protena C reactiva
Un valor >150mg/L a las 48 horas es consistente de
pancreatitis severa.

Lavado peritoneal
Indican severidad la aspiracin de + de 20ml de un lquido
oscuro tras de la irrigacin de la cavidad peritoneal con 1 L
de solucin fisiolgica.

Otros:
Elastasa leucocitaria, fosfolipasa A2, pptido activador de la
tripsina, IL-6 y ltimamente procalcitonina como indicador de
necrosis infectada.

En resumen
Durante las primeras 48 horas para predecir un ataque
severo de pancreatitis:

Al ingreso:
Evaluacin clnica, particularmente en bsqueda de
compromiso cardiopulmonar y renal, RX de trax, y score
de APACHE II.

A las 24 horas:
Evaluacin clnica en bsqueda de falla orgnica
APACHE II con especial nfasis en los parmetros
patolgicos al ingreso, Glasgow y PCR.

A las 48 horas
Evaluacin clnica en bsqueda de fallo orgnico,
Glasgow y PCR, adems de los parmetros anteriores.

COMPLICACIONES
1. LOCALES
Pseudoquiste
Un 50% se resuelven espontneamente, el
otro 50% puede estabilizarse o crecer.
Los <7 cm. suelen reabsorberse, a diferencia
de los >7 cm. que se complican en el 30-50%
con infeccin, perforacin o hemorragia.

Colecciones lquidas extrapancreticas
Resuelven espontneamente en un 50%, el
resto puede contribuir a la formacin de
abscesos, necrosis y pseudoquistes.
Necrosis pancretica
La necrosis aparece en un 10-20% de los
pacientes y en un 30-50% en casos de
pancreatitis severa.

Absceso: ocurre a 4 semanas o ms del
inicio de los sntomas, por infeccin de
un pseudoquiste, necrosis o coleccin.

Las complicaciones infecciosas
Deben sospecharse ante un paciente con
deterioro clnico: aparicin de fiebre o dolor
abdominal, aumento del leo o de irritacin
peritoneal, hemocultivos positivos o aparicin
de gas en el retroperitoneo.

Disrupcin del Wirsung
Consiste en el escape de lquido pancretico
por dao en el sistema ductal; el desarrollo
sbito de hipocalcemia es sugestivo de este
cuadro.
COMPLICACIONES SISTEMICAS

Se destacan la:
HDA
Ulceras por stress
Fstulas
Trombosis vasculares con infartos
viscerales
Perforaciones intestinales
SDRA
CID
Shock hipovolmico
Fallo multiorgnico.

TRATAMIENTO

No se dispone de un tratamiento
especfico capaz de detener el proceso
de autodigestin.

En la mayora de los pacientes (del 85 a
90%), la enfermedad cura de forma
espontnea, por lo general despus de
3 a 7 das de iniciado el tratamiento.

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento mdico es
disminuir la secrecin pancretica.

Supresin de la ingesta oral :
Tanto de lquidos como de slidos, es
imprescindible para evitar toda estimulacin
pancretica.
Una vez desaparecidas las evidencias clnicas
de inflamacin aguda y si no hay
complicaciones locales, puede ser
reanudada progresivamente.


En las PAG, una vez que el paciente es
estabilizado, o si existen lesiones locales,
se debe establecer una nutricin
parenteral total (NPT).
Una vez recuperado el
trnsito intestinal, la
nutricin enteral total
(NET), puede instaurarse
a partir de una sonda
nasoyeyunal o una
yeyunostoma.
Aspiracin nasogstrica
Se encuentra indicada en presencia de vmitos,
nuseas severas y el desarrollo de leo paraltico
completo.

Reposicin adecuada del volumen
Es imprescindible mantener el volumen intravascular y
la presin capilar, lo cual requiere una va central, para
evitar complicaciones asociadas como insuficiencia
renal.
Analgesia
Es un aspecto esencial del tratamiento
durante las primeras 48 horas del ataque,
perodo durante el cual el dolor es ms
intenso.

Profilaxis antibitica:
Est indicado para disminuir el riesgo de
infeccin local.
Quinolonas y el imipenem.
La terapia deber comenzar en cuanto
se diagnostica la necrosis pancretica y
continuar mnimo 2 a 4 semanas.

Decontaminacin selectiva del intestino:
Esto consiste en la administracin de
antibitico por va oral y rectal para
reducir la cantidad de bacterias en el
intestino.
Bloqueantes H
2

No est comprobado que tengan
algn beneficio para la PA, pero s est
indicado para prevenir las lceras de
stress
BIBLIOGRAFA

Manual de Urgencias. M. Rivas. 2007.
Manual de Urgencias y Emergencias. Jimnez-Murillo. 4ed.
Mensa J. Gatell JM Garca Sanchez JE, Letang E, editores.
Gua Teraputica Antimicrobiana. Barcelona: Editorial
Antars; 2010.
Manual de protocolo y actuacin en urgencias. Agustn
Julian Jimnez y cols. 2010
Gua de actuacin en Urgencias, M.J. vzquez Lima, J.R.
Casal Codesido. 3ed
Muchas gracias a todos
por vuestra atencin !!!!!