MENINGITIS

Dra. Efran Prez Pinzn

Medicina Interna
CASO CLINICO
Una mujer de 45 aos de edad es
trada al cuarto de urgencias con
historia de fiebre, cefalea, vmitos
y nuseas. Al examen tiene rigidez
nucal y fotofobia.
CUAL ES SU DIAGNSTICO?
MENINGITIS BACTERIANA
AGUDA.
DEFINICIN.
Infeccin supurativa aguda en el
espacio subaracnoideo, acompaada
de reaccin inflamatoria del SNC
con:
Sndrome menngeo
Disminucin del nivel de conciencia
Convulsiones
Aumento de la presin intracraneal
Accidentes cerebrovasculares
CASO CLINICO
Una mujer de 45 aos de edad es
trada al cuarto de urgencias con
historia de fiebre, cefalea, vmitos
y nuseas. Al examen tiene rigidez
nucal y fotofobia.
Cul es el agente etiolgico ms
probable?
MENINGITIS BACTERIANA
EPIDEMIOLOGIA:
>2.5 CASOS / 100,000

ORGANISMOS MAS COMUNES EN LA MENINGITIS
ADQUIDIDA EN LA COMUNIDAD
STREPTOCOCO PNEUMONIAE 50%
NEISERIA MENINGITIDIS 35%
STREPTOCOCOS DEL GRUPO B 13-10%
LISTERIA MONOCITOGENS 10%

MENINGITIS BACTERIANA
ETIOLOGIA:
S. PNEUMONIAE ES LA CAUSA MAS COMUN
DE LA MENINGITIS EN ADULTOS MAYORES
DE 20 AOS.
FACTORES PREDISPONENTES COMUNES:
NEUMONIA POR PNEUMOCOCO
OTITIS MEDIA AGUDA O CRONICA
ALCOHOLISMO
ESPLENOMEGALIA
HIPOGAMABLOGULINEMIA
DEPRESION DE COMPLEMENTO
TRAUMA CRANEAL
MENINGITIS BACTERIANA
ETIOLOGIA:
N. MENINGITIDIS
L. MONOCYTOGENS
BACILOS GRAM NEGATIVOS
H. INFLUENZA B
ESTAFILOCOCOS AUREUS
ETIOLOGA
Gram negativos( E. coli ): Neonatos

H. influenzae B: Infancia. Papel de la vacuna conjugada Hib.

N. meningitidis: Infancia, adolescencia y adultos jvenes.
nico en forma epidmica.

S. pneumoniae: Adultos mayores y ancianos.

L. monocytogenes: Inmunodeprimidos a cualquier edad.

S. aureus: Intervenciones neuroquirrgicas.

NO SE ENCUENTRA EL GERMEN DEL 10 AL 30 % DE
LOS CASOS








FACTORES PREDISPONENTES
NEUMOCOCO: otitis media y mastoiditis
neumona
trauma craneal no penetrante
prdidas, rinorrea del LCR
falta de bazo

LISTERIA: inmunodepresin en el adulto

S. aureus: neurociruga
herida craneal penetrante
endocarditis
derivaciones ventrculo-auriculares o peritoneales
(S, epidermidis).
CASO CLINICO
Una mujer de 45 aos de edad es
trada al cuarto de urgencias con
historia de fiebre, cefalea, vmitos
y nuseas. Al examen tiene rigidez
nucal y fotofobia.
Conoce la fisiopatologa de esta
enfermedad?
PATOGENIA (1)
SECUENCIA PATOGNICA DEL
NEUROTROPISMO BACTERIANO
Estadio de
neurotropismo
Defensas del
husped
Estrategia del
germen
1. Colonizacin o
invasin de la
mucosa
IgA secretora
Actividad ciliar
Epitelio mucoso
Secrecin de
proteasa anti IgA
Ciliostasis
Pili adhesivos
2. Capacidad de
supervivencia
intravascular
Complemento Escape de la va
alternativa del C
por el polisacrido
capsular
Patogenia (2)
3. Capacidad de
cruzar la barrera
hemato-enceflica
Endotelio cerebral Pelos adhesivos
4. Supervivencia
en el lquido
cefalo-raqudeo
Actividad opsnica
disminuda
Replicacin
bacteriana
PATOGENIA (3)
LA VA ALTERNATIVA DEL COMPLEMENTO NO NECESITA
ANTICUERPOS ESPECFICOS PARA SU ACTIVACIN.

E. COLI CON FIMBRIAS (PELILLOS) SE UNE A LAS
GLICOPROTENAS DE SUPERFICIE DE LAS CLULAS
ENDOTELIALES DE LOS VASOS MENNGEOS Y AL EPITELIO
DE LOS PLEXOS COROIDEOS.

EN EL LCR, LAS DEFENSAS HUMORALES:
INMUNOGLOBULINAS Y ACTIVIDAD DEL C NO EXISTEN.
La actividad opsnica en el LCR es indetectable y su
aumento es despreciable incluso en caso de rotura de la
barrera hemato-enceflica.
PATOGENIA(3)
Los grmenes llegan a las meninges por las
siguientes vas:
1. Va hematgena: bacteriemia
2. Llegada directa desde el apto. respiratorio:
fractura de crneo
3. Desde las vnulas nasofarngeas al interior del
crneo.
4. Extensin directa desde un foco adyacente:
sinusitis, absceso cerebral.
5. Por introduccin directa en neurociruga o
puncin lumbar.

LA FUENTE MS FRECUENTE ES LA BACTERIEMIA
PATOGENIA (4)
EN LAS FASES PRECOCES PUEDEN
ENCONTRARSE EN LA SANGRE :

N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae.

Cuando la infeccin menngea se esta
blece, se extiende rpidamente por el
espacio subaracnoideo incluidos los
ventrculos: ventriculitis.



MENINGITIS BACTERIANA
MANIFESTACIONES CLINICAS:
FIEBRE
DOLOR DE CABEZA
ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL
NAUSEAS, VOMITOS Y FOTOFOBIA
SIGNO DE KERNIG Y BRUDZINSKI
CONVULSIONES
RASH MACULOPAPULAR (MENINGOCOCCEMIA)
SEMIOLOGA DE MENINGITIS
Rigidez de nuca: Resistencia a la
flexin pasiva de la nuca.
SEMIOLOGA DE MENINGITIS
Signo de Brudzinski:
Involucra flexin espontnea de las
caderas y rodillas cuando el cuello es
flexionado pasivamente.
Signo de Kernig: Resistencia a la
extensin pasiva de la pierna a nivel
de la rodilla.
CASO CLINICO
Una mujer de 45 aos de edad es
trada al cuarto de urgencias con
historia de fiebre, cefalea, vmitos
y nuseas. Al examen tiene rigidez
nucal y fotofobia.
Cmo confirmara su diagnstico?
MENINGITIS BACTERIANA
DIAGNOSTICOS:
HEMOCULTIVO

ANALISIS DEL LIQUIDO
CEFALORRAQUIDEO
Copyright restrictions may apply.
Straus, S. E. et al. JAMA 2006;296:2012-2022.
Anatomical Considerations During Lumbar Puncture
Copyright restrictions may apply.
Straus, S. E. et al. JAMA 2006;296:2012-2022.
Reference Values for Adult Cerebrospinal Fluid


MENINGITIS
BACTERIANA
MENINGITIS
VIRAL
LCR
Pleocitosis
predominio
polimorfonuclear.
Pleocitosis
predominio
linfoctico.
Hiperproteinorraquia
variable, refleja grado
de inflamacin
meningea.
Ms de 45 mg/dl.


Hiperproteinorra
quia.
Hipoglucorraquia.
Normal: 40-80 mg/dl.
Normorraquia en
infecciones
virales.
GRAM POS GRAM NEG
MENINGITIS BACTERIANA
ANORMALIDADES DEL LCR EN
MENINGITI BACTERIANA

PRESION DE APERTURA > 180 mm H
2
O
CELULAS BLANCAS > 10 a < 10,000
CELULAS ROJAS < 40ng /dl
GLUCOSA < 40ng /dl
PROTEINAS > 45ng /dl
FROTIS GRAM > 70-60 %
CULTIVO > 80 %

MENINGITIS BACTERIANA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

MENINGOENCEFALITIS
VIRAL

ENCEFALITIS POR HERPES
SIMPLEX
CASO CLINICO
Una mujer de 45 aos de edad es
trada al cuarto de urgencias con
historia de fiebre, cefalea, vmitos
y nuseas. Al examen tiene rigidez
nucal y fotofobia.
CMO TRATARA A LA PACIENTE?
TRATAMIENTO (1)
PRINCIPIOS BSICOS

1. La MENINGITIS BACTERIANA AGUDA es una URGENCIA
MDICA.
2. El OBJETIVO del tratamiento es COMENZARLO EN LA 1
HORA de la llegada del paciente al S. de Urgencias.
3. Se debe comenzar el tratamiento antes de saber los
resultados del anlisis del LCR.
4. Los antibiticos se utilizan por va intravenosa, a las
dosis mximas recomendadas.
5. La utilizacin de dexametasona en los primeros das,
mejora la evolucin y disminuye las secuelas pero no
influye en la mortalidad.

van de Beek, D. et al. N Engl J Med 2006;354:44-53
Recommendations for Empirical Antimicrobial Therapy in Adults with Community-Acquired
Bacterial Meningitis
MENINGITIS BACTERIANA
TRATAMIENTO
ADULTOS INMUNOCOMPETENTES
CEFOTAXIMA O CEFTRIAZONE
+
VANCOMICINA

ADULTOS > DE 50 AOS CON
ALCOHOLISMO U OTRA ENFERMEDAD
AMPICILINA + VANCOMICINA+
CEFOTAXIMA O CEFTRIAZONE

MENINGITIS BACTERIANA
TRATAMIENTO
MENINGITIS ADQUIRIDA EN EL
HOSPITAL
CEFTAZIDIMA +
VANCOMICINA

ALTERACION EN LA INMUNIDAD
CELULAR
CEFTAZIDIMA + AMPICILINA
TRATAMIENTO
TRAT. ANTIMICROBIANO ESPECFICO
MICROORGANISMO ANTIBITICO
N. Meningitidis
Sensible a penicilina
Resist. a penicilina

Penicilina G
Ceftriaxona o Cefotaxima

S. Pneumoniae
Sensible a penicilina
Sens. intermedia a penicilina
Resist. a penicilina


Penicilina G
Ceftriaxona o Cefotaxima
Ceftriaxona o Cefotaxima +
Vancomicina

H. Influenzae
L. monocytogenes
Ceftriaxona o Cefotaxima
Ampicilina + Gentamicina
MENINGITIS BACTERIANA
PRONOSTICO:

DISMINUCION DE LOS NIVELES DE CONCIENCIA EN
ADMISION
CONVULSIONES EN LAS PRIMERAS 24 HORAS
SIGNOS DE INCREMENTO DE LA PIC
EDAD > DE 50AOS E INFANCIA

PRESENCIA DE CONDICIONES CO MORBIDAS

ATRASO EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO
MENINGITIS BACTERIANA
SECUELAS:

DISMINUCION DE LA FUNCION
INTELECTUAL
ALTERACION EN LA MEMORIA
CONVULSIONES
SORDERA

VERTIGO

ALTERACION DE LA MARCHA
van de Beek, D. et al. N Engl J Med 2006;354:44-53
Major Intracranial Complications in Bacterial Meningitis in Adults
MENINGITIS LINFOCITARIA,
VRICA O ASPTICA
Es un complejo sintomtico que puede ser producido por
diferentes virus.
En esquema, el sndrome consta de:
1. fiebre
2. signos de irritacin menngea
3.cefalea
4. LCR con pleocitosis linfoctica. El cultivo es siempre
negativo y la glucosa normal
5. cursa con grados variables de afectacin de la
conciencia que muy rara vez llegan al coma
6. la rigidez de nuca es a veces tan leve que puede
incluso pasar desapercibida.

ETIOLOGA
1. Virus de la poliomielitis no
paralticos
2. Coxsackie
3. ECHO
4. Paperas
5. Coriomeningitis linfocitaria.

Estos virus comprenden el 95 % de
todas las meningitis virales.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Lo ms importante es descartar la
tuberculosis, criptococosis, sfilis,
meningitis bacterianas mal tratadas y
absceso cerebral, pues todas pueden
simular una meningitis asptica,
linfoctica, con lquido claro.

Se debe a la gravedad de las
anteriores, ya que las meningitis
virales suelen ser autolimitadas y
benignas.
MENINGITIS TUBERCULOSA
La forma de meningitis subaguda o crnica ms frecuente

Tiene una importante relacin con la pandemia de infeccin
por VIH y SIDA

Es el 5 a 10 % de la tuberculosis extrapulmonar y el 0,5 a
1%de todas las formas de tuberculosis

La mortalidad est entre el 30 50 % de los casos

Hay secuelas en el 10 a 30 % en relacin con el tiempo
transcurrido desde el inicio de los sntomas y el comienzo
del tratamiento.

PATOGENIA
Se debe a una reactivacin de
focos paramenngeos, resultado
de la diseminacin hematgena
que acompaa a la primo infec-
cin tuberculosa.
(Rich y McCordock 1933).
CLNICA (1)
Inicio:
Estado confusional
Irritabilidad
Sntomas psicticos: delirio y
alucinaciones
Fiebre
Convulsiones
Cefalea
Dura de unos das a 3 a 4 semanas
CLNICA (2)
Fase de estado:

Signos de irritacin menngea, rigidez de nuca

Afectacin basal: parlisis de nervios craneales
III, VI y VII

Vmitos y convulsiones : hipertensin
intracraneal
CLNICA (3)
Estadios clnicos del Medical Research Council 1948.

Estadio I: pacientes conscientes, sin dficit focal ni
hidrocefalia y con signos menngeos

Estadio II: estadio confusional y afectacin de
pares craneales o hemiparesia

Estadio III: coma y hemipleja o parapleja
COMPLICACIONES
Las secuelas se dan en el 15 al 30 %
Parlisis oculomotoras
Sordera
Atrofia ptica
Hemiparesia
Epilepsia secundaria
DIAGNSTICO:
POR LA CLNICA Y EL ANLISIS DEL
LCR.
LCR: aspecto, claro
Pleocitosis linfocitaria,100-500 ml
Glucosa baja < 45 mg/dl
Protenas entre 150 y 500 mg/dl
BK en LCR, tincin directa muy variable,10 a
87%
ADA, adenosindeaminasa elevada.

Con sospecha clnica y LCR compatible,
iniciar tratamiento sin esperar al
cultivo, positivo del 70 al 80 % en 4 a 8
semanas.
del Zoppo, G. J. N Engl J Med 2006;354:553-555
The Neurovascular Unit