de menstruacin en la mujer Prevalencia de amenorrea patologica es de 3 - 4% en mujeres de edad fertil.
Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-119 Tipos de amenorrea
Gonzlez Merlo. Alteraciones del ciclo genital. Clasificacin. Amenorreas. En: Gonzlez Merlo. Ginecologa y obstetricia. Barcelona-Madrid: Ed. Salvat, 1993. Amenorrea fisiologica El embarazo: Es la causa ms frecuente de amenorrea en una mujer en edad frtil. En la menopausia. Debido a una insuficiencia ovrica.
Amenorrea fisiolgica En la lactancia: Duracin variable debido a un aumento de la liberacin de prolactina y a una disminucin en la produccin o liberacin de gonadotrofinas. Antes de la pubertad: Antes de la menarquia, hecho que ocurre entre los 10-14 aos en la mayora de las mujeres.
Riddick DH. Trastornos de la funcin menstrual. En: Danfort, editor.Tratado de obstetricia y ginecologa (6.a ed.). Interamericana McGraw-Hill 1994; 36: 787-811. Amenorrea primaria Ausencia de la primera menstruacin a los 14 aos, asociada a la falta de crecimiento o de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Ausencia de la primera menstruacin a los 16 aos, con independencia de que presenten un crecimiento y un desarrollo de los caracteres sexuales secundarios normales. The American College de Obstetrician and Gynecologist. Endocrinologa de la reproduccin e infertilidad. En: Prolog 1955; 3: 45-46. Amenorrea secundaria Consiste en el cese de la menstruacin una vez establecida. El criterio ms comnmente aceptado por la mayora de autores es la ausencia de menstruacin durante el tiempo equivalente al intervalo de al menos tres ciclos Amenorrea primaria Anomalias genitales a) Disgenesia gonadal. Consiste en la defectuosa formacin de los ovarios, sustituidos por dos cintillas fibrosas con ausencia de folculos ovricos Simpson J, Rajkovic A. Ovarian differentiation and gonadal failure. Am J Med Genet 1999; 89: 186-200 Disgenesia Gondal Sx de Turner: Tienen cariotipos 45 X0, 46 XX, y mosaicos. Presentan talla baja y frecuentes malformaciones extragenitales: pliegue cervical (pterigion colli), cubitus valgus, alteraciones renales, cardacas (coartacin artica) los cariotipos 45 X0, presentar higromas qusticos, visibles en la ecografa desde el primer trimestre.
John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370 Disgenesia Gonadal Sx Swyer: Es una disgenesia gonadal pura, sin malformaciones ni enanismo. El cariotipo es 46 XY. El cromosoma Y no se expresa, por lo que funciona como un 45 X0 (gonadoblastoma).
Disgenesia Gonadal Disgenesia gonadal mixta. Poseen fenotipo femenino, con una gnada rudimentaria a un lado y un testculo en otro. Puede haber masculinizacin parcial de los genitales. Suelen tener caractersticas somticas similares al Turner, 45X0-46 XY
John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370 Sx de Rokitansky. Alteracin en la permeabilizacin de los conductos de Mller. El fenotipo es femenino normal. Los ovarios son normales. El tero es rudimentario y no est canalizado. Hay agenesia de los 2/3 superiores de vagina, Se asocian a malformaciones renales o urinarias. Folch M, Pigem I, Konje JC. Mllerian agenesis: diagnosis, and management. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 644-649 Himen imperforado.
El acmulo menstrual retenido puede producir dolor abdominal. Cura con la incisin y evacuacin del contenido vaginal.
John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370 Defectos Anatomicos
Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-1194. Pseudohermafroditismo Masculino Feminizacin testicular, sndrome de Morris o pseudohemarfroditismo masculino. El cariotipo es masculino: 46 XY. Los testculos estn bien conformados, aunque suelen ser intraabdominales, (disgerminoma).
. John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370 Pseudohermafroditismo Femenino Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome adrenogenital o pseudohemarfroditismo femenino: El cariotipo es normal femenino: 46 XX. Hay una elevacin de andrgenos por hiperproduccin suprarrenal, lo cual produce virilizacin de los genitales. La clnica vara segn el dficit enzimtico. El dficit ms frecuente es el de 21-hidroxilasa Anomalias Mullerianas Agenesia de vagina. Es poco frecuente. Se detecta en la exploracin. Folch M, Pigem I, Konje JC. Mllerian agenesis: diagnosis, and management. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 644-649. Causas centrales a) Amenorrea psquica: El estrs, el internamiento, el miedo al embarazo o a la sexualidad pueden producir amenorreas tanto primarias como secundarias, probablemente por la liberacin de CRH, que inhibe la secrecin de gonadotropinas. John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370 Causas Centrales b) Lesiones hipotlamo-hipofisarias. Tumores, traumatismos, hematomas, infartos, granulomas, etc., lesionan el eje hipotlamo-hipofisario e impiden el normal funcionamiento del ciclo menstrual. c) Pubertad tarda d) Hipogonadismo hipogonadotrpico.
John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370 Degeneraciones neurogerminales. Sd. Kallman. o Ocurre una detencin en el crecimiento del SNC desde las primeras semanas de vida intrauterina, con defecto de la lnea media. Cursa con atrofia del bulbo olfatorio e infantilismo sexual. Las gonadotropinas estn descendidas. El cariotipo puede ser femenino o masculino John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370 o Sx. Laurence-Moon-Bield. o Asocia diabetes, oligofrenia e hipogonadismo. o Sx. Alstrom. o Cursa con retinitis pigmentaria, sordera, nefropata e hipogonadismo.
Degeneraciones neurogerminales. Progeria. o Cursa con calvicie prematura, cabello grisceo, cataratas, atrofia muscular y del tejido cutneo. Lleva a la muerte en fases tempranas de la vida. Degeneraciones neurogerminales. John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370 Sx de Prader-Willi. Cursa con Hipotona, Hipogonadismo, Hipomentia y Obesidad (sndrome HHHO). Responden bien al clomifeno. Sx de Rabinowitz. Es un dficit aislado de FSH.
Degeneraciones neurogerminales. John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370 Amenorrea secundaria Amenorrea por anorexia o deportiva a) Anorexia nerviosa. El 25% de las anorxicas desarrollan amenorrea antes de que haya ocurrido prdida importante de peso Maugars Y, Lalande S, Berthelot JM, Potiron-Josse M, Charlier C, Prost A. Sports, bones and hormones. Multiple interactions [editorial]. 1995; 24 (Supl 28): 1.284-1.286. b) Amenorrea deportiva. Hasta la mitad de las mujeres que practican ejercicio intenso y competitivo pueden presentar amenorrea. (disminucin de peso y del porcentaje de grasa corporal, aumento de esteroides sexuales aumento de andrgenos y prolactina, elevacin de hormona del crecimiento, ACTH)
Maugars Y, Lalande S, Berthelot JM, Potiron-Josse M, Charlier C, Prost A. Sports, bones and hormones. Multiple interactions [editorial]. 1995; 24 (Supl 28): 1.284-1.286. Amenorrea por anorexia o deportiva Origen uterino o Sx de Asherman (sinequias uterinas tras legrados). Insuficiencia ovrica Tambin llamada Falla Ovrica Prematura (FOP) o menopausia precoz. Consiste en un agotamiento folicular antes de los 40 aos, lo que provoca un descenso de estrgenos y, por tanto, una elevacin de gonadotropinas.
Simpson J, Rajkovic A. Ovarian differentiation and gonadal failure. Am J Med Genet 1999; 89: 186-200 Tumores ovricos o En tumores grandes se puede producir una destruccin total del tejido ovrico sano, por tanto, no se produce ovulacin y desaparecen las reglas.
. Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169. Hipogonadismo hipogonadotropo o La ms frecuente es la amenorrea hipotalmica funcional por ejercicio fsico, anorexia nerviosa u otros trastornos psquicos. o Hiperprolactinemia: o Todas aquellas causas que la produzcan, tanto tumorales (prolactinomas) como no tumorales (traumatismos). Sd. Sheehan: o Amenorrea postparto por infarto hipofisario (panhipopituitarismo). Se caracteriza por una incapacidad para la lactancia materna con involucin de la glndula mamaria. Despus aparece amenorrea (consecuencia de la anovulacin) y la prdida del vello pubiano y axilar
Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care 2003; 30: 765-789 Tumores secretores de hormonas protecas o Como GH (acromegalia), TSH, gonadotropinas, y ACTH y adenomas no secretores que no se manifiestan clnicamente hasta que no alcanzan gran tamao (macroadenomas). Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care 2003; 30: 765-789 Craneofaringioma o el 60% de los casos presentan amenorrea por la comprensin hipofisaria directa o del sistema vascular que conecta el hipotlamo a la hipfisis.
Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care 2003; 30: 765-789 SOP Sndrome de Stein-Leventhal Dentro del mismo podemos distinguir dos tipos: Tipo I. Muy raro; cursa con amenorrea secundaria de instauracin progresiva, despus de largos perodos de oligomenorrea. Tipo II. Mucho ms frecuente; es un cuadro menor o incompleto, que suele cursar con oligomenorrea, sndrome premestrual, disovulacin e insuficiencia ltea.
Zrate A, Hernndez-Valencia M. Sndrome de ovarios poliqusticos: una entidad sistmica metablica. Rev Fac Med UNAM 1997; 40: 230-233 Causa Farmacolgica o Anovulatorios (AOC), fenotiazinas, reserpina, digoxina, etc.
Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-1194. Otras Causas o Enfermedades intercurrentes: o Insuficiencia renal, diabetes. o Amenorreas psquicas. o Anorexia nerviosa, pseudociesis, estrs. Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-1194. Causas Endocrinas o De origen suprarrenal o tiroideo. o Tanto el exceso como el defecto de esteroides o de hormonas tiroideas puede producir amenorrea.
Diagnstico: Historia clnica Disfuncin psicolgica, estrs AHF de anormalidades genticas APP de importancia AGO: menarca telarca pubarca, anormalidades genitales, infecciones, historia de qx o legrados, paridad FUR. Uso de medicamentos o efectos adversos de los mismos Laufer MR, Floor AE, Parsons KE, Kuntz KM, Barbieri RL. Hormone testing in women with adult onset amenorrhea. Gynecol Obstet Invest 1995; 40: 200-20 Pruebas Hormonales Descartar embarazo. Determinacin de Prolactina. - Si la paciente presenta galactorrea o los niveles de prolactina son >100 ng/ml, realizar TAC o RMN de silla turca. TSH
Laufer MR, Floor AE, Parsons KE, Kuntz KM, Barbieri RL. Hormone testing in women with adult onset amenorrhea. Gynecol Obstet Invest 1995; 40: 200-20 Prueba de deprivacin progestacional Laufer MR, Floor AE, Parsons KE, Kuntz KM, Barbieri RL. Hormone testing in women with adult onset amenorrhea. Gynecol Obstet Invest 1995; 40: 200-20 Prueba de deprivacin progestacional Acetato de Medroxiprogesterona 10mg VO c/24 De 7 a 10 dias Noretisterona 5mg VO c/24 De 7 a 10 dias Progesterona 200mg IV c/24 Dosis nica Progesterona micronizada 400mg VO c/24 De 7 a 10 dias Progesterona micronizada en gel Intravaginal c/24h 6 aplicaciones
oAusencia de sangrado en la prueba de deprivacin progestacional:
oSangrado despus de administrar estrgenos y una progestina en forma secuencial: Determinacin de FSH y LH:
oEstudios de imagen (TAC RMN)
Laufer MR, Floor AE, Parsons KE, Kuntz KM, Barbieri RL. Hormone testing in women with adult onset amenorrhea. Gynecol Obstet Invest 1995; 40: 200-20 Prueba de estrogeno/progesterona Estrogeno equino conjugado 1,25mg VO c/24h Por 21 dias Estradiol 2mg VO c/24h Por 21 dias Agente Progestacional 2mg VO c/24 Por 21 dias
CTO 7 ed Ginecologa y Obstetricia Depende las causas: Alteraciones tiroideas : Horm.tiroidea, yodo radioactivo o frmacos antitiroideos. Hiperprolactinemia :suspensin de tratamiento que lo produjo, Tx agonistas dopaminergicos (bromocriptina cabergolina, cirugia). Anovulacin crnica SOP :inducir sangrado acetato de medroxiprogesterona como factor protector del endometrio. Cuando es producida por hiperplasia suprarrenal se administra 0.5mg de dexametasona al dia (glucocorticoides) Tratamiento Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169 Tratamiento Anticonceptivos orales Antiandrogenos: Espironolactona Flutamida Acetato de ciproterona Inhibidores de la 5 alfa reductasa (finasteride) Agonistas de GnRH Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169 Bibliografa John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EU, 2009, Pp 365-370 Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169 Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-119 Gonzlez Merlo. Alteraciones del ciclo genital. Clasificacin. Amenorreas. En: Gonzlez Merlo. Ginecologa y obstetricia. Barcelona- Madrid: Ed. Salvat, 1993 Riddick DH. Trastornos de la funcin menstrual. En: Danfort, editor.Tratado de obstetricia y ginecologa (6.a ed.). Interamericana McGraw-Hill 1994; 36: 787-811