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Rafael Contreras Aguayo

Joaqun Concha Melo


ENDOCARDITIS Y MIOCARDITIS
ENDOCARDITIS
GENERALIDADES
DEFINICIN: Es un proceso inflamatorio que
afecta al endocardio valvular o mural.

CLASIFICACIN: Hay varias formas de clasificar
la endocarditis, la ms sencilla es basada en su
etiologa, bien sea infecciosa o no-infecciosa.

FISIOPATOLOGA
LESIONES
VALVULARES
FLUJOS DE ALTA
VELOCIDAD O
TURBULENTOS
ADHERENCIA DE
PLAQUETAS Y
FIBRINA
TROMBO ASEPTICO O
ESTERIL
ADHERENCIA
BACTERIAS
CIRCULANTES AL
TROMBO
S
I
N
O
DAO ENDOTELIAL
CLASIFICACIN
NO INFECCIOSA
E. Trombtica no bacteriana
E. de Libman Sacks (LES, SAF, Neoplasias)

INFECCIOSA
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia en la poblacin general permanece
reportada entre 1.7 a 6.2 por 100.000
habitantes/ao en Europa y Estados Unidos.
Estudios chilenos muestran incidencia 2-3 por
100.000 hab/ao.
Ms frecuente en hombres H:M 1,6-2,5 :1
CLASIFICACIN
Segn curso evolutivo:

a) AGUDA:
- Curso rpido y grave (das a semanas)
- Generalmente por S. Aureus.
- Puede ocurrir en corazn sano o previamente
enfermo.
- Marcado componente sptico, con destruccin
valvular y compromiso multiorgnico.
b) SUBAGUDA:
- Curso lento (generalmente ms de 6 sem.)
- Microorganismos poco virulentos como S.
viridans, S. bovis o enterococo y grupo HACEK
- Menor componente sistmico
ETIOLOGIA
El germen ms frecuente es el estreptococo en 60 a
80% de los casos (viridans 3 a 40%, enterococos 5
a 18%, otros estreptococos 15 a 25%);
Le sigue el estafilococo, entre 20 a 35% de los
casos (aureus 10 a 27% y coagulasa (-) 1 a 3%).
Ms raro es la presencia de hongos
<2%(inmunodeprimidos o con antecedente de
ciruga cardiaca)
HACEK 4% (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella y Kingella sp) Son
comunes en RN e inmunocomprometidos.
En un 5 a 24% de los pacientes no se encontrar un
patgeno determinado.

FACTORES DE RIESGO
1. ASOCIADOS A PROCEDIMIENTOS





2. ASOCIADOS A CONDICIONES DE ALTO RIESGO
FACTORES DE RIESGO
1. ASOCIADOS A PROCEDIMIENTOS

a) Dental
b) Respiratorios (tonsilectomias y adenoidectomias)
c) Gastrointestinales
d) Genitourinaria






FACTORES DE RIESGO
2. ASOCIADOS A CONDICIONES DE ALTO RIESGO
a) Condicin cardiolgica (Cardiopatas congnitas)







b) Antecedentes de endocarditis previa.
c) Catteres venosos centrales.
CLINICA
- Fiebre (90-99%): mialgias, cefalea,
artralgias/artritis.
- Malestar general (55%), anorexia/prdida de peso
(30%)
- Insuficiencia cardaca (IC) (9-30%): De nueva
aparicin o agudizacin de la preexistente.
- Soplo cardaco (en un 90%): Slo en 21-25% ser
un soplo nuevo o diferente del preexistente.
- Complicaciones emblicas (28-50%): En cerebro
(20%), pulmn, hgado e intestino (sobre todo en
infecciones estafiloccicas).

CLINICA
- Lesiones cutneas: Petequias (21%) (en mucosa
bucal, conjuntival y extremidades).
- Signos clsicos (5-7%): Manchas de Roth, ndulos de
Osler, lesiones de Janeway y hemorragias en astilla
(poco frecuentes en la edad peditrica).
- Esplenomegalia (55-70%): Comn en la forma
subaguda con activacin del sistema inmune.
- Otros: Dolor torcico, meningitis, osteomielitis, artritis,
nefritis por inmunocomplejos, infarto o absceso
esplnico.

En neonatos: Se describen sepsis o insuficiencia
cardaca, distrs respiratorio, taquicardia, hipotensin
y embolizaciones spticas.

Petequias
Lesiones Janeway
Hemorragias en astilla
Ndulos Osler
LABORATORIO
HEMOCULTIVO

LABORATORIO
HEMOGRAMA
a) Anemia normo-normo: 70-90% de casos. Puede estar ausente
en la EI aguda.
b) Leucocitos: generalmente normales en EI subaguda y elevados
en EI aguda.

VHS Y PCR
a) VHS elevada casi en todos los casos (excepto ICC, insuficiencia
renal, CID)
b) PCR elevada y disminuye con tratamiento (monitorizar
tratamiento)

OTROS
a) Proteinuria y microhematuria: 50% casos.
b) Hipergammaglobulinemia
c) Hiperbilirrubinemia
d) Presencia de factor reumatoide (50%) (EBSA)
e) Hipocomplementemia (5-10%)

IMAGENOLOGA
ECOCARDIOGRAFA
a) Inicialmente, transtorcica (ETT): Sensibilidad
63% y especificidad de 58%. Forma ms
frecuentemente usada en pediatra.

b) Ecocardiografa transesofgica (ETE):
Sensibilidad de 100% y especificidad de 90%


IMAGENOLOGA
IMAGENOLOGA
Regurgitacin Artica
Vegetacin Vlvula Artica
IMAGENOLOGA
RNM CARDACA
Indicada para completar estudio en algunas
situaciones. Permite valorar abscesos en raz
artica.

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DEFINITIVO

Muestra histopatolgica o cultivo en una
vegetacin, en mbolo perifrico o en un absceso
intracardiaco.

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO CLNICO: criterios de Duke
modificados

DIAGNSTICO

DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
-Generalidades:

Retirar dispositivos endovasculares y cultivarlos.
El tratamiento antibitico puede diferirse 48 horas en
nios estables con HC inicial negativo.
Tratar las EI definitivas; valorar individualmente las
posibles.
Duracin del tratamiento: 4 semanas si vlvula nativa
y no complicaciones, 6-8 semanas si vlvula
protsica o EI complicada
El tratamiento debe ser de preferencia endovenoso.
Apirexia en la mayora de los casos a los 3-5 das de
iniciar tratamiento antibitico adecuado (hasta 7 das
si S. aureus)

TRATAMIENTO
-Esquema de tratamiento:

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRURGICO

Indicaciones absolutas:
a) Falla cardiaca
b) Obstruccin valvular.
c) Abscesos perivalvulares
d) Infeccin fngica no candidisica
e) Infeccin por Pseudomonas

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Indicaciones relativas

a) Bacteremia persistente
b) Endocarditis candidisica
c) Vegetaciones > 10 mm

PRONSTICO

a) Letalidad aproximada: 29% en chile.
b) Complicaciones: Fenmenos emblicos,
Diseminacin local de la infeccin, Mediadas
por inmunocomplejos, Derivadas del
tratamiento
c) Recurrencia: Precoz (en los 3 primeros meses
siguientes al final del tratamiento) o tarda
(despus de 3 a 6 meses). El microorganismo
causal de la recurrencia no es necesariamente
el mismo.

SEGUIMIENTO
Control microbiolgico: Repetir HC (x3) a los 3
das, a la semana y al mes.
Control ecocardiogrfico: A las 2, 4 y 6 - 8
semanas de inicio de tratamiento. Las
vegetaciones tienden a disminuir o desaparecer,
pero tambin pueden persistir despus de un
tratamiento efectivo sin ser eso signo de mal
pronstico.
Control analtico: Hemograma, VSG, PCR, PCT.
A realizar conjuntamente con los HC y segn
evolucin.

PROFILAXIS
La profilaxis en procedimientos dentales, respiratorios y
esofgicos se ha ido simplificando al mximo para lograr
que realmente se cumpla por los pacientes, en la
recomendacin de la American Heart Society

PROFILAXIS
La profilaxis para procedimientos genitourinarios y
gastrointestinales es ms agresiva, porque los grmenes
involucrados generalmente son Gram (-), y es diferente
si es una cardiopata de riesgo moderado o alto

MIOCARDITIS
DEFINICIN
Inflamacin del msculo cardaco donde el dao
celular resulta en disfuncin del miocardio que
puede llevar a insuficiencia cardaca. La
presentacin puede ser aguda, subaguda o
crnica. Sin embargo, a diferencia de los adultos,
en los nios suele presentarse como una
enfermedad aguda o fulminante.

Etiologa
INFECCIOSA NO INFECCIOSA
VIRAL
Enterovirus (Coxsackie A, Coxsackie
B, Echovirus), ADV, Parvovirus B19,
HHV-6, CMV, VIH, VHB Y C,
Influenza, Sarampin, Varicela,
Rubola, etc.
ENF. SISTMICAS
Mesenquimopatas (LES, ARJ),
Sarcoidosis, Enf. Celaca,
Tirotoxicosis, Kawasaki, Wegener, EII.

BACTERIANA
S. typhi, C. diphteriae, TBC,
Tularemia, Legionella, Mycoplasma,
etc.
CARDIOTOXINAS
Catecolaminas, Antraciclinas,
Ciclofosfamida, Alcohol, Cocana,
Metales Pesados
PROTOZOARIA
T. Cruzi (enf. Chagas), T. gondii
RX. HIPERSENSIBILIDAD
ATB (penicilinas, cefalosporina,
sulfonamidas), Diurticos, Dobuamina,
Litio, Toxoide tetnico, Clozapina,
Metildopa
MICTICA
Cndida sp, Aspergillus sp,
Cryptococcus neoformans.
RADIACIN
PATOGNESIS
INFECCIN VIRAL
AGUDA
SIN
PREDISPOSICIN
AUTOINMUNE
PREDISPOSICIN
AUTOINMUNE
CLEARANCE DEL
VIRUS(MIOCARDIO)
MIOCARDITIS
AUTOLIMITADA
ACTIVACIN CEL. T
FRENTE ANTGENOS
DEL MIOCARDIO
MIOCITOLISIS CRNICA
(AUTOINM. HUMORAL Y
CELULAR
MCD( I.Cardaca y congestin
pulmonar)
INCIDENCIA
Difcil la estimacin ya que los mtodos
diagnsticos poseen baja especificidad y
sensibilidad para confirmar el evento.
Base de datos PHIS (Pediatric Health Information
System), serie de casos de 514 pacientes
confirmados:
-distribucin bimodal en infancia (6-12m) y
adolescencia (16 aos).
-promedio de edad 9,2 aos.
-relacin H:M=3:2
Clnica
Presentacin variable (miocarditis fulminante
estado crnico). Coexistencia con pericarditis.
Miocarditis virales: prdromo de fiebre, mialgias y
compromiso del estado general.
Miocarditis autoinmunes: sntomas sistmicos
agregados.
Miocarditis fulminante: severo compromiso
hemodinmico, signos y sntomas de shock
(cardiognico)
Muerte sbita por arritmias ventriculares (muy raro).

SNTOMAS
Dolor torcico
Disnea
Ortopnea
Fatiga
Palpitaciones
Sncope
Examen fsico

Taquicardia, arritmias (atrial/ventricular)

Taquipnea y retraccin costal producto del aumento de presin en
aurcula izquierda y sistema venoso pulmonar (distrs respiratorio)

S3 y S4 cuando el compromiso biventricular agudo del miocardio
lleva a congestin sistmica y pulmonar (ritmo galope)

Crpitos bibasales.

Soplos de insuficiencia mitral o tricuspdea cuando la dilatacin de
los ventrculos es severa.

En miocarditis fulminante, aparecen signos de pobre gasto cardaco
incluyendo hipotensin, pulso disminuido y baja perfusin con
compromiso de conciencia.

Frotes pericrdicos y derrame pleural (miopericarditis)


Exmenes complementarios
Rx Tx: cardiomegalia y congestin pulmonar.
ECG: bajo voltaje, ondas T invertidas. Taquicardia sinusal; extrasstoles
auricular y ventricular, TSV y TV. BAV completo (raro).
Enzimas Cardacas: necrosis miocrdica. La elevacin de troponinas T
o I es mas frecuente que la elevacin de CK-MB y se relaciona con una
corta duracin (menor a un mes) en los sntomas de insuficiencia
cardaca. Diferencia miocarditis aguda de una miocardiopata crnica.
Ecocardiograma: disfuncin ventricular izquierda. Los hallazgos
morfolgicos pueden distinguir una miocarditis aguda de una
fulminante. El doppler revela ingurgitacin mitral. Pacientes con
pericarditis concomitante pueden tener un derrame pericrdico.
RNM: localiza el dao local (2 semanas) y la extensin de la
inflamacin.
BIOPSIA ENDOMIOCRDICA(GOLD STANDARD): criterios de Dallas
(baja sensibilidad)
- infiltrado inflamatorio del miocardio con necrosis y/o degeneracin de
los miocitos adyacentes.
- Descartardo dao isqumico (enf. Coronaria)
- Infiltrado mononuclear.


Elevacin del segmento ST de 2 mm en II, III, aVF, V4,
V5, V6 (Dg Df IAM pared inferior)
Autopsy specimen of acute myocarditis
associated with variola showing
myofiber necrosis and prominent
mononuclear infiltrates.
Light microscopy from a normal
endomyocardial biopsy.
BIOPSIA
ENDOMIOCRDICA
Otros estudios
-VHS aumentada
-hemograma (infeccin)
-GSA: acidosis metablica compensada (Pco2
baja)
-cultivo viral o ttulos anticuerpos especficos (Ig M
Coxsackie)
-cateterizacin cardaca(muestra biopsia):dism GC,
aum presin de fin de distole, PAM dism.
MANEJO
UCIP
REPOSO ABSOLUTO
RGIMEN HIPOSDICO, restriccin hdrica
MONITORIZACIN CARDACA (ARRITMIAS)
I.CARDACA:
-Diurticos, intropos +, dism poscarga(agudo)
-M. fulminante: DOPAMINA, DIBUTAMINA,
MILRINONA(e.v)
-Shock cardiognico: sedacin, intubacin, VM
-ECMO o VAD cuando falla terapia mdica.
-ICC crnica: IECA, digoxina, espironolactona. Bloq Beta
controversial.
ARRITMIAS
Antiarrtmicos pueden empeorar la
funcin cardaca, ya que son
intropos negativos.
Arritmias SV y V con inestabilidad
hemodinmica deben convertirse
elctricamente.
Extrasstole ventricular usar drogas:
Lidocana (primera lnea),
Amiodarona (proarritmognica e
hipotensin).
BAV completo: marcapasos.
Terapia Inmunosupresora. El dao miocrdico en
miocarditis infecciosa es debido tanto al dao viral
como a la respuesta del sistema inmune
(Ciclosporina, Azatioprina)
Corticoides. El tratamiento con prednisona
(2mg/kg/da, reduciendo la dosis a 0,3 mg/kg/da a
lo largo de un periodo de 3 meses) fue capaz de
reducir la inflamacin miocrdica y mejorar la
funcin cardiaca.
IGIV. Se pueden utilizar inmunoglobulinas
intravenosas en dosis de 2 g/kg en 24 horas para
nios con miocarditis aguda confirmada con biopsia.

PRONSTICO
Mal pronstico: arritmias, dolor anginoso, ICC
ESTUDIO PHIS:
-mortalidad 7%
-admisin UCI 80% (VM 44%, ECMO 19%, VAD
4%, trasplante 4%)
MCD precedida por miocarditis en 27-40%. La
proporcin de miocarditis que desarrollan MCD
no se conoce.
CONCLUSIN
Endocarditis y miocarditis son
patologas importantes en el
paciente peditrico que ameritan un
diagnstico precoz y tratamiento
oportuno. Su prevalencia ha ido en
aumento, especialmente la
endocarditis, por la mayor
sobrevida de nios cardipatas y el
mayor uso de procedimientos
invasivos (CVC).