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Alteraciones tiroideas

Hipotiroidismo
Dr. Diego Gaytn Saracho
Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez
Objetivos
1. Conocer la fisiologa de la glndula tiroides en
el recin nacido.

2. Signos y Sntomas clnicos en deficiencia de
hormonas tiroideas.

3. Tratamiento en hipotiroidismo congnito.

4. Identificar patologa tiroidea del paciente
crticamente enfermo.
MADURACION DE LA FUNCION
TIROIDEA FETAL
7-9 SDG Inicia la Formacin de la
glndula
10 SDG TSH y T4 detectables
Folculos tiroideos
detectables
17 SDG Maduracin estructural de
la glndula tiroides
20 SDG Desydasas tipo II y III
18-40
SDG
Maduracin de:
Produccin de TRH
Funcin hipofisiaria fetal
Respuesta tiroidea fetal a la
estimulacin por TSH
Embriologa Tiroidea
Mohammad A. Abduljabbar 1, * and Ashraf M. Afi fi. Congenital hypothyroidism. J Pediatr Endocr Met 2012;25(1-2):1329
30 minutos de vida ascenso brusco TSH 60-70MUI/L
Desciende 3-4 das
Prematuros inmadurez del eje hipotlamo-hipofisis-tiroides
Rastogi and LaFranchi Orphanet Journal of
Rare Diseases 2010, 5:17

Neurodevelopment and Endocrine Dis. Number9 |June 2004 Environmental Health Perspectives
Deficiencia de Hormonas Titroideas en los
primeros 2 aos
Reduccin del tamao del cerebro y cerebelo
Disminuye capacidad de migracin celular neuronal
Disminuye proliferacin celular gliales
Alteracin de circuitos neuronales
Retraso mielinizacin
Deficiencia de conduccin axonal
Atrofia de circunvoluciones
Hipotiroidismo congnito
Definicin

Disminucin de la actividad biolgica de los
hormonas tiroideas a nivel tisular, ya sea por
una produccin deficiente o resistencia a su
accin en los tejidos, alteracin de su transporte
o alteracin en su metabolismo, en el recin
nacido.

Pombo Tratado de Endocrinologa Peditrica 4 ed. McGraw-Hill
Clasificacin
Primario
Secundario
Terciario

Primario
Permanente
Secundario
Hipotiroidismo Primario
Permanentes
Disgenesia tiroidea 75-80%
Espordicas
Genticas
Dishomognesis (10-15%)

Defectos organificacin del Yodo
Defectos sntesis tiroglobulina
Sndrome de Pendred
Defectos de desyodacin
Transitorio
Iatrognico: exceso yodo
Dficit yodo
Inmunitario
Gentico
Rastogi and LaFranchi Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:17

Hipotiroidismo Secundario
Permanentes
Dficit de TRH
Deficiencia Aislada de TSH
Panhipopituitarismo
Espordico
Gentico
POU1F1
PROP1
LHX3
LHX4
Transitorio
Recin nacido prematuro
Recin nacido hijo madre hipertiroidea con enfermedad de Graves
Sensibilidad reducida a las hormonas tiroideas
Sndrome de resistencia a las hormonas tiroideas
Defecto de transporte celular de hormonas tiroideas
Defecto del metabolismo de las hormonas tiroideas
Disgenesia
Despus de deficiencia de Yodo, es la causa ms
comn.

Ya sea agenesia, hipoplasia, o ms
frecuentemente, ectopia de la glndula.

Su ubicacin puede ir desde la base de la lengua
hasta el mediastino anterior.

Dishormonognesis
Es causa en 10-15% de casos.

Autosmica recesivas.

Cursa con bocio

Regularmente secundaria a alteracin tiroide
peroxidasa.
Se une perxido de hidrogeno para unirse al iodo
con tiroglobulina en al glndula formando T4 T3.
Rastogi and LaFranchi Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:17
Secundario
Defectos de lnea media.
Displasia septo ptica
Labio/paladar hendido

Mutaciones del HESX1, LEX3, POU1F1, PROP1
Junto con deficiencias hormonales
Rastogi and LaFranchi Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:17
Transitorio
Deficiencia de yodo
Anticuerpos maternos
Exposicin medicamentos
Medicamentos maternos
Uso de productos yodo (antispticos, contraste)
Pretrmino .
Hemangiomas hepticos. (D3)

Rastogi and LaFranchi Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:17

Epidemiologa
Incidencia mundial 1 en 3,000-4,000 nacidos
vivos. Femenino (2:1)
En Mxico 1:2,800-2500 nacidos vivos.

El 85% es espordico y el 15% es hereditario.

Urgencia peditrica que debe diagnosticarse y
tratarse lo antes posible.
Tamizaje para hipotiroidismo es una excelente
medida preventiva.


Balhara. Clinical Monitoring Guidelines for Congenital Hypothyroidism:Laboratory
Outcome Data in the First Year of Life, The journal of pediatrics.Vol. 158, No. 4 April
2011
Congenital hypothyroidism. reviewRastogi and LaFranchi Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:17
Congenital hypothyroidism. reviewRastogi and LaFranchi Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:17
Riesgo Materno Riesgo Fetal
Bajo nivel socioeconmico,
desnutricin, deficiencia yodo
y selenio.
Edad de la madre.
Frmacos salicilatos,
amiodarona, difenilhidantona.
Embarazo mltiple, de aborto
de repeticin, enfermedades
autoinmunes, errores innatos
del metabolismo
(hipoparatiroidismo,
hipotiroidismo),
Exposicin materna a
qumicos disruptores
endcrinos como: pesticidas
Prematuridad peso bajo.
Asfixia Apgar<3 a los 5 min.
Asistencia ventilatoria >36 hrs.
Hemorragia peri interventricular
Malformaciones congnitas,
Trisoma 21 ,Sndrome de Turner,
hipopituitarismo,
Errores innatos del metabolismo
que interfieren con el
funcionamiento de la hormona
tiroidea.
Encefalopata hipxico-
isqumica.

Update of Newborn Screening and Therapy for Congenital Hypothyroidism
PEDIATRICS Volume 117, Number 6, June 2006
Signos y Sntomas
En 20% los casos, pueden ser embarazos
prolongados.

Bebes tranquilos y muy dormilones.

Llanto ronco

Constipacin

Hiperbilirrubinemia neonatal por ms de 3
semanas.

Congenital hypothyroidism. reviewRastogi and LaFranchi Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:17
1/3 tienen peso grande al nacer.
Hernia umbilical
Macroglosia
Piel fra o moteada.
Fontanela posterior mayor a 5 mm
Bocio palpable (dishormonognesis)
Puente nasal amplio y pseudohipertelorismo
Bradicardia
Hipotona
Disminucin de reflejos osteotendinosos


Bharti Balhara Clinical Monitoring Guidelines for Congenital Hypothyroidism:Laboratory Outcome Data in the First Year of Life, The journal of pediatrics.Vol. 158, No. 4 April
2011
Signos y Sntomas
Secretara de Salud. 2007 Tamiz Neonatal. Deteccin y Tratamiento Oportuno e Integral del Hipotiroidismo
Congnito. Lineamiento Tcnico. Centro nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva.
Ausencia de epfisis femorales en 54%.

En el 8.4 % de los casos se presenta con
malformaciones congnitas, siendo las cardiacas
las ms comunes.


Sndrome de Down.
Bharti Balhara Clinical Monitoring Guidelines for Congenital Hypothyroidism:Laboratory Outcome Data in the First Year of Life, The journal of pediatrics.Vol. 158, No. 4 April
2011
Valores normales
Congenital hypothyroidism. reviewRastogi and LaFranchi Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:17
Diagnstico
Tamizaje neonatal.
Tamizaje neonatal tiroideo.

Se toma una muestra obtenida del taln y se
coloca en papel filtro.

Debe de ser tomado entre los 2 y 5 das de edad.

Prematuros (<34SDG) y peso bajo (>2500grs), repetir a las 2
semanas.
Pacientes gravemente enfermos realizar al tener mejora
Sd. Down ( durante los primeros 6 meses)
Transfusin sangunea 7 y 30 das posteriores.
Riesgo defuncin o nueva transfusin, 72 hrs posteriores.
Hijo madre con enfermedad tiroidea.

Secretara de Salud. 2007 Tamiz Neonatal. Deteccin y Tratamiento Oportuno e Integral del Hipotiroidismo
Congnito. Lineamiento Tcnico. Centro nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva.
Tcnica de anlisis

Secretara de Salud. 2007 Tamiz Neonatal. Deteccin y Tratamiento Oportuno e Integral del Hipotiroidismo
Congnito. Lineamiento Tcnico. Centro nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva.

Secretara de Salud. 2007 Tamiz Neonatal. Deteccin y Tratamiento Oportuno e Integral del Hipotiroidismo
Congnito. Lineamiento Tcnico. Centro nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva.
TSH iguales o mayores
de 10 mUI/ml Taln
TSH igual o mayores de
15 mUI/ml para sangre de
cordn umbilical
Cuenta con el siguiente resultado en el
perfil tiroideo: TSH de >4.0 uU/ml en
suero,
Tiroxina libre <0.8 ng/dl en suero, y
Tiroxina total <4ug/dl en suero.
Perfil
tiroideo
TSH >4.0 uU/mL
T4L <0.8 ng/dL
T4T <4 ug/dL
Diagnstico

Congenital Hypothyroidism: Initial Clinical Referral Standards and Guidelines. April 201 UK Newborn
Screening Programme Centre3
Update of Newborn Screening and Therapy for Congenital Hypothyroidism
PEDIATRICS Volume 117, Number 6, June 2006


Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento es un
desarrollo cognitivo y crecimiento adecuado.

Los niveles sricos de T 4 deben ser
normalizados rpidamente.
Tratamiento:
El tratamiento de eleccin es la: levotiroxina
sdica
La edad de inicio ideal de inicio de levotiroxina
es a partir de la segunda y tercera semana de
vida.
Dosis inicial de 10 a 15 mcg/kg/da.
Debra Counts and Surendra K. Varma Hypothyroidism in Children , Pediatr. Rev. 2009;30;251-258
Edad mcg/kg/da Dosis Mxima (mcg)
0 a 3 meses 10-15 50
3 a 6 meses 7-10 25-50
6 a 12 meses 6-8 50-75
1 a 5 aos 4-6 75-100
6 a 12 aos 3-5 100-125
>12 aos 3-4 100-200
Meta de tratamiento (normalizacin)
T4.- 2 semanas
TSH.- 1 mes

Update of Newborn Screening and Therapy for Congenital Hypothyroidism
PEDIATRICS Volume 117, Number 6, June 2006
Recomendaciones
Ayuno.
Esperar 30 min previo alimentos.



Formulas con base soya
Hierro
Calcio, Hidrxido aluminio
Colestiramina
Fibra
Sucrafato.
Secretara de Salud. 2007 Tamiz Neonatal. Deteccin y Tratamiento Oportuno e Integral del Hipotiroidismo
Congnito. Lineamiento Tcnico. Centro nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva.
Interfieren en absorcin:
Meta
Mantener T4L o T4 total en rangos normales
altos.

T4 10-16 ug/dL
T4L 1.4-2.3 ug/dL
TSH <5mU/L

Seguimiento
The American Academy of Pediatrics
(AAP) has issued 3 sets of guidelines for
laboratory evaluations since 1987.13-15
The most recent of these13 suggest that
T4 and TSH measurements should be
performed
at: (1) 2 and 4 weeks after starting
treatment; (2) every 1 to 2 months during
the first 6 months of life; (3) every 3 to 4
months
between 6 months and 3 years; (4) every 6
to 12 months until growth is completed;
and (5) at more frequent intervals when
adherence is questioned, abnormal results
are obtained, or dose or source has been
changed; FT4 and TSH measurements
should be repeated 4 weeks after any
change in L-T4 dosage.
American Academy of Pediatrics.
Edad Frecuencia de la Valoracin
RN 2 y 4 semanas del inicio
Hast 6 meses Cada 1-2 meses
6 meses a 3 aos Cada 3-4 meses
3 aos a adultez Cada 6-12 meses
Mayor frecuencia si existe
alteracin
Update of Newborn Screening and Therapy for Congenital Hypothyroidism
PEDIATRICS Volume 117, Number 6, June 2006
Valoracin subsecuente
Edad Dosis
mcg/kg/da
Valoracin
Mdica
Perfil
tiroideo
Objetivo
0-3 meses 12-15 Mensual 2-4 semanas Clinicos:
Crecimiento y
neurodesarrol
lo optimo
Desarrollo
puberal
Preservacin
masa sea

Bioquimicos
T4 y T4L en
mitad
superior de lo
normal
TSH <5
mIUu/mL
3-6 meses 8-12 Bimensual Bimensual
6-12 meses 6-8
1-3 aos 4-6 Trimestral Trimestral
3-10 aos 3-5 Cuatrimestral
-semestral
Semestral
Adolescente y
adulto
2 -3 Semestre-
anual
Anual
Secretara de Salud. 2007 Tamiz Neonatal. Deteccin y Tratamiento Oportuno e Integral del Hipotiroidismo
Congnito. Lineamiento Tcnico. Centro nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva.
Edad sea cada 12 meses
Pronstico
Los pacientes que son tratados entre las
primeras 2- 6 semanas de vida, tienen muy buen
desarrollo tanto de crecimiento como
neurolgico.
Debra Counts and Surendra K. Varma Hypothyroidism in Children , Pediatr. Rev. 2009;30;251-258
Enfermedad No Tiroidea
Eutiroideo enfermo, sndrome de
T3 baja
Maria H Warner and Geoffrey J Beckett .Mechanisms behind the non-thyroidal
Illness Syndrome: an update. Journal of Endocrinology (2010) 205, 113
Introduccin
Existe cambios del sistema neuroendocrino
durante una enfermedad.

El sistema HHT se asocia a una disminucin de
T3.

Estos cambios no son causados por un
anormalidad intrnseca de la glndula tiroidea.


<0.1
UCIN
>70%
T3 bajas
50%
T4 disminuida
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Illness Syndrome: an update. Journal of Endocrinology (2010) 205, 113
Cambios hipotalmicos
Existe una disminucin del pulsos y amplitud en
la secrecin de TSH.
Falla de secrecin en la presencia de T3 y T4
bajas.
Depende de Neuronas secretoras de TRH en
Ncleo paraventricular (NPV).

Estas clulas se alteran, muy probablemente
debido a la ingesta calrica pobre y presencia de
citocinas inflamatorias.
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Illness Syndrome: an update. Journal of Endocrinology (2010) 205, 113
Ayuno
En ayuno, leptina disminuye

Persiste una disminucin de
produccin TRH.

Por lo tanto reduciendo el
setpoint para la
retroalimentacin negativa de
TRH.
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Sepsis
Existe un aumento de tanicitos
D2
Produciendo T3

Siendo un potente inhibidor de
la TRH.

Al igual que IL-6, TNF-,
interfern-.

Glucocorticoides y
dopaminrgicos.

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Existe una disminucin de D1 y D2.
Aumento de D3
Se piensa que esta modificacin en las
desyodasas, es la principal causa de NTIS.

Al momento se estudio ratones knockout.
As tambin los niveles de selenio.
Heptico/renal Muscular
Heptico7muscular
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ALTERACION DE LA CINETICA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
DURANTE LA ENFERMEDAD AGUDA
Protenas transportadoras .
Globulina transportadora de
Tiroxina (TGB) [70%]
Transtirretina (TTR) [10-
20%]
Prealbmina
Albmina [10-20%]
Lipoprotenas
Libres:
T4 0.03%
T3 0.3%

MENOR AFINIDAD
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Illness Syndrome: an update. Journal of Endocrinology (2010) 205, 113
Factores que pueden causar alteracin del eje
hipotlamo-hipfisis durante una enfermedad
critica
CAUSAS DE INBICION DE LA
ENZIMA 5DEIONIDASA TIPO I
Enfermedad critica
Inanicin
Glucocorticoides
Betabloqueadores
Amiodarona
Deficiencia de selenio
Citocinas
Acidos grasos
CAUSAS QUE DISMINUYEN LA
SECRECION DE TSH
Enfermedad critica
Inanicin
Glucocorticoides
Catecolaminas opioides
CAUSAS QUE ALTERAN LA UNION DE
HORMONAS TIROIDEAS A LAS
PROTEINAS SERICAS
Enfermedad crtica
Glucocorticoides
Furosemide
Heparina
cidos grasos libres no esterificados
Fenitona
Carbamacepina
salicilatos
1. Aguda. Activacin del la adenohipofisis y
supresin asociada de las vas anablicas
perifricas.
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Es un verdadero hipotiroidismo?
Disminucin del gasto energtico.
Disminucin del consumo de oxgeno.


Disminucin de la secrecin hipotalmica de
TRH
Hennemann G; Krenning EP; Thyroid Hormones; ,The Endocrine Response to Acute illness; Karger; 87-109
Bello G; Ceaichisciuc I; Silva S; Antonelli M; The role of thyroid dysfunction in the
critically ill: a review of the literature; Minerva Anestesiol 2010: 76: 919-28

Tratamiento
Controversial, en estudio
No mejora en tratamiento aleatorizado con T4
La infusin TRH+GH mejor parmetros
catablicos.

En falla cardiaca se ha sugerido el uso de T3.
En FEVI <45%.
No estudio a largo plazo.


Maria H Warner and Geoffrey J Beckett .Mechanisms behind the non-thyroidal
Illness Syndrome: an update. Journal of Endocrinology (2010) 205, 113
Cambios al mejorar
Las concentraciones tiroideas se normalizan.
Puede haber un aumento en TSH, fase
recuperacin

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