PROCESO ENFERMERO

Neumona
Datos Biogrficos
Fecha de ingreso: 25 de marzo 2014
Se trata de Jos Juan Prez Lpez de 64 aos de edad, quien ingresa al rea
de urgencias del hospital general refiriendo que desde hace das presenta
infeccin respiratoria, actualmente reside en el ejido la Libertad en ciudad
Victoria Tamaulipas, presenta DM e HAS , en cuanto a sus familiares, su
padre falleci de cncer de pulmn, anteriormente a sido intervenido
quirrgicamente de apendicetoma. Desde hace dos das, presenta dolor
torcico, malestar general, fiebre y tos moderada, sin tratamiento alguno. Su
esposa comenta que a Don Juan no le gusta vacunarse y desde hace 3 aos
no se a aplicado ninguna vacuna.

Datos por patrones funcionales.

Patrn 1 percepcin/mantenimiento de la salud
El domicilio de Juan Prez se encuentra en el ejido la Libertad, cuenta con los
servicios bsicos, agua, luz, drenaje. La casa donde habita esta construida por
material de block y el techo es de lamina, las calles cercanas a su domicilio no
estn pavimentadas. Mantiene su hogar limpio, refiere tener hbitos de higiene
personal saludables, acude a revisin medica de control por Diabetes mellitus
e HAS. Refiere el no saber mucho de su enfermedad actual y quiere cuidarse
mejor para salir del hospital.

Patrn 2 Nutricional / metablico
Don Juan presenta un peso de 67 kg y una talla de 1.69 m, la temperatura
corporal se mantiene en 38.2 c, T/A 150/100, glicemia capilar de 118mg/dL, la
piel es morena se mantiene hidratada, poco cabello delgado y frgil, uas poco
amarillentas, mucosa oral moderada, labios poco hidratados, cuello sin
adenomegalias. La turgencia de la piel muestra poca elasticidad. Mantiene una
alimentacin balanceada baja en sodio, caloras, a ingerido escaso liquido
desde su ingreso al hospital, procura comer mas frutas y verduras que carne
roja. Exmenes de laboratorio: Bh: Eritrocitos: 5,1 millones, leucocitos: 5,2
mil/mm, Hb: 14 g/dL, Htc: 43%, plaquetas: 128 000
Patrn 3. Eliminacin
Don Juan realiza de 4 a 5 micciones diarias, orina color amarillenta,
peristaltismo intestinal normal, evacuaciones de 1 a 2 al da, las
caractersticas de las heces, color caf y consistencia blandas. Se
mantiene con sonda foley , debido a la imposibilidad de mantenerse en pie.


Patrn 4. Actividad / ejercicio

La frecuencia cardiaca registra 63 x minuto, ritmo cardiaco constante,
Frecuencia respiratoria 11 x minuto, las respiraciones son profundas y
pausadas, presencia de ruidos crepitantes, llenado capilar 1 segundo,
retraccin de trax moderada, dolor torcico ,esputo purulento y aparicin
moderada de tos . Exmenes de laboratorio: radiografa de trax: arroja patrn
reticular sin rea de consolidacin. Tincin de gram de esputo: arroja
numerosos cocobacilos negativos.
5. patrn Reposo / sueo
Durante la hospitalizacin , Don Juan duerme de 10 a 11 horas, teniendo
momentos en los que se despierta entre las horas de sueo a causa de la
tos productiva. La calidad el sueo es regular , se esfuerza en tener
siestas en el transcurso del da.

6. Patrn cognitivo / perceptual
Respuesta apertura ocular a la orden verbal, respuesta motriz, obedece a
ordenes, respuesta verbal, se orienta y conversa, escala de glasgow de 14
pts. Don Juan esta consciente en el da que es, la fecha y hora.

7. Patrn Rol / relaciones.
Vive con su esposa y un hijo de 35 aos quien tambin es casado y tiene 2
hijos, la nica preocupacin de Don Juan es la de no recuperarse, ya que
necesita seguir ayudando a su familia.
8. Patrn Autoimagen / autoconcepto
Don Juan refiere y acepta la edad que actualmente tiene, aunque a veces
se lamenta el no haber realizados cosas durante su juventud, ya que ahora
a dejado de realizar muchas tareas laborales, comenta que se siente mal
por el momento en el que esta pasando debido a la enfermedad.

9. Patrn Afrontamiento / estrs.
Ante una situacin de estrs en el domicilio, se muestra ansioso y nervioso
toda la familia se rene para platicar y jugar lotera para olvidar todos los
problemas por un rato, asegura que toda su familia es muy unida y se
ayudan unos a los otros.
10. Patrn sexual / reproduccin
Don Juan tiene 5 hijos: 3 mujeres y 2 hombres, Don Juan no presenta
alteraciones en testculos, su ultima revisin prosttica fue hace dos aos.

11. Patrn valores / creencias
La familia de Don Juan profesa la religin catlica, acude normalmente a
misa y siempre participacin en casi todos los eventos.
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
Nombre: Jos Juan Prez Lpez.
Fecha: 26 de Marzo 2014
Datos significativos por
Patrones funcionales
Anlisis y agrupacin de
datos
Diagnstico de enfermera
Respuestas humanas
Paciente de 64 aos de edad, reside en
el ejido la libertad, antecedentes de DM,
refiere no tener el habito de vacunarse y
comenta que le gustara cambiar de
actitud presenta un peso de 67 kg y una
talla de 1.69 m, la temperatura corporal
se mantiene en 38.2 c, glicemia de 118
mg/DL, mucosa oral moderada, labios
poco hidratados, bajo consumo de
lquidos al dia ,disminucin de turgencia
de la piel muestra deshidratacin, Se
mantiene con sonda foley , debido a la
imposibilidad de mantenerse en pie.
frecuencia cardiaca registra 62 x minuto,
ritmo cardiaco constante, ruidos
crepitantes, Frecuencia respiratoria 11 x
minuto, T/A 150/100, las respiraciones
son profundas y pausadas, dolor
torcico,

Mal habito en el esquema de
vacunacin, expresa deseos
de cambiar.




Temp. Corporal 38.2 c
Escasa ingesta de lquidos
Mucosa oral moderada
Labios poco hidratados
Disminucin de la Turgencia de
la piel deshidratada.


Ruidos crepitantes
Disnea
Dolor torcico
Tos
Presencia de esputo
Dx Disposicin para mejorar
el estado de inmunizacin
M/p expresa deseos de
mejorar el registro de las
inmunizaciones.


Dx Riesgo de dficit de
volumen de lquidos R/N
ingesta inadecuada de
lquidos.



Dx Limpieza ineficaz de las
vas area R/C retencin de
las secreciones M/p disnea,
esputo.
Datos significativos por
Patrones funcionales
Anlisis y agrupacin de
datos
Diagnstico de enfermera
Respuestas humanas
esputo purulento y aparicin
moderada de tos . Exmenes de
laboratorio: radiografa de trax:
arroja patrn reticular sin rea de
consolidacin. Tincin de gram de
esputo: arroja numerosos
cocobacilos negativos. La calidad el
sueo es regular, la nica
preocupacin de Don Juan es la de
no recuperarse, ya que necesita
seguir ayudando a su familia. Don
Juan esta dispuesto a cumplir con
todas las indicaciones para poder
recuperarse e irse a su domicilio.




















Intervenciones
Diagnostico de enfermera: Dx Limpieza ineficaz de las vas areas R/c retencin de
las secreciones M/p disnea, esputo.
Objetivo: Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias, intercambio
gaseoso, ventilacin y prevencin de la aspiracin.
Intervenciones Independientes Fundamentacin cientfica

Auscultar los sonidos respiratorios cada 1 a 4 horas. Los
sonidos respiratorios son normalmente limpios o se
perciben crepitantes finos diseminados por las bases que
desaparecen con la respiracin profunda.

Monitorizar los patrones respiratorios , incluyendo
frecuencia, profundidad y esfuerzo. Una frecuencia
respiratoria normal para un adulto sin disnea es de entre
12 y 16.

Colocar al usuario de manera que se optimice su
respiracin (cabecera de la cama elevada 45)



Ayudar a limpiar secreciones de la faringe ofreciendo
pauelos de papel o succionando suavemente la
orofaringe si procede.

Observar el esputo, comprobando el color, olor y
volumen .




La presencia de crepitantes groseros durante el final de
la inspiracin liquido en las vas areas; las sibilancias
sealan una obstruccin de la va area.


Con secreciones en las vas areas, la frecuencia
respiratoria aumenta.



La posicin elevada permite la mxima expansin
pulmonar, permanecer acostando hace que los rganos
abdominales se desplacen hacia el trax, lo que produce
presin en los pulmones, dificultando la respiracin.

En el usuario debilitado , aspirar suavemente la faringe
posterior ya que puede estimular la tos y eliminar
secreciones.

El esputo normal es transparente o gris y mnimo; el
esputo anormal es verde, amarillo o sanguinolento;
maloliente.
Intervenciones Independientes Fundamentacin cientfica
Proporcionar cuidado bucal cada 4 horas usando un
cepillo de dientes.

Cambio de posicin al menos cada 2 horas.



Administrar medicaciones como broncodilatadores
inhalados segn prescripcin.

Asegurar la hidratacin adecuada segn las reservas
cardiacas y renales.




El cepillo de dientes es el instrumento mas importante
para el cuidado bucal.

El movimiento corporal ayuda a movilizar las
secreciones y puede ser un medio poderoso de salud
pulmonar.

Los broncodilatadores reducen la resistencia de la va
area secundaria a la bronco constriccin.

Los ancianos son propensos a la deshidratacin y
consecuentemente tienen secreciones viscosas porque
suelen usar diurticos o laxantes y olvidan beber
cantidades adecuadas de agua.

Evaluacin: A demostrado una mejora, la presencia de esputo a disminuido y la dificultad respiratoria a
tenido mejora, se mantendrn las intervenciones hasta obtener la correcta permeabilidad de las vas areas.
Diagnostico de enfermera: Dx Riesgo de dficit de volumen de lquidos R/N ingesta
inadequada de lquidos.
Objetivo: Controlar el equilibrio hdrico, hidratacin.
Intervenciones Independientes

Fundamentacin cientfica

Monitorizar la existencia de factores que provocan un
dficit de volumen de lquidos ( diarrea, vomito, fiebre,
diabetes tipo 2).

Monitorizar a los usuarios ancianos para controlar el
dficit de volumen de lquidos observando el inicio nuevo
de debilidad , boca seca con surcos longitudinales .

Comprobar la turgencia cutnea del usuario anciano en la
frente, el esternn o la parte interior del muslo, buscar
tambin la presencia de surcos longitudinales en la lengua
y membranas mucosas secas.

Tener como objetivo 1.500 ml. De lquidos por da a menos
que este contraindicado por una condicin medica como
una insuficiencia cardiaca congestiva.

Dar el tiempo adecuado para comer y beber en las
comidas.


Observar el color de la orina y comparar con un grafico de
colores de la orina para monitorizar una ingesta de
lquidos adecuada.
La identificacin precoz de factores de riesgo y la
intervencin precoz pueden reducir la ocurrencia y la
gravedad de Dvl.

Los ancianos estn predispuestos al Dvl a causa de la
disminucin de los lquidos corporales , la disminucin de
la sensacin de sed.

Generalmente los ancianos tienen una disminucin de la
turgencia cutnea a causa de la perdida normal de
elasticidad relacionada con la edad. La presencia de
surcos longitudinales o de membranas mucosas secas es
una buena indicacin de deshidratacin en los ancianos.




Las comidas pueden proporcionar dos tercios de los
lquidos diarios si se anima a los usuarios a consumir
lquidos.

Un estudios de investigacin en ancianos demostr que el
color de la orina se correlaciono significativamente con la
osmolalidad de la orina , el sodio srico y la tasa BUN
creatinina.
Evaluacin: Don Juan a tolerado la cantidad de agua indicada por da, la turgencia
de la piel a mejorado notablemente, la mucosa oral en aumento y labios hidratados.
Diagnostico de enfermera: Disposicin para mejorar el estado de inmunizacin M/p expresa
deseos de mejorar el registro de las inmunizaciones.

Objetivo: demostrar en el paciente el inters en el cumplimiento del esquema de vacunacin.
Intervenciones Independientes Fundamentacin cientfica
Realizar platicas constantes sobre los beneficios que
conlleva, el cumplimiento responsable en el esquema de
vacunacin.

Ensenar una conducta saludable en la prevencin de
infecciones respiratorias.


Favorecer la autorresponsabilidad en la aplicacin de
vacunas.

Ayudar al paciente en la toma de decisiones para la
salud, brindndole informacin tanto de su enfermedad
como cuidados diarios para prevenir enfermedades.
Las vacunas son aplicaciones de agentes patgenos
atenuados para adquirir inmunidad ante la propia
enfermedad.

El cuidado personal, sobre todo higinico como el lavado
de manos, son medidas importantes en la prevencin de
enfermedades.

Una actitud responsable en el mbito de la salud,
favorece al optimo desarrollo y estado de salud.

conocer informacin en relacin a la salud, nos ayuda a
tomar mejores decisiones en beneficio de nuestra salud.
Evaluacin: A mostrado inters en cuanto a los beneficios de las vacunas y a estado
recordando medidas de prevencin de enfermedades.