Síndrome febril agudo Diagnósticos

diferenciales
Zoonosis. FJ Muñiz
 Síndrome febril agudo
• Enfermedades autolimitadas
• No supurativas, no granulomatosas, sin
cronicidad
• Evolución: restitución ad integrum o
letalidad
• Curso bifásico (concepto patogénico)
• Espectro etiológico muy amplio

Zoonosis, lFJ Muñiz

 Síndrome febril agudo
Patogenia

• Bacteriemia
• Viremia
• Parasitemia
IgG
IgM
Fase prodrómica
Fase de estado

Respuesta Inmune Innata Respuesta Inmune Adaptativa

. Reactantes de fase aguda:
IFN, TNF ?
. VSG Hemograma.
. Hemocultivo o técnicas de
biología molecular
. Serología. Complejos inmunes??
. Química clínica
Día 7
. Técnicas de biología molecular
Zoonosis. FJ Muñiz
 Cronología clínica del
Fase prodrómica
síndrome febril agudo

FASE PRODROMICA
(de inicio, “gripal”)
Período de estado
 HIPERTEMIA
 MIALGIAS Trombocitopenia
 CEFALEAS
 NAUSEAS - VOMITOS Extravasación plasmática
 DOLOR ABDOMINAL
 GASTROENTERITIS Hemorragias
 ASTENIA
 AUSENCIA DE Afección multiorgánica
AFECTACION DE VAS
Zoonosis, lFJ Muñiz
 Causas del síndrome febril agudo sin foco en Argentina

Etiología Transmisión Reservorios

Leptospirosis L. interrogans Humedad por piel y Ratas, Canes
mucosas Ganado, Silvestres
Dengue DEN 1,2,3,4 Aedes aegypti Humanos
Fiebre amarilla Virus FA Haemagogus, A aegypti Monos amer y afric
Encefalitis San Luís, ON Culex sp, Aedes sp Equinos, Aves
SPH Hantavirus Aerosoles Sigmodontinos

FHA Arenavirus VJ Aerosoles Calomys

Rickettsiosis R. Rickettsii Amblyomma cajenense Varios

R. parkeri Amblyomma triste Sigmodontinos ?
Paludismo Plasmodium sp Anopheles sp Humanos

Triquinosis T spiralis Alimentaria Carnívoros

CMV Herpes virus Aerosoles, sexual etc Humanos

Zoonosis, FJ Muñiz
 BOLIVIA BRASIL
PARAGUAY

URUGUAY

ARGENTINA
CHILE
Leptospirosis
Dengue y fiebre amarilla
Paludismo
Fiebre hemorrágica Argentina (y
Boliviana)
SPH
Rickettsiosis
Triquinosis
Zoonosis. FJ Muñiz
LEPTOSPIROSIS

Leptospira biflexa
Leptospira interrogans
ballum, canicola, gripotyphosa, hardjo,
hebdomadis, icterohaemorrhagiae, pomona,
pyrogenes, tarassovi, wolffi
Zoonosis. FJ Muñiz
 Formas de transmisión de la leptospirosis

Medio Animal
Reservorios Orina
Ambiente susceptible

Zoonosis. FJ Muñiz
 Leptospirosis: Patogenia

Bacteriemia

IgG
IgM

Fase prodrómica
Fase de estado

Leptospiruria

Día 7
Zoonosis. FJ Muñiz
 Leptospirosis
manifestaciones clínicas

Fase prodrómica Período de estado

• Hipertermia Ictericia
• Mialgias
• Cefalea Nefropatía
• Dolor abdominal Neumonía
• Náuseas y vómitos
• Diarrea!! Meningitis, uveítis
• Astenia Hemorragias
• Ausencia de “foco”
Miocarditis

Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
 LEPTOSPIROSIS: FORMAS CLÍNICAS

• Síndrome febril agudo: anictérico y sin

progresar a otras manifestaciones (forma
gripal, anictérica, síndrome de Weil, etc.)
• Leptospirosis ictérica: con agresión a
otros órganos (nefropatía, meningitis,
neumonía atípica, hemorragias cutáneo
mucosas y viscerales, miocarditis)
• Hemorragia pulmonar

Zoonosis, FJ Muñiz
 Fase prodrómica

Síndrome de Weil
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
 Colostasis intrahepática
(Hígado de sepsis)

Hígado: leve disociación

trabecular, sin evidencias de
necrosis hepatocelular con o
sin signos de colostasis,
infiltrado portal de linfocitos
mononucleados y conservación
de la placa limitante.
Zoonosis. FJ Muñiz
Diagnóstico diferencial de la leptospirosis ictérica
(Síndrome de Weil)
• Hepatitis alcohólica aguda
• Fiebre tifoidea
• Brucelosis
• Fiebre Q
• FHSR por hantavirus
• Hepatitis por virus EB y CMV
• Tuberculosis
• Paludismo por P. falciparum
• Rickettsiosis: grupo tífico y de las fiebres manchadas
• Hepatitis virales
• Hepatitis en el lupus sistémico
• Hepatitis autoinmune
• Sepsis con puerta de entrada reconocida
Zoonosis, FJ Muñiz
 Hepatitis
alcohólica aguda

Zoonosis, FJ Muñiz
 CMV

• Bazo palpable
• Linfomonocitosis
Zoonosis FJ Muñiz
• VSG normal
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
TRIQUINOSIS

Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
 Leptospirosis: nefropatía

• Nefritis intersticial
• Daño tubular: desde mínimas lesiones
a necrosis tubular aguda
• Significativas alteraciones de las
mitocondrias.
• Escasa repercusión glomerular Zoonosis. FJ Muñiz
Meningitis por leptospirosis
LCR claro

Zoonosis, FJ Muñiz
Etiologías más frecuentes de la
meningitis virales

 Enterovirus
 Arbovirus
 Virus de la Parotiditis
 Coriomeningitis linfocitaria
 Herpes virus
 VIH

Zoonosis FJ Muñiz
Encefalitis de San Luis
Flaviviridae

Zoonosis FJ Muñiz
 Ecología del virus de San
Luis en Argentina
Ciclo silvestre
Cepas: virulentas Ciclo urbano
Vector: Culex sp Vector: Culex pipiens y C.
quinquefasciatus (periurbano)
Reservorios: pájaros,
aves domésticas, Reservorios vertebrados:
roedores y caballos (53 a
77% seroprev.) • Gorrión (poco competente)
• Palomas , aves de corral

Zoonosis FJ Muñiz
Provincias con evidencias
de circulación de virus
San Luis

Buenos Aires
Chaco (68%)
Córdoba (2/03 un caso clínico)
Corrientes
Entre Ríos
Mendoza
Misiones
Río Negro (10%)
Santa Fe
Salta (15 a 20%)
Santiago del Estero
Tucumán

Zoonosis FJ Muñiz
Córdoba 2005: Encefalitis de San
Luis

• En Agosto de 2005 la provincia de Córdoba

informó un brote de 468 casos de
meningoencefalitis.

• VSL fue aislado en 55 casos ocurridos en

la ciudad de Córdoba y Gran Córdoba. 10
fallecieron. Los adultos mayores fueron los
más afectados.

Zoonosis FJ Muñiz
Encefalitis del Oeste del Nilo (WN)
Flaviviridae

Zoonosis FJ Muñiz
 Virus del Nilo Occidental

Sur de Europa
Nueva York 1999
Eurasia

California 2003 Medio Oriente

Uganda 1937

Oceanía

Zoonosis FJ Muñiz
• En 2003 se produjeron 2866 casos confirmados
por laboratorio de enfermedad neurológica
• 264 pacientes (9,2%) fallecieron
• Epizootias en aves y equinos
• Más de 80 especies de aves afectadas
• Dispersión a través de aves migratorias
• Más de 20 especies de mosquitos infectados
• Culex spp es el vector más importante
• En seis años (1990-2004) 15 mil
estadounidenses fueron infectados con este virus
y más de 650 personas murieron
Zoonosis FJ Muñiz
 Circulación del Virus del
Oeste del Nilo (WN) y San
Luis en Argentina 2005-6
Fuente: INEVH

2005
• Seroprevalencia en
1269 equinos para
flavivirus >60% (La
mayoría ESL)
2006
• en 3 caballos
aislamiento de VWN
Aves positivas • 1 caso humano en
Chaco
para WN Zoonosis FJ Muñiz
 Neumonía por leptospirosis

Neumonía leve Neumonía grave

Hemorragia pulmonar
Zoonosis. FJ Muñiz
• Intensa hemorragia intraalveolar.
• Discreto infiltrado intersticial
linfomonocitario.

Zoonosis. FJ Muñiz
 Cronología de la hemorragia
pulmonar por leptospirosis

Fase
prodrómica Neumonía bilateral

Zoonosis. FJ Muñiz
Diagnóstico diferencial de la neumonía por
leptospirosis

• Síndrome pulmonar por hantavirus

• Neumonía con repercusión sistémica por M. pneumoniae
• Psitacosis
• Fiebre Q
• Neumonía en la influenza
• Estafilococia pulmonar
• Legionelosis
• Tuberculosis
• Triquinosis
• Neumonía por Y. pestis
• Infiltrados pulmonares en las colagenopatías y vasculitis
Zoonosis, FJ Muñiz
 SCPH cronología clínica

Fase prodrómica Período de estado

FASE PRODROMICA
(GRIPAL)

 HIPERTEMIA
 MIALGIAS
 NAUSEAS - VOMITOS
 DOLOR ABDOMINAL
 CEFALEAS
 ASTENIA
 AUSENCIA DE
AFECTACION DE VAS

Zoonosis, Htal FJ Muñiz

 Neumonía bilateral de la comunidad precedida de fase
prodrómica (leucocitosis y/o neutrofilia y/o inmunocitos) y
trombocitopenia = alta probabilidad de SPH

Zoonosis FJ Muñiz
 Cuadro diferencial entre SCPH y Hemorragia
pulmonar por leptospirosis

Material
Hct VSG Hemograma
respiratorio
Normal o
Buscar
SCPH Plasma Alto elevación
inmunocitos
moderada
Leptospirosis
Leucocitosis
(Hemorragia Sangre Bajo Alta
con neutrofilia
pulmonar)

Zoonosis. FJ Muñiz
 Fiebres
hemorrágicas

Zoonosis. FJ Muñiz
Diagnóstico diferencial de las fiebres hemorrágicas
en Latinoamérica
Enfermedades Infecciosas
Meningococcemia
Infección gonocócica diseminada
Dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas
Dengue hemorrágico
Fiebre amarilla
Fiebre hemorrágica con síndrome renal por hantavirus
Fiebre hemorrágica por Arenavirus
Infección por CMV o por EB
Fiebres Manchadas por rickettsias.
Síndrome del shock tóxico

Enfermedades no infecciosas
Púrpura trombocitopénica idiopática
Púrpura trombótica trombocitopénica
Poliarteritis nudosa
Vasculitis por hipersensibilidad (Schönlein-Henoch, etc.)
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad oncohematológica
Zoonosis, FJ Muñiz
MENINGOCOCEMIA Zoonosis, FJ Muñiz
Dengue y dengue hemorrágico

Zoonosis FJ Muñiz
 Yacuiba
S. Mazza
Tartagal
Aguaray
Orán
Pichsnal

Clorinda Foz do
Iguacu

Encarnación

Situación del dengue en la

frontera norte de Argentina Zoonosis FJ Muñiz
 Yacuiba
S. Mazza
Tartagal
Aguaray 1998 DEN 2
Orán
Pichanal
2002 DEN 1
2003: DEN 1, 2 y 3
Ing. Juárez: 60% 2004: DEN 3
2004
DEN 3
2006: DEN 2

Clorinda Foz do
Iguacu

Encarnación

Circulación del virus dengue

en el NOA
Zoonosis FJ Muñiz
 Diciembre 1999 mayo 2000

• Paraguay cientos de miles de casos

• Misiones 158 casos
• Formosa 181 casos

100 % dengue clásico DEN 1

Circulación del virus dengue

en el NEA Zoonosis FJ Muñiz
 Paraguay enero- junio 2006
1200 casos DEN 3

Puerto Iguazú 2006

90 casos DEN 3 (9 x 100 mil)

Zoonosis FJ Muñiz
 DENGUE EN PARAGUAY 2007

• DEN 3
• CIENTOS DE MILES DE CASOS
• DH 18 CASOS (12-06 A 15-04-07)

DENGUE EN EL NEA 2007

• DEN 3
• Pequeño brote no cuantificado
• No se comunicaron casos de DH
Zoonosis FJ Muñiz
Fiebre dengue

Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
 Fiebre dengue
Dolor retroorbitario
Artralgias
Exantema con prurito. Prurito
Leucopenia, linfomonocitosis
VSG baja
Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
 DH: SIGNOS DE ALARMA

 Hemorragias
 Dolor abdominal persistente e intenso
 Somnolencia, irritabilidad, convulsiones
 Hepatomegalia brusca
 Extravasación plasmática

Zoonosis. FJ Muñiz
D H. Signos clínicos de extravasación
plasmática

 Hidrotórax (en general derecho)

 Edema intersticial pulmonar a SDRA
 Ascitis
 Edema de la pared vesicular
 Edema retroperitoneal
 Signos de hipovolemia

Zoonosis. FJ Muñiz
Sangrados cutáneos
y
de mucosas

Zoonosis.FJFJMuñiz
Zoonosis. Muñiz
Hemorragia digestiva Zoonosis. FJ Muñiz
Hemorragia subaracnoidea

Zoonosis. FJ Muñiz
DH: necrosis centrolobulillar Zoonosis. FJ Muñiz
Extravasación en pulmón Zoonosis. FJ Muñiz
Extravasación en peritoneo: ascitis Zoonosis. FJ Muñiz
CID como evento final Zoonosis. FJ Muñiz
 Fiebre amarilla en Sur América

País 1985-1995 1996 - 2000

Casos Muertos Casos Muertos
(%) (%)
Bolivia 424 319 (75) 219 140 (63)
Brasil 202 88 (43) 193 93 (48)
Colombia 55 47 (85) 16 10 (62)
1998 Ecuador 45 29 (64) 47 16 (34)
Perú 1431 914 (63) 353 137 (38)
Venezuela 2 1 (50) 16 5 (31)
Guyana F 0 0 1 1 (100)

Totales 2159 1398 (64) 845 403 (47)

Junio 2001 Monos (Alouatta caraya)

con fiebre amarilla en Río Grande do Sul.
Igual observación en 2003
Zoonosis FJ Muñiz
 Por cada sintomático hay entre 5 a 20
infecciones inaparentes

Fase prodrómica
Fiebre, cefalea, mialgias, dolor
lumbosacro, dolor abdominal, náuseas
y vómitos, hiperemia conjuntival,
bradicardia relativa, quebrantamiento
general.

Período de estado
Ictericia (necrosis hepatocelular)
Nefropatía
Hemorragias
Manifestaciones neurológicas
Shock.

Zoonosis FJ Muñiz
Fiebre amarilla
Fiebre hemorrágica Argentina
Arenavirus. Virus Junín

Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
 Distribución de las fiebres
SANTA
FE hemorrágicas por arenavirus
en Latinoamérica

1958 - 1962

1963 - 1969

1970 - 1974
1975 - 1979

1979 - 1984

Zoonosis, FJ Muñiz
Rickettsiosis en Argentina

Zoonosis FJ Muñiz
 Tifus endémico ?

Zoonosis, FJ Muñiz
 Rickettsiosis autóctonas
Fiebre manchada por R rickettsii

Zoonosis, FJ Muñiz
 A cajennense

A neumanni

A parvum

A. triste

Principales especies de Amblyomma

de importancia médica en Argentina
Zoonosis FJ Muñiz
 Manifestaciones clínicas

• Fiebre indiferenciada
• Fiebre sin manchas
• Fiebre manchada
• Forma fulminante, con fallo
multisistémico, habitualmente no
manchada

Zoonosis FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Rickettsiosis autóctonas
Fiebre manchada por R parkeri

Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
 Rickettsiosis autóctonas
Fiebre manchada por R rickettsii

Zoonosis, FJ Muñiz
 Fiebre manchada
(fotografía del Dr. Favio Crudo y col.)
Zoonosis, FJ Muñiz
Gentileza del Dr C. Paddock
(CDC) Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz