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Malabsorcin-Maldigestin

Diagnstico
Tratamiento
Fisiopatologa
Dr. Fernando Cornejo G
GASTROENTEROLOGIA-ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Fisiopatologa
Interferencia patolgica de procesos fisiolgicos
Digestin: fase luminal

Absorcin: proceso mucoso parietal

Transporte: eventos post-mucosos
Fase Luminal
Alteracin de la hidrlisis de los nutrientes
Hidrlisis de los hidratos de carbono
Amilasa salival
Amilasa pancretica
Tiempo de trnsito
Fase Luminal
Alteracin de la hidrlisis de los nutrientes
Hidrlisis de las protenas
Pepsinas
Ph
Evacuacin Gstrica
Proteasas
Atrofia gstrica
Reseccin gstrica
Insuficiencia
pancretica
Fase Luminal
Alteracin de la hidrlisis de los nutrientes
Hidrlisis de grasas
Lipasa gstrica

Lipasa y colipasa pancretica

Ph

Ciruga
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crnica
Ca. de pancreas
Zollinger Ellison
Fase Luminal
Alteracin de la hidrlisis de los nutrientes
Alteracin de la formacin de las micelas
Ictericia colesttica
Enf. heptica severa sin ictericia
Reseccin intestinal
Ph cido
Sobrecrecimiento bacteriano
Ciruga resectiva
Fase Mucosa
Enfermedades difusas
Alteraciones mucosas Alteraciones estructurales
Enfermedad celaca
Sprue tropical
Dermatitis herpetiforme
Yeyunoileitis ulcerativa
Enfermedad de Whipple
Enteritis eosinoflica
Linfoma
Enfermedad de Crohn
Reseccin intestinal
Enteritis actnica
Isquemia mesentrica
Fase Mucosa
Agentes biolgicos Drogas
Parasitosis
Enteritis viral
Tuberculosis intestinal
Infecciones oportunistas
Neomicina
Metrotexate
Colchicina
Acido mefenmico
Fase de Transporte
Alteraciones Linfticas Alteraciones Vasculares
Linfangiectacia intestinal 1 y 2
Enfermedad ganglionar
Linfomas 1 y 2
TBC/Sarcoidosis
Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Whipple
Cavitaciones
Fibrosis/neoplasias retroperitoneales
Pericarditis constrictiva
Estenosis pulmonar
Isquemia intestinal
Ateromatosis
Vasculitis
LES
Esclerosis mltiple
Clnica
1- I nterrogatorio
(sntomas y signos; ant. familiares y personales)
2- Examen fsico
Orientan aproximadamente en un 70% de los casos
Malabsorcin evidente
Malabsorcin subclnica
Enfermedades malabsortivas con curso
clnico asintomtico
Malabsorcin evidente
Amplio espectro de sntomas
Gastrointestinales
Nutricionales
Hematolgicos
Msculo-esquelticos
Hepatolgicos
Gineco-obsttricos
Otros: (neurolgicos, dermatolgicos)
Malabsorcin evidente
Sntomas gastrointestinales
Diarrea crnica
Esteatorrea
Hiperfagia
Distencin
Flatulencia
Dolor abdominal
Malabsorcin evidente
Sntomas nutricionales
Transtornos del crecimiento
Prdida de peso
Modificacin de la composicin corporal
Edemas
Alteracin de las faneras
Astenia
Malabsorcin evidente
Sntomas hematolgicos
Anemia ferropnica
Anemia macroctica
Gingivorragias
Hematomas espontneos
Alteracin de las plaquetas
Malabsorcin evidente
Sntomas msculo-esquelticos
Atrofia de masas musculares
Hipotona
Dificultad en la marcha
Osteopenia
Osteoporosis
Fracturas
Deformidades seas
Malabsorcin evidente
Sntomas hepatolgicos
Hipertransaminasemia
Hgado graso
Hepatitis crnica
CBP
Malabsorcin evidente
Trastornos gineco-obsttricos
Amenorreas
Menarca tarda
Abortos espontneos
Partos prematuros
Menopausia precoz
Infertilidad
Impotencia
Malabsorcin evidente
Trastornos neurolgicos
Epilepsia con calcificaciones
Alteraciones del comportamiento
Sindrome cordonal posterior
Parestesias
Malabsorcin evidente
Otros trastornos
Dermatolgicos: -DH
-Alopeca

Endocrinolgicos: -Tiroideopatas
-Hiperprolactinemia
Malabsorcin subclnica
Sintomatologa no gastrointestinal, habitualmente
sutil y que suele llevar a la consulta o a
evaluaciones por especialistas no alertados
Especialidades involucradas: Clnica mdica,
hematologa, osteologa, endocrinologa, neurologa,
ginecologa, etc.
Malabsorcin de curso clnico
asintomtico
Situacin claramente observada en enfermedad
celaca pero compartida por otras entidades

Poblaciones de alto riesgo

Base fisiopatolgica: compensacin generada por
el intestino remanente normal
Diagnstico
Laboratorio en malabsorcin
Parmetros a evaluar
Volumen y electrolitos fecales
Grasa fecal
Absorcin de hidratos de carbono
Permeabilidad intestinal
Prdida proteica intestinal
Funcin pancretica
Mtodos
no invasivos
Mtodos
invasivos
Parasitolgicos (directos, cultivos)
Sudan, esteatocrito, Van de Kamer
Clearence de alfa 1 antitripsina
Test serolgicos (AGA, EmA, tTG)
Pruebas de permeabilidad
Elastasa fecal
TAE
Trnsito de ID (convencional y/o DC)
Imgenes (ECO, TAC)
Pruebas teraputicas
Duodenoscopa/yeyunoscopa
Laparotomas
Tratamiento
Medidas Nutricionales
Tratamiento
Farmacolgico
Tratamiento
Quirrgico
SMA
Tratamiento
Medidas
de
Soporte
Nutricional
Generales
Especiales
Tratamiento
Fisiopatolgico
Tratamiento
Etiopatognico
Medidas Nutricionales
Medidas de sostn general

Soporte nutricional artificial y nutrientes especiales

Exclusin de elementos especficos de la dieta

Medidas dietticas con valor etiopatognico
Medidas de sostn general
Reposicin hidroelectroltica
Na , K , Cl , Ca , Mg , P

Macronutrientes
Protenas , hidratos de carbono y grasas

Micronutrientes
Oligoelementos ( Zn , Fe , Cu , Cr ......)
Vitaminas ( liposolubles e hidrosolubles)
Soporte nutricional artificial y nutrientes
especiales
Nutricin enteral ( NE )

Nutricin parenteral total ( NPT )

Combustibles intestinales e inmunomoduladores
Glutamina
AGCC
Arginina

Triglicridos de cadena media ( TCM )
Exclusin de elementos especficos de la dieta
Lactosa

Ac. Oxlico

Alcohol
Medidas dietticas con valor etiopatognico
Dieta libre de gluten ( DLG )
Exclusin de trigo , cebada , centeno y avena
Enfermedades gluten dependientes : Enf. Celaca
D. Herpetiforme

Otras enteropatas sensibles a alimentos :
Leche , soja , huevo , pollo , pescado , etc.


DLG
Importancia de su cumplimiento
Control de los sntomas ( calidad de vida )

Evitar complicaciones nutricionales y metablicas

Evitar complicaciones a largo plazo : neoplasias
Tratamiento Farmacolgico
Enzimas pancreticas

Antibiticos

Corticoides

Bloqueantes H2 e inhibidores de la bomba de protones

Colestiramina

Octeotride

Acidos biliares

Correccin de los trastornos endocrinolgicos
Enzimas pancreticas
Indicaciones
Deficiencia enzimtica

Insuficiente estmulo para la secrecin


Antibiticos
Indicaciones
Sndrome de contaminacin bacteriana

Enfermedad de Whipple

Parasitosis

Sprue tropical
Sndrome de contaminacin bacteriana
Tetraciclinas

Amoxicilina + Ac. Clavulnico

Cefalosporinas

Metronidazol
Tipos de Tratamiento : nicos
Cclicos
Continuos
Antibiticos
Enfermedad de Whipple
Tratamientos Prolongados
1- Penicilina + Estreptomicina : 2 semanas
Tetraciclinas : 12 meses
2- Penicilina + Estreptomicina : 2 semanas
Trimetoprima-sulfametoxazol : 12 meses

Tratamientos de corta duracin: [ 8 semanas ( 4 - 20 )]
1- Demetilclortetraciclina 600 mg /da va oral
2- Cloranfenicol 1 g /da
3- Ampicilina 2g / da
4- Amoxicilina 1.5g /da
Corticoides
Indicaciones
Enfermedad celaca (crisis celaca , mal estado general)

Sprue refractario

Sprue colgeno

Yeyunoiletis ulcerativa

Enfermedad de Crohn

Gastroenteritis eosinoflica
ENFERMEDAD
CELIACA O
ESPRUE CELIACA
ENFERMEDAD CELIACA
DEFINICION: presencia de mala absorcin
intestinal de nutrientes despus de la ingesta
de gluten del trigo o protenas relacionadas
derivadas del centeno o la cebada.

prevalencia

-Se desconoce la prevalencia verdadera
-Distribucin geogrfica muy variable,
ms comn en Europa occidental
-Afecta con mayor frecuencia a las
mujeres 2:1
patogenia

En la actualidad se considera que es un
trastorno inmune desencadenado por un
agente ambiental (gliadina) en personas
con predisposicin gentica
El amplio espectro de manifestaciones
clnicas de la Esprue celaca es
consecuencia de una interaccin
Compleja de factores ambientales,
genticos e inmunes
Factores
ambientales
Componente del trigo: GLUTEN
Que comprende las prolaminas
Y gluteinas (GLIADINAS)
Factores
genticos
Factores
inmunes
8-18% en familiares afectados
70% en gemelos monocigticos
Aumento de 2 a 6 veces de
Clulas B
Aumento de Ig A y G contra
La gliadina
Anticuerpos Ig A contra el
endomicio

ENFERMEDAD CELACA-CLASIFICACION

ESPRUE
CLASICA
O TIPICA
ESPRUE
CELIACA
SILENCIOSA
ESPRUE
CELIACA
POSIBLE
ESPRUE
CELIACA
ATIPICA
ESPRUE
CELIACA
LATENTE
ESPRUE CLASICA O
TIPICA

Enteropata sensible
al gluten de expresin
plena, asociada con
las manifestaciones
clsicas de la
malabsorcin
Enteropata sensible
al gluten de expresin
plena, asociada con
las manifestaciones
atpicas de la
malabsorcin
ESPRUE CELIACA
ATIPICA
Baja estatura
anemia
infertilidad
ESPRUE CELIACA
SILENCIOSA

ESPRUE CELIACA
POSIBLE
Enteropata sensible
al gluten de expresin
plena que se detecta
mediante pruebas
serolgicas en pacientes
asintomticos
Pacientes en los que
Nunca se observaron
Hallazgos compatibles
Con esprue celaca en
La biopsia del I. delgado
Pero presentan alteraciones
Inmunes caractersticas:
- Anticuerpos Ig A contra el
Endomicio
- LIE en el I. delgado
Esprue celaca latente

Arquitectura vellosa normal mientras ingieren dieta
Con gluten, pero en una fase ms tarda desarrollan
Atrofia de las vellosidades, compatible con esprue
celaca
Asociada con antecedentes
De esprue celaca a menudo
Durante la infancia con
Recuperacin completa
Con dieta libre de gluten
Antecedentes de una mucosa
Histolgicamente normal
Con dieta habitual y
Desarrollo posterior de
Esprue celaca
MANIFESTACIONES CLINICAS
PRESENTACION
EN LA INFANCIA
- esteatorrea con y sin vmitos
- Retraso en el crecimiento
- Dolor abdominal tipo clico
luego de ingesta de cereales
- Apata
- Irritabilidad
- Hipotona
- Distensin abdominal
- Anemia (ms frecuente
en nios mayores)
Clnica
presentacin en adultos

GASTROINTESTINALES EXTRAINTESTINALES
- Diarrea nocturna o a
primeras horas de la
maana
- Esteatorrea
- Flatulencia
- Prdida de peso
- Dolor abdominal difuso
- Distensin abdominal
- Estomatitis ulcerosa
- Anemia
- Osteopenia-osteoporosis
- Sntomas ginecolgicos:
Alteraciones menstruales,
Infertilidad, abortos
espontneos, etc
- Coagulopatas
- Trombocitopenia
- Dolores seos
- Marcha atxica
HALLAZGOS FISICOS

- Retardo en el crecimiento
- Flacidez de la piel
- Anemia ferropnica
- Edema de extremidades inferiores
- Pigmentacin de la piel
- Dermatitis herpetiforme
- Palidez
- Estomatitis ulcerosa
- glositis
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

EXAMEN DE MATERIA
FECAL
esteatorrea
Deposiciones lquidas o
voluminosas
Color marrn claro o
grisaceas
Ftidas y de aspecto
oleoso
METODO QUIMICO DE VAN
DE KAMER
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS





Deficiencias de hierro
Deficiencias de cido flico
Deficiencias de vitamina D
ESTUDIOS HEMATOLOGICOS Y
BIOQUIMICOS
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

PRUEBAS SEROLOGICAS
Anticuerpos
EMA
Anticuerpos
anti tTG
Anticuerpos
antigliadina
Inmunofluorecencia indirecta, el resultado
es positivo o negativo
Son muy sensibles y especficos para el
diagnstico
La sensibilidad y especificidad es
moderada, disminuye cuando se libera de
gluten al paciente, valido para valorar
cumplimiento de dieta
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
RADIOLOGIA
- Dilatacin del intestino delgado
- Engrosamiento de los pliegues
- Rectificacin de los pliegues
circulares valvulares
Orienta otros
diagnsticos
- Enfermedad de Crohn
- Esclerodermia
- Sobrecrecimiento
bacteriano
- Esprue colgena
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

VEDA CON BIOPSIA DEL INTESTINO
DELGADO
SOSPECHA CLINICA Y RESULTADOS DE SEROLOGIA
REQUIEREN CONFIRMACION HISTOLOGICA
HALLAZGOS
- Mucosa plana
- Ausencia de vellocidades
- Aumento de mitosis
- Infiltrado celular (clulas plasmticos y linfocitos)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Insuficiencia pancretica
Enfermedad heptica colestsica
Enfermedad ileal terminal o reseccin ileal
Sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado
Enfermedad de Whipple
Mycobacterium avium
Giardiasis, estrongiloidiasis, uncinariasis
Gastroenteritis viral

ENFERMEDADES ASOCIADAS
Dermatitis herpetiforme
Diabetes
Enfermedad tiroidea
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis microscpica
Artritis reumatoidea
Sindrome de Down
Pericarditis
LES
TRATAMIENTO



Se observa mejora a las 48 horas, aunque
remisin clnica completa puede durar
semanas o meses
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES: hierro, vit.
B, K, A, C, E, electrolitos, gluconato de calcio
ELIMINACION DE GLUTEN
ES OBLIGATORIA
Terapia inmunosupresora
SE RESERVAN PARA PACIENTES MAS GRAVES QUE SE
PRESENTAN CON ATAQUE CELIACO AGUDO, ASOCIADO A
DIARREA SEVERA, DESHIDRATACION, PERDIDA DE PESO,
ACIDOSIS, HIPOCLACEMIA, HIPOPROTEINEMIA
SHOCK A LA GLIADINA

ESPRUE REFRACTARIA
Atrofia severa de las vellocidades
que no responden a la dieta libre
de gluten durante un mnimo de 6
meses y no puede atribuirse a
otras causas de atrofia de
vellocidades