MANEJO PRACTICO DE

LA HIPERPLASIA
PROSTATICA BENIGNA
(HPB)
DR. FRANCISCO BILBAO PUEBLA

2005
UROPATIA
OBSTRUCTIVA BAJA
DR. FRANCISCO BILBAO PUEBLA

2014
Ciudadano(a) con
dificultad o
imposibilidad de orinar
Sntomas?
1) SIN MOLESTIAS (ASINTOMATICO)
2) SINDROME PROSTATICO O PROSTATISMO
Sntomas obstructivos
Sntomas irritativos
3) SANGRAMINETO EN ORINA (HEMATURIA)
4) RETENCION ORINA COMPLETA
5) SECUNDARIOS COMPLICACIONES (INFECCION
URINARIA, CALCULOS, FALLA RENAL)


CULES SON LOS SINTOMAS
OBSTRUCTIVOS?
SINTOMAS OBSTRUCTIVOS
1. Chorro dbil o delgado
2. Esfuerzo para iniciar miccin
3. Chorro irregular, doble o en abanico
4. Sensacin de vaciado incompleto
5. Goteo final

CULES SON LOS SINTOMAS
IRRITATIVOS?
SINTOMAS IRRITATIVOS

1. Dolor al orinar
2. Miccin frecuente en el da (> 6 veces)
3. Miccin frecuente en la noche (> 2 veces)
4. Imposibilidad contener orina

UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
FISIOPATOLOGIA
* Fase compensacin
* Fase clnica
* Fase
descompensacin
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
Anamnesis y valoracin de los sntomas
Estos sntomas no son especficos de la HPB y tambin pueden
estar presentes en pacientes con estenosis uretral, cncer de
prstata, una prostatitis u otras enfermedades
Los dos sntomas que se relacionan ms estrechamente con la
necesidad de ciruga son la presencia de un chorro dbil y la
sensacin de vaciado vesical incompleto
La severidad de los sntomas puede valorarse cuantitativamente
mediante el Score Internacional de Sintomatologa Prosttica (IPSS)
o el ndice de Puntuacin de al Asociacin Americana de Urologa
(AUA). Ayuda a definir tratamiento inicial y monitorizar la respuesta
al tratamiento

Puede ser:
- Heroicidad: continua, intermitente
- Magnitud (Score)
- Con o sin dolor
- Otros sntomas urinarios:
hematuria
- Factores agravantes (ejercicio) o
atenuantes
- Asociacin con trauma, fiebre,
frmacos, cirugas, etc.

Otros antecedentes?
Genero
Edad
Hbitos
Laboral
Comorbilidad
Cateterismo o ciruga urinaria
Cirugas
Frmacos
Trauma
ITU
Urolitiasis
Familiar
Tratamientos

UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS SINTOMAS DEL TUI
CONDICIONES NEUROLOGICAS
Enfermedad Parkinson
Accidente cerebro-vascular
Atrofia cerebral
Esclerosis mltiple
Atrofia multisistmica

NEOPLASIAS
Cncer prstata
Cncer vesical in situ

ENF. INFLAMATORIAS
ITU
Litiasis vesical
Cistitis intersticial
Prostatitis
Cistitis tuberculosa
Cuerps extraos
Radioterapia

OTRAS CAUSAS OBSTRUCCION
Disinergia cuello vesical
Disinergia esfnter externo
Estenosis uretral
Compresin extrnseca

POSTERIOR A LA
ANAMNESIS?
LITIASIS URINARIA
QUE HALLAZGOS
PODRIAMOS
ENCONTRAR AL
EXAMEN FISICO
DIRIGIDO?
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
EVALUACION
Masas abdominales
Reflejos
Tacto rectal

UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
EVALUACION
a) Anamnesis
b) Examen fsico
c) Evaluacin neurolgica
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
Ya hicimos anamnesis y
examen fsico general
y especifico..
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
LABORATORIO
Orina completa-urocultivo
Glicemia
Creatinina
APE


UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
Para posteriormente.

IMAGENOLOGIA
ECOGRAFIA RENAL Y
PELVICA
ECOGRAFIA RENAL Y
PELVICA
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
UROPATIA OBSTRUCTIVA BAJA
UROPATIA OBSTRUCTIVA BAJA
UROPATIA OBSTRUCTIVA BAJA
UROPATIA
OBSTRUCTIVA BAJA
Y si es necesario..

ENDOSCOPIA
UROLOGICA
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
UROPATIA
OBSTRUCTIVA BAJA

UROPATIA
OBSTRUCTIVA BAJA
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
UROPATIA
OBSTRUCTIVA BAJA
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
UROPATIA
OBSTRUCTIVA BAJA
UROPATIA
OBSTRUCTIVA BAJA
Para
finalmente.
Uroflujometra Urinaria
La medida electrnica del flujo urinario es un aprueba no invasiva
extremadamente til en los pacientes con HPB
til para identificar los pacientes en los que el flujo mximo no est disminuido y
es por esto muy improbablemente se beneficiarn de la ciruga
La flujometra urinaria no puede distinguir entre una obstruccin y la alteracin del
detrusor como causa de un flujo bajo


Flujo Interpretacin
Mayor 15 ml/segundo No obstruido
Entre 10-15 Ambiguo
Menor 10 ml/segundo Puede deberse a obstruccin
Qmax < 10 ml/seg 90% corresponde a BOO
Qmax 10 a 14 ml/seg 70% corresponde a BOO
Qmax > 15 ml/seg 30% corresponde a BOO
Normal
Curvas
Medida Orina Residual Postmiccional
La medida del residuo postmiccional (RPM) es una prueba til en la
evaluacin de la HPB, ya que permite estimar a los pacientes que
respondern peor a una terapia mdica
En general, RPM mayor a 200-300 ml normalmente indican una
probabilidad ms elevada de fracaso de la terapia conservadora y
probablemente tambin indica un riesgo mayor de retencin aguda
de orina
El RPM se puede cuantificar mediante una ecotomografa no
invasiva o menos frecuentemente mediante la cateterizacin.
La opinin de los expertos es que 50 a 100 ml es el lmite a partir
del cual un residuo debe considerarse anormal.
Significativo mayor del 10-20% del volumen miccional



ESTUDIO URODINAMICO
Estudios de Flujo-Presin
La medicin simultnea de la presin vesical y el flujo miccional
proveen informacin acerca de la funcin de vaciado de la vejiga.
El estudio de flujo presin distingue entre obstruccin de salida o
afectacin contrctil del detrusor
Las disfunciones del vaciado son la obstruccin y la hipoactividad
del detrusor y tienen su manifestacin clnica en los sntomas de
vaciado que antes se denominaban sntomas obstructivos. Los
estudios presin flujo son el mejor recurso para diferenciar entre
BOO e hipoactividad del detrusor, lo cual es de gran ayuda cuando
se enfrentan pacientes con alteraciones neurolgicas.
Del mismo modo que con la uroflujometra, un estudio presin-flujo
normal predice mayor probabilidad de fracaso si se planea un
tratamiento quirrgico.
UROPATIA
OBSTRUCTIVA BAJA
Con todo esto ya
debiramos
tener un
diagnostico
etiolgico.
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
CONGENITAS
- estenosis meatal
- vlvulas uretrales posteriores
- vlvulas uretrales anteriores
- vejiga neurognica (MMC)
ADQUIRIDAS
- estenosis uretral
- hiperplasia o cncer
prosttico
- tumor vesical
- clculos
- embarazo
- cuerpos extraos
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
CLASIFICACION
* Etiolgica (congnita-adquirida)
* Fisiopatolgica (anatmica-funcional)
* Duracin (aguda-crnica)
* Grado (parcial- total)
* Magnitud (leve-moderada-severa)
* Topogrfica (uretral, prosttica, vesical)
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
Ahora que tenemos el
diagnostico etiolgico.
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
1) Aliviar la obstruccin
2) Ausencia de
infeccin
3) Tratamiento
etiolgico
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
ALTERNATIVAS
1) Observacin
(cambios de
hbitos)
dado que 50% remite
sntomas (leves)

HIPERPLASIA
PROSTATICA BENIGNA
RECOMENDACIONES
HIGIENICO
DIETETICAS

HIPERPLASIA
PROSTATICA BENIGNA
RECOMENDACIONES
HIGIENICO
DIETETICAS

HIPERPLASIA
PROSTATICA BENIGNA
RECOMENDACIONES
HIGIENICO
DIETETICAS

HIPERPLASIA
PROSTATICA BENIGNA
RECOMENDACIONES
HIGIENICO
DIETETICAS

HIPERPLASIA
PROSTATICA BENIGNA
RECOMENDACIONES
HIGIENICO
DIETETICAS

HIPERPLASIA
PROSTATICA BENIGNA
RECOMENDACIONES
HIGIENICO
DIETETICAS

UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
ALTERNATIVAS
1) Observacin
2) Farmacolgico

HIPERPLASIA
PROSTATICA BENIGNA
Destinados a controlar
rpidamente y eficazmente los
sntomas.
Los ms utilizados en la
actualidad son:
- Alfa-bloqueadores:
Terazosina, Doxazosina,
Alfuzosina, Tamsulosina
- Inhibidores 5 alfa
reductasa: Finasteride,
Dutasteride
- Combinaciones
- Serenoa repens

HIPERPLASIA
PROSTATICA BENIGNA
CUANDO SE UTILIZAN
FARMACOS?
- Sntomas leves
- No hay
obstruccin ni
complicaciones
- No puede o no
quiere operarse
- En espera de
ciruga

UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
ALTERNATIVAS
1)Observacin
2)Farmacolgico
3)Quirrgico

CUNDO HAY QUE OPERAR?
1.HIPERPLASIA PROSTATICA
- sntomas irritativos u obstructivos severos
- retencin orina completa
- deterioro funcin del rin
- infeccin o sangramiento en la orina
recurrente
- presencia clculos vesicales

ESTENOSIS URETRAL
HIPERPLASIA
PROSTATICA BENIGNA
QU ALTERNATIVAS DE CIRUGIA SE
DISPONEN?
1) Ciruga endoscpica Reseccin
transuretral (RTU de Prstata)
2) Ciruga abierta Prostatectoma
transvesical

El urlogo elige el tipo de ciruga ms
apropiado para cada caso
HIPERPLASIA
PROSTATICA BENIGNA
HIPERPLASIA
PROSTATICA BENIGNA
HIPERPLASIA
PROSTATICA BENIGNA
ESTENOSIS URETRAL
QU ALTERNATIVAS DE CIRUGIA SE
DISPONEN?
1) Ciruga endoscpica Uretrotomia interna
2) Ciruga abierta Uretroplastia

El urlogo elige el tipo de ciruga ms apropiado
para cada caso basado entre otros por longitud
estenosis, grado espongiosis, cirugas previas,
etiologa, experiencia, disponibilidad instrumental,
etc.
ESTENOSIS URETRAL
TRATAMIENTO
DILATACION:
Es el ms antiguo y ms
simple, su objetivo consiste
en estirar la cicatriz sin
producir otras nuevas
Tendencia actual: uso en
ancianos en los que est
contraindicada la ciruga,
estenosis recurrente con
fracaso de otra alternativa o
mejorar el resultado en un
paciente con alto riesgo de
re-estenosis




ESTENOSIS URETRAL
TRATAMIENTO
URETROTOMA INTERNA
Procedimiento que abre la estenosis
al realizar una incisin por va
transuretral y permite que la cicatriz
se ample
La tasa de recurrencia alcanza el 50%
Candidato ideal: estenosis menor a 2
cm., nica, con escasa
espongiofibrosis y en la uretra bulbar




ESTENOSIS URETRAL
TRATAMIENTO
RECONSTRUCCIN URETRAL ABIERTA
Estenosis acompaada de espongiofibrosis
moderada o acentuada
Cuando las medidas conservadoras fallan
La presencia de fstulas uretrales
Longitud de la estenosis mayor a 2 cm.

TECNICAS:
Termino-Terminal
En dos tiempos: Johansson
Con colgajos pediculados: escroto, prepucio
Con injertos libres: mucosa bucal, prepucio




UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
ALTERNATIVAS
1)Observacin
2)Farmacolgico
3)Quirrgico
4)Medidas paliativas

Cistostoma
El procedimiento quirrgico ha quedado
con un uso de urgencia, cuando no es
posible o no se desea invadir la uretra,
es preferible colocar una sonda
intravesical por puncin suprapbica.
Para ello slo se requiere de anestesia
local, la presencia de globo vesical
importante y un trcar de puncin
universal. A travs de este trcar se
puede introducir una sonda Nelaton,
con mltiples orificios, la que luego se
fija a la piel.
ESTENOSIS URETRAL
TRATAMIENTO PALIATIVO
STENT URETRALES



UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
Y si no se trata
oportunamente?
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
COMPLICACIONES
* Infeccin
* Litiasis
* Hematuria
* Hidronefrosis
* Insuficiencia renal
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
PRONOSTICO
Depender de:
la causa, grado y
duracin de la
obstruccin.
Presencia de
complicaciones
(infecciones, falla
renal).
Oportunidad del
tratamiento
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
CRITERIOS DERIVACION
1. Sintomtico que no
responde a tratamiento
2. RPM elevado (sondeo,
ecografa pelviana)
3. Complicaciones
4. Retencin aguda orina
UROPATIA OBSTRUCTIVA
BAJA
ALGUNOS CRITERIOS
HOSPITALIZACION
1. UOB asociado a
hematuria
macroscpica
2. UOB asociada a
complicaciones
3. Ruralidad
UROPATIA
OBSTRUCTIVA BAJA