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ENSAYO

CLINICO
Dr. Luis Zavaleta Medina

MANIPULACION

El investigador interviene y
modifica a algunos de los
sujetos de estudio.
Tratamiento o intervencin
experimental

CONTROL

El investigador introduce
controles en la situacin
experimental

ALEATORIZACION

El investigador asigna los
sujetos con procedimientos
aleatorios (al azar)
ESTUDIOS
EXPERIMENTALES
DEFINICION
Es un estudio de diseo paralelo con dos grupos,
que consiste en la seleccin de una muestra de
pacientes y su asignacin de forma aleatoria a uno
de los dos grupos.
Uno de ellos recibe la intervencin de estudio y el
otro la de control que se utiliza como referencia o
comparacin.
Ambos grupos se siguen durante un periodo
determinado, cuantificando y comparando las
respuestas observadas en ambos.
ENSAYO CLINICO
P
Circuncisin
Control
O
G
E
G
C
Infeccin
Urinaria
S
No
200 200
A=7
B=50
C=193 D=150
ECA
VENTAJAS
1. Mejor evidencia de una relacin causa-efecto entre
la intervencin que se evala y la respuesta
observada.
2. Mayor control del factor de estudio.
3. La asignacin al azar tiende a producir distribucin
equilibrada de los factores pronstico que pueden
influir en el resultado (potenciales factores de
confusin)
DESVENTAJAS
1. Las restricciones ticas impiden que muchas
preguntas puedan ser abordadas mediante un ECA.
2. Participantes muy seleccionados, dificulta la
generalizacin y extrapolacin de los resultados.
3. Las intervenciones se administran con pautas
rgidas, diferentes a las que se utilizan en la prctica
habitual.
4. Permite evaluar el efecto de una nica intervencin.
Costo elevado
PROTOCOLO
Diseo del estudio
1.Pregunta del estudio.
2.Poblacin (criterios de inclusin y exclusin)
3.Consideraciones generales sobre tamao de muestra
y poder estadstico
Asignacin
4.Definicin de grupos de comparacin: Aleatorizacin,
Estratificacin.
5.Admistracin de las intervenciones.
PROTOCOLO
Evaluacin
6.Evaluacin de base.
7.Evaluacin de resultados: Estrategias de seguimiento,
estudio abierto o ciego
8.Evaluacin de adherencia de las intervenciones
Anlisis
9. Comparacin de base
10.Comparacin de los resultados: Anlisis por intencin
de tratar o por protocolo
11. Ajuste por variables de confusin
Interpretacin
Extrapolacin y generalizacin
PREGUNTA DEL ESTUDIO

Pregunta principal. Componentes:
Poblacin que ser estudiada.
Intervencin experimental
Intervencin de control
Variables de respuesta o dependientes (desenlace)
Puede incluir preguntas secundarias
Impacto de la intervencin sobre variables diferentes a
la dependiente principal
Establecer si la intervencin produce resultados distintos
en diferentes subgrupos (edad, sexo, gravedad, etc)

POBLACION DE ESTUDIO

Criterios de inclusin:
Caractersticas clnicas (Parmetros para diagnosticar
enfermedad y su duracin), demogrficas (edad y
sexo), ubicacin geogrfica y temporal (instituciones,
periodo de ejecucin)
Criterios de exclusin:
Razones mdicas ( IR si droga tiene excrecin renal),
ticas (riesgos excesivos como embarazo, lactancia),
conveniencia (facilidad para el seguimiento informacin
como analfabetismo, alcoholismo, drogadiccin).

CRITERIOS DE
ELIMINACION
1. No cumplir con el tratamiento indicado
2. Prdida de la localizacin
3. Tardanza en la aparicin del efecto
esperado
4. Cambio de la intervencin asignada.
5. Rechazo a continuar en el experimento.
TAMAO DE MUESTRA

Conocer (o aproximarse) la frecuencia esperada del
desenlace en el grupo control
Conocer la diferencia entre esta frecuencia basal y la
esperada en el grupo experimental
Probabilidades aceptables de cometer errores de tipo I y
II
ERROR ALEATORIO
Error tipo I (alfa):
A > B
B > A
Error tipo II (beta):
A = B

ASIGNACION DE
LOS SUJETOS
ALEATORIZACION
Cada sujeto tiene una probabilidad conocida (igual e
independiente) de recibir cada uno de los tratamientos
del estudio
Evita los sesgos potenciales
Mtodos aleatorios: Tablas de nmeros aleatorios,
programas para aleatorizar.
Requisitos Sistema Asignacin: a) Investigador ni
personal de estudio debe conocer la asignacin antes
del inicio del tratamiento b) Asignaciones futuras no
deben ser predecibles c) El orden de asignacin debe
ser reproducible
Sujetos
elegibles
Tratamiento
Control
Resultados
positivo
negativo
negativo
positivo
Aleatorizacin
ASIGNACION ALEATORIA

ASIGNACION DE
LOS SUJETOS
ESTRATIFICACION
Si tamao de muestra es pequeo, aumenta la
probabilidad que aparezcan diferencias entre los grupos.
Estratificacin pronstica: Se divide a participantes en
subgrupos de acuerdo a variables importantes.
Aleatorizacin por bloques: Evita disparidad en el
nmero de individuos asignados a los grupos de estudio.
Se hace la aleatorizacin por pequeos bloques de
cuatro, seis u ocho sujetos.
Sujetos
elegibles
Tratamiento
Control
Resultados
negativo
E
S
T
R
A
T
I
F
I
C
A
C
I

N
Etapa de la
enfermedad
Tratamiento
Tratamiento
Control
Control
positivo
positivo
positivo
positivo
positivo
positivo
negativo
negativo
negativo
negativo
negativo
A
L
E
A
T
O
R
I
Z
A
C
I

N
I
II
III
ASIGNACION ALEATORIA
ASIGNACION DE
LOS SUJETOS
ASIGNACION CIEGA O ENMASCARADA
Desconocimiento por parte del investigador y los
participantes en el estudio sobre el tipo especfico de
intervencin.
Evita sesgos de evaluacin
Distribuye el efecto placebo entre los grupos en estudio.
Su ausencia tiende a sobreestimar el efecto de la terapia
experimental.

ADMINISTRACION DE
LAS INTERVENCIONES
Deben describirse de manera completa y detallada para
el grupo control y experimental.
Si se evala medicamento la descripcin debe incluir la
dosis, el horario, la forma de administracin y la
duracin total del tratamiento
En evaluacin de procedimientos quirrgicos definir
claramente las tcnicas empleadas.
El placebo es una intervencin inerte e indistinguible del
tratamiento activo.
EVALUACION
Evaluacin de Base
Mediante entrevistas, cuestionarios, exmenes clnicos
o pruebas de laboratorio.
Permite describir a la poblacin de estudio evaluar la
comparabilidad de los grupos de estudio
Evaluacin de los resultados: Estudio abierto o ciego
Definir claramente las variables dependientes, que el
investigador utilizar para medir los resultados.
Establecer quienes sern los observadores que la
medirn y cules sern los procedimientos. Para evitar
sesgo de medicin la estrategia es el enmascaramiento
(ciego)
EVALUACION

Evaluacin de Adherencia a las intervenciones
La suspensin del tratamiento (por efectos secundarios)
va a reducir la diferencia respecto al grupo control.
Preguntar si estn tomando el medicamento, uso de un
diario, vigilancia por algn familiar, conteo de tabletas
sobrantes o medir metabolitos en muestras de sangre u
orina.
ANALISIS RESULTADOS

Comparacin de Base
Confirmar si el mecanismo de asignacin produjo grupos
similares o comparables. El resultado de este anlisis se
presenta en la primera tabla del reporte.
Comparacin de los resultados
Establece si existe asociacin entre las intervenciones y
los desenlaces del experimento.
Establecer la comparacin en relacin a la eficacia,
efectividad, eficiencia.
Anlisis interinos y criterios para detener el estudio.
ANALISIS RESULTADOS

Ajuste por variables de confusin
Detectar y controlar las variables de confusin que
hayan quedado mal distribuidas en el momento de la
asignacin.
El control puede realizarse por anlisis estratificado o
anlisis de regresin mltiple.
Usar asignacin por mtodos aleatorios.

P
Circuncisin
Control
O
G
E
G
C
Infeccin
Urinaria
S
No
200 200
A=7
B=50
C=193 D=150
ECA
p <0.05
Control
Circunc
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
%
pacientes
Con ITU
Diferencia de riesgos (Absoluto):
= EGC - EGE
= 25% - 3.5%
Reduccin
absoluta del
riesgo

= 21.5%
Reduccin absoluta del
Riesgo (RAR)
Control
Circunc
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Reduccin
absoluta del
riesgo (RAR)
= 21.5%
NNT=
1/RRA

= 1 / 0.21

= ~ 5
NNT= nmero necesario de pacientes a tratar
Se requieren
circuncidar 4 a 5
pacientes para
evitar una IVU
%
pacientes
Con ITU
Nmero necesario pacientes
a tratar (NNT)
Mueren 15% de pacientes en el grupo tratamiento y
mueren un 20% en el grupo control.
El riesgo relativo (RR) es: 0.15/0.20=0.75.
La Reduccin Relativa del Riesgo (RRR) es el
complemento del RR, es decir, (1-0.75)x100 = 25%. El
nuevo tratamiento reduce el riesgo de muerte en un 25%
relativo al que ha ocurrido en el grupo control.

EJEMPLO

La Reduccin Absoluta del Riesgo (RAR) sera:
0.20-0.15= 0.05 (5%). De cada 100 personas tratadas
con el nuevo tratamiento podemos evitar 5 casos de
muerte.
El Nmero Necesario a Tratar (NNT): Se resuelve
dividiendo 1/RAR. En este caso 1/0.05 = 20. Por
tanto la respuesta es que necesitamos tratar a 20
pacientes con el nuevo tratamiento para evitar un
caso de muerte.
EJEMPLO
Declaracin de Helsinki
Comit de tica
Consentimiento informado
ASPECTOS ETICOS
El consentimiento bajo informacin se refiere
a la autorizacin que un paciente otorga a un
mdico para que ste lo someta a un
procedimiento mdico o quirrgico, de
diagnstico o de investigacin
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Los ECC tienen con base legal para su desarrollo,
la Declaracin de Helsinki, ratificada en
subsecuentes reuniones sobre investigacin y
tica.

18a Asamblea Mdica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de
1964.
29a Asamblea Mdica Mundial, Tokio, Japn, octubre de 1975
35a Asamblea Mdica Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983
18a Asamblea Mdica Mundial, Hong Kong, septiembre de
1989

DECLARACION DE
HELSINKI
Al demostrar la superioridad de un tratamiento, la
mitad de los sujetos que intervienen en estos
estudios reciben un tratamiento inefectivo (inclusive
un placebo).
Cuando la asignacin al tratamiento no se realiza
con bases clnicas, sino que descansa en el proceso
de aleatorizacin, suele suceder que el tratamiento
presumiblemente efectivo no se administra a
pacientes que tienen posibilidades de mejora.
Esta es una de la mayores crticas a estos estudios.

ASPECTOS ETICOS