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Luis M.

Tcuatl
Gmez.
ENMH
Instituto Politcnico
Nacional
Osteosarcoma, bases del Diagnstico
y tratamiento.

Neoplasia maligna de alto grado, primaria del hueso, caracterizada
por la formacin de hueso inmaduro u osteoide, con capacidad de
producir metstasis.
Proviene de una familia de tumores de tejido conectivo con
potencial maligno.
Ocupa el tercer lugar de frecuencia en las neoplasias malignas en
nios y adolescentes, con tendencia leve al predominio en varones.
El rango de edad oscila entre los 10 y 25 aos de edad.
400-1000 casos anualmente.

Definiciones y generalidades.
Gua Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento Osteosarcoma, 2009, WHO.
Gruber, Kottmeier, Principles of
Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
McGraw-Hill, 2nd Ed. 2000.

CLASIFICACION GENERAL DE LOS TUMORES OSEOS, 2002,
OMS.

CLASIFICACION GENERAL DE LOS TUMORES OSEOS, 2002,
OMS.

Prevalencia de edad y tumores seos
El arte de diagnosticar tumores seos, Sanchez-Torres Lj,
Santos Hernndez M, Acta Ortopdica Mexicana, 2012;26 (1),
Ene-feb 57-65

Prevalencia de edad y tumores seos
El arte de diagnosticar tumores seos, Sanchez-Torres Lj,
Santos Hernndez M, Acta Ortopdica Mexicana, 2012;26 (1),
Ene-feb 57-65

OSTEOSARCOMA
Llamado tambin
sarcoma Osteognico.
Se asocia a la enfermedad de Paget,
enfermedad poliosttica o la
exostosis mltiple.
El sitio ms comn de afeccin se
encuentra en los huesos de la
articulacin de la rodilla y el
hmero proximal.
Cuando el 80 al 90% de stos se
halla en los huesos largos, el
esqueleto axial no se ve
comprometido.


Gruber, Kottmeier, Principles of
Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
McGraw-Hill, 2nd Ed. 2000.

La gran mayora no tiene
un origen comn o
conocido, por lo que se les
considera primarios.
Existen mutaciones
clonales definidas, que
condicionan
predisponencia, en Genes
1p11-13, 11p14-15,
mutacin de la secuencia
de P53.
Otras causas; Radiacin
Ionizante, Sndrome de Li-
Fraumeni, retinoblastoma.
ETIOLOGIA
Gruber, Kottmeier, Principles of
Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
McGraw-Hill, 2nd Ed. 2000.

Dolor en una zona de carga,
regularmente confundida con
esguinces o lesiones
deportivas.
Pueden ser secundarias a
traumatismos simples, que
evolucionan semanas o meses
despus con un proceso
inflamatorio que el tx regular
no mitigan.
Presencia de masa en
articulacin.
Claudicacin puede ser nico
sntoma.
Caractersticas Clnicas
Gruber, Kottmeier, Principles of
Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
McGraw-Hill, 2nd Ed. 2000.

Para comenzar el estudio y estadificacin se
formulan 3 preguntas:

El paciente tiene o no tiene tumor??
Si el paciente tiene tumor, que tan agresivo es?
Se encuentra contenido, o se ha diseminado???
ESTADIFICACION
El arte de diagnosticar tumores seos, Sanchez-Torres Lj,
Santos Hernndez M, Acta Ortopdica Mexicana, 2012;26 (1),
Ene-feb 57-65

Historia Clnica completa. Indagar Factores Familiares de
Neoplasias. Hueso Afectado.
Edad del paciente.
Condicin general del paciente.
Inicio de sntomas.
Regin del hueso afectada (central, excntrica,
yuxtacortical)
Lesin nica o mltiple (valorar estadio del paciente,
riesgo de metstasis al momento del dx.)
Existencia de lesiones previas o lesiones circunscritas
(Fracturas patolgicas, fracturas por sobrecarga)
Estudios de extensin diagnstica (TAC,IRM,Angio
TAC,Gammagrafa con Tc34)
Estadificacin y Diagnstico
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Santos Hernndez M, Acta Ortopdica Mexicana, 2012;26 (1),
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La elevacin del calcio srico y de la
fosfatasa alcalina son sugestivos de
malignidad.
Calcio srico 8.8- 10.3 mg/dl (2.2 2.6
mmol/l)
Fosfatasa Alcalina 44 a 147 UI/L
(Unidades internacionales por litro).
Laboratoriales
El arte de diagnosticar tumores seos, Sanchez-Torres Lj,
Santos Hernndez M, Acta Ortopdica Mexicana, 2012;26 (1),
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Lesiones de lmites mal definidos,
con proceso lticos porque pueden
involucrar la cortical e incluso el
canal medular
Se caracteriza el tringulo de
Codman:

Elevacin del periostio desde el sitio
de invasin del tumor, ocasionando
reactividad trabecular.
Elevaciones o espculas que
sobresalen de la cortical
Imgenes en sol naciente
Caractersticas Radiolgicas
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Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
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Lesin ltica de
patrn mixto,
metafisiaria, con
bordes definidos,
con reaccin
peristica y
aumento de
volumen de partes
Blandas.
Patrones Radiogrficos
Lesin Tipo Geogrfica
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Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
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Lesin ltica, localizacin
difisis y metfisis,
localizado en tercio distal de
la tibia, de bordes bien
definidos, patrn geogrfico
y aumento de partes
blandas.
Patrones Radiolgicos
Lesin Geogrfica
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Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
McGraw-Hill, 2nd Ed. 2000.

Patrn con reaccin
peristica con tringulo
de Codman, masa
tumoral que involucra
partes blandas.
Patrones Radiogrficos
Tipo Apolillado
Hueso reactivo elevado.
Zonas de matriz sea
osteoblstica o
condroblstica.
Proceso ltico Adyacente
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Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
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Lesin destructiva,
bordes mal
definidos, ubicada en
la metfisis
Patrones Radiogrficos
Tipo Apolillado
Son
subdiagnosticadas
como procesos
reactivos del
periostio
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Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
McGraw-Hill, 2nd Ed. 2000.

Lesin destructiva de patrn
mixto, metafisiaria y epifisiaria,
bordes mal definidos de la
lesin, reaccin peristica
laminar y radial

No hay evidencia de zona de
transicin entre tumor y hueso
normal.
PATRON PERMEATIVO
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Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
McGraw-Hill, 2nd Ed. 2000.
Imagen en Rayos de
Sol
Zona ltica en la metfisis
Reaccin peristica laminar
Imagen de osificacin de partes blandas

Patrn Fibroblstico, Condroblstico.
Parosteal, periosteal.
Parosteal; patrn fibroso, originado de la capa ms
externa del periostio, fibras de trazo irregular, larga
evolucin, pocas metstasis.
Periosteal; tumor de constitucin predominante
cartilaginosa, ubicado ms en tibia y peron.
Patrones Celulares y lugar de
presentacin
rad.washington.edu
netterimages.com
Sarcoimages.com

OSTEOSARCOMA YUXTACORTICAL (parosteal,
periosteal)
Radiology.uchc.edu, sarcoimages.com,

Osteosarcoma Parosteal
Radiology.uchc.edu, sarcoimages.com,

Procedimiento quirrgico,
diagnstico y analtico ms
importante.
Debe ser realizado por
personal adiestrado.
Puede ser abierta o cerrada
(puncin), Aguja gruesa
(Trucut 14-gauge), Aguja
fina (22-gauge).
Puede ser Incisional,
Excisional, Biopsia +
curetaje + Reseccin amplia.
Nos orienta hacia el
comportamiento biolgico
del tumor.
Debe de seguir al eje de la
extremidad

La Biopsia
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Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
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LO QUE NO DEBE HACERSE

Control completo de la Neoplasia. (Local, regional,
sistmico)
Mxima funcionalidad Posible (Fisioterapia
Temprana)
Posibilidad de reconstruccin posterior a ciruga
amplia. (Injertos, Polimetilmetacrilato, Cemento)
Control del dolor en el proceso.
Evitar complicaciones y minimizar la recurrencia del
tumor y la aparicin de metstasis.
Objetivos del tratamiento
De acuerdo con; MIOS (Multi-Institutional Osteosarcoma Study, 2010),
As como National Cancer Institute, Treatment of Soft Tissue Sarcomas 2010.
Joan Maj, R. Cubedo, N Pardo, Tratamiento del Osteosarcoma, Revisin,
Unidad de ciruga Ortopdica Oncolgica, Hospital San Pau, Universidad
Autnoma de Barcelona, 2010;54(5):329336.

Antes de 1970 se consideraban
mrgenes de hasta 8 cms para bordes
libres de lesin. Ahora se consideran
incluso 1.5cms. (con Qt y Rt)
Se han disminuido gracias a los
esquemas de Quimioterapia
adyuvante.
El dx. Temprano ayuda a la
conservacin de la extremidad.
Sin tratamiento neo o coadyuvante la
defuncin suele ser en 6 meses con
Mltiples complicaciones.
Ciruga radical y ciruga
Conservadora
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Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
McGraw-Hill, 2nd Ed. 2000.

Los procedimientos quirrgicos ms actuales se incluyen bsicamente en 4
grupos;
Reseccin Radical, preservacin de la extremidad con reseccin
amplia,reseccin marginal, plasta-rotacin (la menos aceptada
psicolgicamente por el paciente) Manking, Muzzi, Muscolo, et al 2008,
Instituto Ortopdico Rizzoli, manejo quirrgico de sarcomas de partes
blandas.
Tabla 2: Reseccin quirrgica (adaptado de Enneking 1980)
Intralesional Curetaje, extirpacin tumoral parcial
Marginal
El margen es la zona reactiva
limtrofe, puede quedar tumor
residual
Amplia
Extripacin del tumor y de un rodete
de tejido sano circundante
Radical
Extirpacin del compartimento
completo, incluye amputacin


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Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
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Gua Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento Osteosarcoma, 2009, WHO.
Tratamiento Quirrgico

Tabla 1: Estadificacin Quirrgica de los Sarcomas (adaptado de Enneking 1980)
Estadio Grado Localizacin
IA Bajo
Intracompartimental (en el
compartimento seo o
muscular de origen)
IB Bajo Extracompartimental
IIA Alto Intracompartimental
IIB Alto Extracompartimental
III Cualquiera + Metstasis Cualquiera + Metstasis
CRITERIOS DE MANEJO
QUIRURGICO


De acuerdo con; MIOS (Multi-Institutional Osteosarcoma Study, 2010),
As como National Cancer Institute, Treatment of Soft Tissue Sarcomas 2010.
Joan Maj, R. Cubedo, N Pardo, Tratamiento del Osteosarcoma, Revisin,
Unidad de ciruga Ortopdica Oncolgica, Hospital San Pau, Universidad
Autnoma de Barcelona, 2010;54(5):329336.
Arteriografa Selectiva para mrgenes
quirrgicos y abordaje del tumor
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Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
McGraw-Hill, 2nd Ed. 2000.

Tratamiento Quirrgico
Reseccin Pieza Quirrgica Osteosarcoma
Periosteal
Radiology.uchc.edu, sarcoimages.com,

Quimioterapia
Tradicionalmente se utilizaba
posterior a la ciruga.
La ciruga sola resulta en un
15-20% curacin
El principal efecto de la Qt es
la necrosis tumoral y por
ende la masa tumoral, siendo
ms accesible para la ciruga
y margen cruento.
Con reseccin amplia + Qt la
sobrevida a 5 aos aumenta a
30%
Los esquemas de manejo de Qt Incluyen:
Doxurrubicina, Metotrexate en dosis altas,
Cisplatino, Ifosfamida, antraciclina.
Los principales efectos indeseables son:
Toxicidad cardaca, Supresin mdula sea,
Falla heptica.
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Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
McGraw-Hill, 2nd Ed. 2000.

Ciclos de Quimioterapia
De acuerdo con; MIOS (Multi-Institutional Osteosarcoma Study, 2010),
As como National Cancer Institute, 2010
Joan Maj, R. Cubedo, N Pardo, Tratamiento del Osteosarcoma, Revisin,
Unidad de ciruga Ortopdica Oncolgica, Hospital San Pau, Universidad
Autnoma de Barcelona, 2010;54(5):329336.
Evaluacin de la extensin
Bsqueda de metstasis
Pulmones (radiografa y TAC)


Resonancia Magntica
con Gadolinio:
Demuestra la invasin al
canal medular y delimita
la extensin del tejido
tumoral. El gadolinio
(medio de contraste
paramagntico) en la fase
dinmica arterial,
demuestra la anatoma
vascular y la
participacin con el
tumor, as como la
neovascularizacin.
Estudios de Extensin Tumoral
Gruber, Kottmeier, Principles of
Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
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Gammagrafa sea:
Visualiza todo el
Esqueleto.
Demuestra una zona
de incremento en la
captacin del radio
frmaco en el sitio
afectado por el
Osteosarcoma, y
extensin a partes
blandas.
Es el estudio de
mayor sensibilidad
para la deteccin de
afecciones
multicntricas,
metstasis saltatorias
o a distancia en
tejido seo.
Estudios de Extensin Tumoral
Gruber, Kottmeier, Principles of
Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
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Angioresonancia:
Demuestra la
neovascularizacin de la
regin anatmica
involucrada, as como la
relacin del tumor con el
paquete vascular principal
de rea afectada.
Estudios de extensin tumoral
Gruber, Kottmeier, Principles of
Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
McGraw-Hill, 2nd Ed. 2000.

Se basa en detectar y
analizar la distribucin
tridimensional que
adopta un
radiofarmco de vida
ultracorta (18
Fluorodesoxiglucosa,18
FDG)
El radio frmaco Se
acumula en las zonas
de elevada utilizacin
de glucosa y actividad
metablica.

Estudios de extensin tumoral
Gruber, Kottmeier, Principles of
Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262.
McGraw-Hill, 2nd Ed. 2000.

De segundo a tercer nivel:
Paciente con cualquier tipo de masa o tumor en
estudio.
Tumor mayor de 5 cms de dimetro.
Aumento del tamao de un tumor estable, o de larga
evolucin.
Tumores que se encuentren limitando la funcin de
una o ms extremidades.
Dolor en rea afectada, incapacitante, claudicante,
que no remite ante analgsicos comunes
Referencia y Contrarreferencia
Gua de Referencia Rpida, Diagnstico y tratamiento del Sarcoma
De tejidos blandos en extremidades y Retroperitoneo en Adultos.
Nmero de Registro IMSS-190-10.
Evolucin del osteosarcoma
Proliferacin en partes blandas
Proliferacin en partes blandas
Proliferacin en partes blandas
Fracturas patolgicas
Estudio macroscpico de Piezas
Quirrgicas
Archivo: Hospital Ortopedia, Dr. Victorio de la Fuente Narvez, IMSS, UMAE
Delegacin Noroeste, DF. 6 Piso, Tumores seos.
Archivo: Hospital Ortopedia, Dr. Victorio de la Fuente Narvez, IMSS, UMAE
Delegacin Noroeste, DF. 6 Piso, Tumores seos.
Archivo: Hospital Ortopedia, Dr. Victorio de la Fuente Narvez, IMSS, UMAE
Delegacin Noroeste, DF. 6 Piso, Tumores seos.
Archivo: Hospital Ortopedia, Dr. Victorio de la Fuente Narvez, IMSS, UMAE
Delegacin Noroeste, DF. 6 Piso, Tumores seos.
Archivo: Hospital Ortopedia, Dr. Victorio de la Fuente Narvez, IMSS, UMAE
Delegacin Noroeste, DF. 6 Piso, Tumores seos.
Gracias por su Atencin
Bibliografa del Tema
Gruber, Kottmeier, Principles of Orthopaedic Practice, Chapter 16,
Orthopaedic Oncology, pp. 241-262. McGraw-Hill, 2nd Ed. 2000.

Clasificacin de los Tumores seos, Ao 2002, World Health
Organization.

El arte de diagnosticar tumores seos, Sanchez-Torres Lj, Santos
Hernndez M, Acta Ortopdica Mexicana, 2012;26 (1), Ene-feb 57-65

www.Radiology.uchc.edu, sarcoimages.com,

Joan Maj, R. Cubedo, N Pardo, Tratamiento del Osteosarcoma,
Revisin, Unidad de ciruga Ortopdica Oncolgica, Hospital San Pau,
Universidad Autnoma de Barcelona, 2010;54(5):329336.

Moreno Hoyos Luis F, Tcualt Gmez Romeo, Amaya Zepeda R,
Tumores seos benignos de comportamiento Agresivo. Medigraphic
Artemisa, Volumen 4, No.2. 2010.