Jos Gonzlez

MI -V Rotacin 2012 Dra. Jhenni

Chavez
decremento del
consumo de
glucosa
(DM) Trastornos metablicos frecuentes que comparten el
fenotipo de la hiperglicemia.


odeficiencia de
la secrecin
de insulina
Tipos diferentes de DM :
Genticas
factores que
contribuyen
a la
hiperglicemi
a
factores ambientales.

Alteraciones
fisiopatlicas
secundarias en
muchos sistemas
organicos
En USA DM es
o la primera causa de
Nefropata en etapa
terminal.
o Amputaciones no
traumticas de
extremidades
inferiores
o ceguera en adultos

o Predispone a
enfermedades
cardiovasculares.
Aumento de la
produccin

El Aumento de su incidencia en todo el mundo, seguir siendo una de las primeras
causas de morbilidad y mortalidad.
Trminos
obsoletos
DM Insulino
dependientes
Como muchos
individuos con DM
de tipo 2 acaban
requiriendo
tratamiento con
insulina para el
control de la
glucemia
El empleo
del trmino NIDDM
generaba confusin
DM No Insulino
dependientes
Una segunda
diferencia es que la
edad ha dejado de
emplearse como
criterio en el nuevo
sistema de
clasificacin.

Aunque la DM de tipo 1 se
desarrolla con ms
frecuencia
antes de los 30 aos,
puede producirse un
proceso de destruccin
autoinmunitaria de las
clulas beta a cualquier
edad.
se estima que entre 5 y 10% de las personas que padecen DM despus de los 30
aos tiene DM de tipo 1.
aunque es ms tpico el desarrollo de DM de tipo 2 con el paso de
los aos, tambin se da en nios, en especial en adolescentes
obesos.
DIABETES
MELLITUS
Clasificacin
etiolgica
5) Diabetes Secundaria:
-Yatrognica => farmacos,
cirugia
- Pancreatitis
- Trnstornos metablicos
- Enfermedad endocrina:
Acromegalia, Cushing
- Otras patologas: Acantosis
nigricans
2) DM Tipo 2.
Hereditaria
Resistencia a
Insulina
4) Diabetes
Gestacional=>
Lactgeno
Placentario
3) Diabetes
MODY. Defectos
genticos
1. DM.Tipo 1 :
Autoinmune
Idiopatica
DM con base en el proceso patgeno que culmina en
hiperglucemia en contraste con criterios previos como edad de
inicio o tipo de tratamiento.
CLASIFICACIN ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS
I. Diabetes de tipo 1
Destruccin de las cl beta,
que habitualmente provoca
dficit absoluto de insulina)
A. Inmunitaria
B. Idioptica
II. Diabetes de tipo 2
(vara entre resistencia a la insulina predominante
con dficit relativo de insulina y defecto secretor de
insulina predominante con resistencia a la insulina)
III.
Otro
s
tipo
s e
S
P
E
C

F
I
C
O
s
A. Defectos genticos de la funcin de las clulas
beta caracterizados por mutaciones en:
1. Factor de transcripcin nuclear del hepatocito
(HNF) 4a (MODY 1)
2. Glucocinasa (MODY 2)
3.HNF-1a(MODY3)
4. Factor promotor de insulina (IPF-1; MODY 4)
5.HNF-1a(MODY5)
6.NeuroDl (MODY 6)
7. DNA mitocondrial
8. Subunidades del canal del potasio sensible a ATP
9. Conversin de proinsulina o insulina
B. Defectos genticos en la accin de la insulina
1. Resistencia a la insulina de tipo A
2. Leprechaunismo
3. Sndrome de Rabson-Mendenhall
4. Sndromes de lipodistrofia
C. Enfermedades del pncreas exocrino: pancreatitis,
pancreatectoma, neoplasia, fibrosis qustica,
hemocromatosis, pancreatopata fibrocalculosa, mutaciones
en el gen de lipasa de carboxil-ster
D. Endocrinopatas: acromegalia, sndrome de Cushing,
glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo,
somatostatinoma, aldosteronoma
E. Inducida por frmacos o agentes qumicos: Vacor,
pentamidina, cido nicotinico, glucocorticoides, hormona
tiroidea, diazxido, agonistas adrenrgicos beta, tiazidas,
fenitona, interfern alfa, inhibidores de proteasa, clozapina
F. Infecciones: rubola congnita, citomegalovirus, virus
coxsackie
G. Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria: sndrome
del"hombre rgido", anticuerpos contra el receptor de insulina
H. Otros sndromes genticos que a veces se asocian a
diabetes: sndrome de Down, sndrome de Klinefelter,
sndrome deTurner, sndrome de Wolfram, ataxia de
Friedreich, corea de Huntington, sndrome de Laurence-
Moon- Biedl, distrofia miotnica, porfiria, sndrome de Prader-
Willi
IV. DIABETES GRAVIDICA (GDM)
Nota: MODY, diabetes del joven de inicio en la madurez.
Fuente: adaptado de la American Diabetes Association,
2007.
III. OTROS TIPOS DE DM
A. defectos genticos especficos de la secrecin o accin
de la insulina
B. alteraciones metablicas que trastornan la secrecin
de insulina
C. trastornos mitocondriales
D.sin nmero de situaciones que alteran la tolerancia
a la glucosa
La diabetes del joven de inicio
en la madurez (maturity onset
diabetes of the young, MODY)
subtipo de DM
AD ,
Inicio precoz de la
hiperglucemia
(Antes los 25 aos ) y
trastorno de la secrecin de
insulina.
MUTACIONES DEL RECEPTOR DE INSULINA
poco frecuentes caracterizados por resistencia grave a la
insulina.
DM : Enfermedad de Pncreas Exocrino , destruye gran parte de los
islotes pancreticos.
DM : por la accion de Las hormonas que
antagonizan la insulina pueden
DM : Mmanifestacin de ciertas
endocrinopatas, como acromegalia y sd.de
Cushing.
Destruccin de los islotes
pancreticos se ha atribuido
a infecciones vricas, pero son
una causa extremadamente rara
de DM.
Japn se ha observado una forma de diabetes de tipo 1 de comienzo agudo
llamada fulminante y pudiera vincularse con una infeccin de los islotes de
Langerhans por un virus
IV-DIABETES GRAVDICA
oDMG :4%
USA
embarazo
se puede desarrollar y descubrir por primera vez intolerancia
a la glucosa.
La resistencia a la insulina relacionada con las alteraciones
metablicas del final del embarazo aumenta las necesidades
de insulina y puede provocar hiperglucemia o intolerancia a la
glucosa
> Rrecuperan una tolerancia a la glucosa
normal despus del parto, pero tienen un
riesgo sustancial
(30 a 60%) de padecer diabetes en etapas
ulteriores de la vida
Deficienc
ia
completa
o casi
total de
insulina
Grupo heterogneo
de trastornos
Grados variables

1.Resistencia a la insulina,
2.< secrecin de la hormona

3. > Produccin de
glucosa.
Los dos tipos son antecedidos por una fase de metabolismo
anormal de glucosa, conforme evolucionan los procesos
patgenos
FIGURA 338-1. E s p e c t r o d e l a h o m e o s t a s is de l a
g l u c o s a y l a D M
Las dos categoras amplias de la DM se designan
tipo 1 y tipo 2
2005 USA
< de 20 a----- 0.22%
> 20 a -----------9.6%
> 60------- 29.9
La prevalencia es semejante en
varones y mujeres prcticamente
en todos los lmites de edad (10.5
y 8.8% en personas mayores de
20 aos)
EPIDEMIOLOGIA
DM ; EE.UU >mayores 20a
Afroestadounidenses, 13. 3%
Llatinos 9.5.%
Norte Americano nativos (indios y
nativos de Alaska)
15..1%
blancos no hispanos 8.7%.
Tendencia : 2030 ms
de

EPIDEMIOLOGIA
Millones
2 2 2
2
2
2 1
2
2 2 2 2 3 5
4
5
2 5 2 5
2
6
2
5
7
8
5
3 9 6 0
o Prevalencia mundial DM : 1985 haba 30 millones de habitantes
2000 177 millones.

RELACION GEOGRAFICA DM tipo 1- 2
TIPO 1
o Escandinavia :
Finlandia Tasa
maxima 35/100
mil
o Baja: Pacifico
(Japon y China 3
/100 mil
o Europa /USA
Intermeda :
17/100 mil
oLa prevalencia de DM
de tipo 2 y su precursora,
la IGT, es mxima en
determinadas islas del
Pacfico, intermedia en
pases como India y
Estados Unidos, y
relativamente baja en
Rusia
Aumento de riesgo de DM de tipo 1 es el reflejo de la frecuencia de alelos del
HLA.

La prevalencia de los tipos 1 y 2 de diabetes aumenta a
nivel mundial, pero la del tipo 2 lo hace con rapidez
mucho mayor, por el incremento en la frecuencia de
obesidad y la disminucin
de los niveles de actividad fsica,
DIAGNOSTICO
o 1) El espectro de la glucosa plasmtica en ayunas,( FPG) y
la reaccin a una carga oral de glucosa (prueba de
tolerancia de glucosa ingerida ( OGTT]) varan entre los
individuos normales,

o2) La DM se define como nivel de glucemia al que ocurren
las complicaciones especficas de la diabetes ms que
como desviaciones a partir de una media basada en la
poblacin.

El National Diabetes Data Group y la Organizacin Mundial de la Salud han
propuesto criterios diagnsticos para la DM
Ej, la prevalencia de la retinopata empieza a incrementarse a
una FPG que pasa de 6.4 mmol/L (116 mg/100 mi).
La tolerancia a la glucosa se clasifica en tres categoras
Con base en la cifra (FPG)
1) Normal :FPG <5.6 mmol/L (100 mg/100 mi)
2) Prediabetes : FPG = 5.6 a 6.9 mmol/L (100 a 125
mg/100 mi) alteracin de la glucemia en el ayuno,
3) DM :FPG >7.0 mmol/L (126 mg/100 mi)
Con base en los datos de la prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT)
IGT como los niveles de
glucemia entre 7.8 y 11.1
mmol/L (140 y 199 mg/100 mi)
DM: la cifra de glucosa mayor
de 11.1 mmol/L (200 mg/100 mi) 2 h
despus de la ingestin de 75 g
deglucosa, como estmulo o carga.
Algunas personas tienen la combinacin de IFG e IGT
(ambas, llamado recientemente prediabetes
(ADA)
Estn expuestos a un riesgo sustancial de mostrar DM de tipo 2
(riesgo de 25
a 40% en los siguientes cinco aos) y tambin un mayor peligro de
mostrar
enfermedad cardiovascular
Relacin e n t r e una complicacin especfica de la diabetes y tolerancia a la
glucosa
Obsrvese que la
incidencia de retinopata
aumenta notablemente
con una glucosa
plasmtica en ayunas
>116 mg/100 ml, o una
glucosa plasmtica a las
2 h de 185 mg/100 ml, o
una A1C >6.0%.
FPG mtodo ms fiable , en sujetos
asintomticos
Una concentracin de glucosa plasmtica
>11.1 mmol/L (200 mg/100 mi) tomada al azar
(poliuria, polidipsia y prdida de peso)
La prueba de sobrecarga oral de glucosa,
aunque sigue siendo un mtodo vlido de
diagnstico de DM, no se recomienda como
parte de la atencin sistemtica.
Algunos investigadores han aconsejado recurrir a la determinacin de
hemoglobina A1C (A1C) como prueba diagnstica de DM
Las relaciones entre FPG y A1C en individuos con tolerancia normal o intolerancia ligera a
la glucosa son menos claras, por lo que en la actualidad no se recomienda emplear la
determinacin de A1C para el diagnstico de diabetes.
Criterios Actuales de DX de DM
DETECCIN
Se recomienda el empleo generalizado de la FPG como prueba de
deteccin de DM de tipo 2 porque:
1) gran nmero de los individuos que
satisfacen los criterios actuales de DM son
asintomticos y no se percatan de que la
padecen,
2) los estudios epidemiolgicos sugieren que puede existir
DM de tipo 2 hasta durante un decenio antes de establecerse
el diagnstico.
3) hasta 50% de los individuos con DM de tipo 2 tienen
una o ms complicaciones especficas de la diabetes en el
momento de su diagnstico y
4) el tratamiento de la DM de tipo 2 puede alterar
favorablemente la evolucin natural de la enfermedad.
ADA recomienda :
1.practicar estudios de deteccin inicial
(tamizaje) a toda persona mayor de 45 aos
2.cada tres aos
3. En Personas en fase ms temprana si tienen
sobrepeso [ndice de masa corporal (BMI) >25 kg/m2 ]
adems
FACTORES DE RIESGO DE DM
IABETES DE T I P O 2
Antecedentes familiares de
diabetes (p. ej., padres o hermanos
con diabetes tipo 2)
Obesidad (BMI ;>25 kg/m2)
Inactividad fsica habitual
Raza o etncidad (ej.,
afroestadounidense,
hispanoestadounidense,
amerindio, ascendencia asitica,
isleo del Pacfico)
A diferencia de lo que sucede en la DM de tipo 2, es raro que un individuo con diabetes
de tipo 1 tenga un periodo prolongado de hiperglucemia antes del diagnstico.
IFG o IGT previamente identificado
Antecedentes de GDM o nacimiento
de un nio que pesa >4 kg
Hipertensin (P/A (140/90 mmHg)
Concentracin de colesterol de HDL
<35 mg/100 mi (0.90 mmol/L),
concentracin de triglicridos >250
mg/100 mi (2.82 mmol/L) o ambas
cosas
Sndrome de ovario poliqustico o
acantosis nigricans
Antecedentes de enfermedad vascular
BIOSNTESIS, SECRECIN Y ACCIN DE LA INSULINA
BI0SNTESIS
Insulina producida
cls islotes
pancreticos
sintetiza de un polipptido
precursor , nica cadena
de 86 aminocidos, la
PREPROINSULINA
emparentada con los
factores de
crecimiento afines a la
insulina I y II
Mol Madura de INSULINA + PECTIDO
C
se almacenan juntos y se segregan
simultneamente desde los granulos
secretores de las cl
PPTIDO C es menos sensible a la degradacin
heptica que la insulina, un marcador til de la
secrecin de insulina y permite diferenciar la insulina
de origen endgeno y exgeno en el estudio de
Hipoglucemia
IAPP en el sujeto normal, (No definido Fx
Fisiologica)pero constituye el componente principal
de las fibrillas de amiloide que aparecen en los
islotes de sujetos con diabetes de tipo 2, y a veces
se utiliza un anlogo para tratar las dos formas de
diabetes.
En la actualidad, la insulina humana se produce por tecnologa de DNA
recombinante
unen dbilmente al
receptor de
Insulina
fragmento interno de
la proinsulina de 31
residuos genera el
PPTIDO C ,
21 AA, y 30 AA.
Cel secretan conjuntamente polipptido
de amiloide (IAPP) insular o amilina, un
pptido de 37 AA en cantidades
equimolares con la insulina
Las caractersticas de la secrecin de insulina
revelan un modelo pulstil de descarga de la
hormona.
Rfagas secretoras pequeas
aproximadamente cada 10 min
superpuestas a oscilaciones de mayor
amplitud de 80 a 150 min
clulas neuroendocrinas de las vas
gastrointestinales despus de la
ingestin de alimentos liberan
incretinas, y amplifican la secrecin de
insulina estimulada por glucosa y
suprimen la de GLUCAGON.
El pptido glucagonoide 1 (glucagon-like peptide 1,
GLP-1), que es la incretina ms potente, es liberado
de las clulas L en el intestino delgado y estimula la
secrecin de insulina solamente cuando la glucemia
rebasa el nivel del ayuno.
La glucosa y otros nutrimentos regulan
la
secrecin de insulina por la clula
beta
pancretica. La glucosa es
transportada
por el transportador GLUT2; el
metabolismo subsecuente de la glucosa por
la clula beta modifica la actividad del canal
de iones, lo que tiene como consecuencia
secrecin de insulina.
El receptor SUR es el sitio de fijacin para
frmacos que actan como secretagogos
de la insulina. Las mutaciones en los
sucesos o las hormonas cuyos nombres se
han subrayado en la figura son causas de
diabetes del tipo de inicio en la madurez que
ocurre en personas jvenes (MODY) o de
otras formas de diabetes.
SUR, receptor de sulfonilurea ; ATP,
trifosfato de adenosina; ADP, difosfato de
adenosina (adenosine diphosphate), cAMP,
monofosfato de adenosina cclico .

(Adaptada de WL Lowe, en J L J ameson [ed]: Principies of
Molecular Medicine. Totowa, NJ , Humana, 1998.)
Diabetes y anormalidades de la secrecin de insulina estimulada por Glucosa
ACCIN Hormona INSULINA
Secreta - sangre
venosa portal, casi 50%
se degrada en el hgado
La que no extrae llega a la circulacin
general, se fija en receptores de sus sitios
diana.
fija a su receptor estimula la actividad intrnseca de tirosincinasa
Autofosforilacin del receptor y
reclutamiento de molculas
de sealizacin intracelulares,
como los sustratos del
receptor de
insulina(insulinreceptor
substrates, IRS)
provocan los amplios efectos
metablicos y mitgenos de la
insulina
Activacin de la va de la
cinasa de fosfatidilinositol3PI-
3)
Estimula la transposicin de los
transportadores de glucosa (p. ej., GLUT4)
la superficie celular, un suceso crucial
para la captacin de glucosa por el
msculo y el tejido adiposo .
induce la sntesis de glucgeno, la sntesis de protenas, la lipognesis y la
regulacin de diversos genes en clulas que reaccionan a la insulina
oLa homeostasia de la glucosa refleja un equilibrio preciso entre la
produccin heptica de glucosa y la captacin y utilizacin
perifricas.

oLa insulina es el regulador ms importante de este equilibrio
metablico, pero los efectos de otras vas, como aferencias
nerviosas, seales metablicas y hormonas (p. ej., el glucagon)
generan un control integrado del aporte y la utilizacin de
glucosa.

oEn el ayuno, los niveles bajos de insulina intensifican la
produccin de glucosa al estimular la gluconeognesis y la
glucogenlisis en el hgado y disminuir la captacin de glucosa
por parte de tejidos insulinosensibles. lo cual se estimula la
movilizacin de precursores almacenados,como aminocidos y
cidos grasos libres (liplisis).



ACCIN Hormona INSULINA
o El glucagon, secretado por las
clulas alfa del pncreas cuando
disminuyen los niveles de glucosa o
insulina en sangre, estimula la
glucogenlisis y la gluconeognesis
en el hgado y la mdula del rion.

o En la fase posprandial, la carga de
glucosa hace que aumente el nivel de
insulina y disminuya el de glucagon,
con lo cual se invierten dichos
procesos.

o La insulina, hormona anablica,
estimula el depsito de carbohidratos
y grasas y la sntesis de protenas.

o La mayor parte de la glucosa
posprandial es utilizada por el
msculo esqueltico, efecto que se
debe a la captacin de glucosa
estimulada por insulina.
o Otros tejidos,principalmente el
cerebral, utilizan la glucosa de una
manera independiente de la insulina.

ACCIN Hormona INSULINA
PATOGENIA DM DE TIPO 1
Factores : Genticos, Ambientales e Inmunolgicos
Autoinmunitaria
deficiencia de insulina
(no todas) expresan
manifestaciones
de autoinmunidad
dirigida contra
islotes
Algunos presentan el fenotipo clnico de DM de tipo 1
no tienen marcadores inmunolgicos que denoten la
presencia de un fenmeno autoinmunitario que afecte
a las clulas beta.
terminan por mostrar deficiencia de insulina por
mecanismos no inmunitarios desconocidos y fcilmente
presentan cetosis (afroestadounidenses o asitico)
Con predisposicin gentica tienen una masa normal de
clulas beta en el momento del nacimiento, pero comienzan a
perderla por destruccin inmunitaria a lo largo de meses o
aos.
Despus empieza a declinar la masa de las cl y se trastorna
progresivamente la secrecin de insulina, a pesar de
mantenerse una tolerancia normal a la glucosa.
La velocidad de declive de la masa de cl. es muy variable de un individuo a otro,
Destruccin
INDIVIDUOS CON PREDISPOSICIN GENTICA
algunos pacientes avanzan rpidamente al cuadro clnico de
diabetes, mientras en otros la evolucin es ms lenta
Masa normal de clulas beta en
el
momento del nacimiento.

comienzan a perderla por
destruccin inmunitaria a lo largo
de meses o aos.

Este proceso autoinmunitario es
desencadenado por un estmulo
infeccioso o Ambiental y que es
mantenido por una molcula
especfica de las clulas beta.

Despus empieza a declinar la masa
de las clulas beta y se trastorna
progresivamente la secrecin de
insulina, a pesar de mantenerse una
tolerancia normal a la glucosa.

CONSIDERACIONES GENTICAS.
En la susceptibilidad a la DM de tipo 1 intervienen mltiples
genes.
DM de tipo 1 en gemelos idnticos oscila entre 30 y 70%, lo
que indica que debe haber otros factores modificadores que
contribuyen a determinar si se produce o no la diabetes
El principal gen de predisposicin a la DM de tipo 1 se localiza en la
regin HLA del cromosoma 6. Los polimorfismos en el complejo HLA
parecen representar 40 a 50% del riesgo gentico de padecer DM de tipo
1.
La mayora de los diabticos de tipo 1 tienen el haplotipo HLA DR3, el
HLA DR4, o ambos.
Esta regin contiene genes que codifican molculas
histocompatibilidad ,MHC de clase II
Asociaciones del MHC clase II se sabe que, como mnimo, 10 loci genticos
distintos contribuyen a la susceptibilidad de mostrar diabetes de tipo 1.
Los genes que dan proteccin contra la aparicin y evolucin
de DM , El haplotipo DQAT0102, DQB1*0602 es muy raro en
personas con diabetes de tipo 1 (menos de 1%) y al parecer
protege contra tal forma de la enfermedad.
El peligro de que aparezca DM de tipo 1 aumenta 10 veces en parientes
de personas con la enfermedad, pero el riesgo es relativamente pequeo:
3 a 4% si el progenitor tiene diabetes de tipo 1 y 5 a 15% en un hermano
(segn los haplotipos de HLA compartidos).


En consecuencia, muchos sujetos con DM de tipo 1 no tienen un pariente
deprimer grado con el trastorno.
CONSIDERACIONES GENTICAS.
FACTORES FISIOPATOLGICOS de DM Tipo 1 -.
Cel, , , y PP , Funcional y embriolgicamente similares a las cl
beta y expresan la mayor parte de las mismas protenas que
stas, de manera inexplicable, resultan indemnes del proceso
autoinmunitario.
Anatomopatolgico, las clulas de los islotes
pancreticos son infiltradas por linfocitos (un
proceso denominado insulitis)
DESTRUCCIN
El proceso inflamatorio remite, los islotes quedan
atrofiados y desaparecen los inmunomarcadores.
Estudios sobre la insulitis :
Identificado anomalas
en la rama humoral y
sistema inmunitario
celular.
1) Autoanticuerpos contra clulas de los islotes;
2) Linfocitos activados en los islotes, los ganglios linfticos
peripancreticos y la circulacin generalizada;
3) 3) linfocitos T que proliferan cuando son estimulados
con protenas de los islotes,
4) liberacin de citocinas en el seno de la insulitis. Las clulas beta
parecen ser especialmente vulnerables al efecto txico de algunas
citocinas (factor de necrosis tumoral alfa [TNF-],
interfern
gamma e interleucina 1 [IL-1]).
Molculas del islote pancretico que constituyen objetivos del
proceso Autoinmunitario:
a) Insulina,
b) Descarboxilasa de cido glutmico[ GAD],
c) enzima biosinttica del neurotransmisor del cido
aminobutrico gamma [ GABA]),
d) ICA-512/IA-2 (con homologa con las fosfatasas de
tirosina)
e) Fogrina (protenade los granulos secretores de
insulina).
FACTORES FISIOPATOLGICOS de DM Tipo 1
Con la excepcin de la insulina, ninguno de los autoantgenos son
especficos de las clulas beta.
cmo son destruidas stas de manera selectiva?
Teoras actuales
Por un proceso autoinmunitario dirigido contra una molcula de la
clula beta se propaga a otras molculas del islote a medida que el
proceso autoinmunitario destruye las cls y crea una serie de
autoantgenos secundarios.
Las clulas beta de los individuos con DM de tipo 1 No son diferentes de las clulas beta de las personas
normales, porque los islotes trasplantados son destruidos por la recidiva delproceso autoinmunitario de la DM
de tipo 1.
ICA
son una combinacin de varios AC diferentes dirigidos contra
molculas del islote como GAD, insulina e IA-2/ ICA-512, y sirven
como marcador del proceso autoinmunitario de la diabetes de tipo 1.
Puede ser til para clasificar el tipo de diabetes como 1 y para identificar
individuos no diabticos con riesgo de padecerla
Presentes en >ria 75%l en individuos con DX reciente de DM de tipo 1,
En 5- 10% , Dax recin con DM de tipo 2
< 5% en ocasiones, en embarazadas con diabetes gravdica
3 a 4% familiares de primer grado de los sujetos con DM tipo 1
La presencia de un trastorno de la secrecin de insulina en la prueba de
tolerancia a la glucosa intravenosa predicen un riesgo superior a 50% de
padecer DM de tipo 1 en los cinco aos siguientes.
Si no existe este trastorno de la secrecin de insulina, la presencia
de ICA predice un riesgo a cinco aos inferior a 25%.
Riesgo de que un familiar en primer grado padezca una DM de tipo 1 es
relativamente bajo.
actualidad la medicin de los ICA en No DM esta limitado al campo de la investigacin, porque no se ha aprobado tratamiento
alguno para prevenir la ocurrencia o el avancede la DM de tipo 1.
FACTORES AMBIENTALES
Se ha sealado que numerosos sucesos ambientales desencadenan el
proceso autoinmunitario en sujetos genticamente vulnerables.
no se ha relacionado de manera concluyente ninguno de ellos con la DM.
Difcil identificar un desencadenante
ambiental porque el suceso puede
preceder en varios aos al desarrollo
de DM.
Entre los desencadenantes ambientales
hipotticos se cuentan virus (en especial
coxsackie y de la rubola), exposicin
precoz a protenas de la leche de vaca y
nitrosoureas.
PREVENCIN DE LA DM DE TI PO 1
Animales han tenido xito para retrasar o evitar la diabetes
objetivo directo el sistema inmunitario
a) Inmunodepresin,
b) Eliminacin selectiva de subgrupos de clulas T,
c) induccin de inmunotolerancia a las protenas insulares
OTRAS
Evitar la muerte de las clulas de los islotes bloqueando las citocinas
citotxicas o aumentando la resistencia de los islotes al proceso de
destruccin
Ninguno de estos intentos ha tenido xito para evitar la DM de tipo 1 en
seres humanos
Diabetes Prevention Trial-type 1
La administracin de insulina (intravenosa [IV] u oral
[PO]) a individuos que experimentaban un alto riesgo de
desarrollar DM de tipo 1, no impidi que la sufrieran
despus.
Personas con diabetes de tipo 1 de comienzo reciente, a ltimas fechas se ha
demostrado que la administracin de anticuerpos monoclonales contra CD3
lentifica la disminucin en los niveles de pptido C.
DIABETES MELLITUS
Aspectos centrales del
desarrollo
1.Resistencia a la insulina
2. Secrecin anormal
Resistencia se debe a la insulina precede a los
defectos de su secrecin
Se desarrolla DM Tipos si la secrecin de insulina
se torna inadecuada
Enfermedad es polignica y multifactonal,
susceptibilidad gentica,
factores ambientales :modulan el fenotipo.
Obesidad,
Nutricin y
actividad fsica
.
CONSIDERACIONES GENTICAS DM Tipo 2
GENTICO
DM de tipo 2 en gemelos idnticos se sita entre 70 y
90%.
Un Progenitore con DM de tipo 2
Riesgo tienen + riesgo de diabetes;
Ambos tienen DM de tipo 2, el riesgo
es de 40%
familiares en primer grado no DM de
sujetos con DM de tipo 2 existe
resistencia a la insulina, demostrada
por una menor utilizacin de glucosa
por el msculo esqueltico.
No se han identificado por completo los genes que predisponen a la aparicin.
Vnculo con el genoma han detectado algunos genes ,riesgo
relativo
de 1.1 a 1.5 %
Importante
variante del Gen 2
similar al factor 7
de
transcripcin
Poblaciones con DM de tipo 2 y con la
menor tolerancia a la glucosa en una
poblacin.
Polimorfismos en los genes que
codifican el receptor gamma
activado por proliferadores de
peroxisoma,
CONSIDERACIONES GENTICAS DM Tipo 2
El conducto del potasio de
rectificacin interna expresado
en cl , el transportador de
cinc expresado en las mismas
clulas, IRS y CALPAINA 10
No se han identificado los mecanismos por los cuales tales alteraciones
genticas incrementan la susceptibilidad a presentar la DM de tipo 2
F i s i o p a t o l o g a DM tipo 2
Se caracteriza
1. < secrecin de insulina,
2. Resistencia a dicha hormona,
3. Produccinexcesiva de glucosa por el hgado
4. Metabolismo anormal de grasa.
La secrecin de insulina y la sensibilidad
sta se encuentran relacionados, y
conforme el individuo se hace ms
resistente a esta hormona (al pasar del
punto A al punto B) se incrementa su
secrecin.

Laincapacidad de compensar el problema
mediante aumento de la secrecin de
insulina da por resultado, inicialmente,
trastorno de la tolerancia a la glucosa (IGT,
punto C) y en ltima instancia DM de tipo 2
(punto D).
C a m b i o s m e t a b l i c o s q u e o c u r r e n d u r a n t e el d e s a r r o l l o
DM)d e t i p o 2
Adaptada de SE Kahn:J Clin Endocrinol Metab 86:4047, 2001; RN
Bergman, M Ader: Trends Endocrinol Metab11:351,2000.)
Sensibilidad a la insulina
Valor de M (umol/min/kg)
F i s i o p a t o l o g a DM tipo 2
obesidad, visceral o central , circunferencia a
nivel de la cadera/abdominal
Inicio
La tolerancia a la glucosa sigue siendo casi
normal, a pesar de la resistencia a la insulina,
porque las clulas beta del pncreas logran la
compensacin al incrementar la produccin de
la hormona
Al evolucionar la resistencia a la insulina y surgir hiperinsulinemia
compensatoria, los islotes pancreticos en algunas personas no
pueden ya conservar el estado hiperinsulinmico y en ese momento
surge IGT, que se caracteriza por incrementos en el nivel de glucemia
posprandial.
Disminucin en la secrecin de insulina y el incremento de la produccin de
glucosa por el hgado culminan en la DM franca con hiperglucemia en el
ayuno. Por ltimo surge insuficiencia de las clulas beta.
METABOLISMO ANORMAL DE MSCULO Y GRASA
Menor capacidad de la hormona para actuar eficazmente
en los tejidos
particular msculo, hgado y grasa
La resistencia es relativa, porque los niveles
supranormales de insulina circulante normalizarn la
glucemia plasmtica
Resistencia a la insulina

Trastorno de la secrecin de insulina

Aumento de la produccin heptica de
glucosa
Resistencia a la insulina
Capacidad disminuida de la insulina para actuar con
eficacia/tejidos diana perifricos (muscular, heptico) aspecto
sobresaliente de la DM-2.

Resistencia altera la utilizacin de la glucosa por los tej.
sensibles a insulina -
Aumenta la produccin heptica de glucosa
Ambos efectos contribuyen a la hiperglucemia de la DM.

Msculo esqueltico existe un trastorno > del uso no oxidativo de la
glucosa (formacin de glicgeno) que del metabolismo Oxidativo de la
glucosa por la gluclisis.

Resistencia a la insulina factor predominante son los defectos
posteriores al receptor.

oOtra teora que puede contribuir a la patognesis
de DM-2 son las concentraciones elevadas de
Ac. grasos libres
oEstos pueden obstaculizar :

Empleo de glucosa por los msculos esquelticos

Promover la produccin de este azcar por el hgado

Trastornar la funcin de la C beta
Trastorno de la secrecin de insulina
En DM-2 secrecin de insulina aumenta inicialmente
en respuesta a la insulinorresistencia con el fin de
mantener una tolerancia normal a la glucosa

Fracaso de las cls beta investigacin gentica que
ha excluido mutaciones.

Hiperglucemia crnica altera de manera paradjica
la funcin de los islotes y lleva a un empeoramiento
de la glucemia
Aumento de la produccin heptica de
glucosa
DM-2 resistencia heptica a la insulina refleja la incapacidad de la
hiperinsulinemia de suprimir la gluconeogenesis produce:
Hiperglucemia en ayunas
Disminucin del almacenamiento de glucosa en el hgado
El aumento de la produccin heptica de glucosa ocurre en una fase
temprana de la evolucin de la DM 2, aunque probablemente es posterior
al inicio de las alteraciones de la secrecin insulnica y a la resistencia a
la insulina en el msculo esqueltico.
Resultado de la resistencia a la insulina en tejido adiposo y la
obesidad, el flujo de cidos grasos libres desde los adipocitos
aumenta y ello hace que se incremente la sntesis de lpidos VLDL
de triglicridos en los hepatocitos.
Este almacenamiento de lpido o esteatosis del hgado puede ocasionar
hepatopata grasa no alcohlica y anormalidades en las PRUEBAS DE
FUNCIN HEPTICA
Ocasiona la Dislipidemia que aparece en la DM tipo 2 [incremento del nivel de
triglicridos, disminucin de la lipoprotena de alta densidad (HDL) e
incremento del nmero de partculas densas pequeas de lipoprotena de baja
densidad LDL.
Sndromes d e Resistencia a I n s u l i n a .
Es un espectro de trastornos
a) Hiperglucemia : se Dx con ms
facilidad.
b)Sd. Mmetablico,
c) Sd de resistencia a la insulina y
d) Sd X son trminos empleados
(describir una constelacin de
trastornos del metabolismo que incluye
:

1)Resistencia a la insulina,
2)Hipertensin,dislipidemia(concentraci
n baja de HDL y elevacin de los
triglicridos),
3) obesidad central o visceral,
4) diabetes de tipo 2 o IGT con IFG,
5)Enf. Caardiovascular Acelerada

Diversas formas relativamente raras de
resistencia grave a la insulina abarcan
caractersticas de la DM de tipo 2 o IGT
(cuadro 338.1)
Manifestaciones fsicas
frecuentes acantosis nigricans y
signos de hiperandrogenismo
(hirsutismo, acn y
oligomenorrea en mujeres)
Sndromes Graves de Resistencia a la Insulina en ADULTOS
1) Tipo A,
Afecta a mujeres jvenes,
intensa hiperinsulinemia,
obesidad
Hiperandrogenismo,
defecto no precisado en la va
de sealizacin de la insulina
2) Tipo B,
Afecta a mujeres de mediana
edad
Hiperinsulinemia intensa,
rasgos de Hiperandrogenismo
Trastornos autoinmunitarios
poseen autoanticuerpos contra el
receptor de insulina
stos pueden bloquear la unin de la
insulina o estimular al receptor,
provocando hipoglucemia intermitente.
sndrome de ovario poliqustico (
PCOS)
afecta a mujeres premenopusicas
Anovulacin crnica e hiperandrogenismo
Fraccin considerable con PCOS se observa
a)resistencia a la insulina,
b) trastorno aumenta notablemente el riesgo de DM de tipo 2,
c)con independencia de los efectos de la obesidad.
P R E V E N C I N .
DM de tipo 2 le precede un periodo de IGT y
Diversas
modificaciones
:
Estilo Modo de vida,- dieta y ejercicio durante
30
min/da , 5 veces/semana
A gentes farmacolgicos : Metformina
,Pravastatina .
Acarbosa,y tiazolidinedionas y orlistat
(estudios No

comprovados)
IMPIDEN O RETRASAN SU INICIO
Individuos con antecedentes familiares, y personas con IFG o IGT
se encuentran en alto riesgo de desarrollar DM de tipo 2 , deben ser
alentados:
a) conserven un ndice de masa corporal (BMI) normal
b) Efecten actividad fsica
ADA
Metformina, pero ningn otro frmaco, podra ser utilizada en sujetos con :
IFG e IGT < 60 aos que tienen un riesgo elevado de evolucionar hasta
presentar DM
BMI >35 kg/m2 ,
Antecedente familiar de DM en un pariente de primer grado,
incremento del nivel de triglicridos y disminucin de HDL, hipertensin o A1C
>6.0%).
FORMAS MONOGNICAS GENTICAMENTE
DEFINIDAS DE DM
Seis variantes de
MODY
Causadas por mutaciones en los genes que codifican los factores
de transcripcin insulares enriquecidos o la glucocinasa
Diabetes juvenil de inicio en la madurez
Son trastornos AD.
MODY 1,MODY 3 y MODY 5
Mutaciones en el factor de transcripcin
nuclear del hepatocito (HNF) 4, HNF- 1
y HNF-1 .
Los factores de transcripcin son
expresados en el hgado, pero tambin
en otros tejidos como los islotes
pancreticos y el rion.
Las personas con MODY 2,
Mutaciones en el gen de glucocinasa,
tienen hiperglucemia leve a moderada
aunque estable, que no mejora con los
hipoglucemiantes orales.
La MODY 4 es rara variante , Mutaciones en
el factor promotor de insulina IPF) 1, factor
de transcripcin que regula el desarrollo
pancretico y la transcripcin del gen de
insulina.
Los datos de estudios de poblaciones con DM de tipo 2 sugieren que las mutaciones
en los genes vinculados con MODY son causas raras (menos de 5%) de DM de tipo 2.
Progresin de diabetes tipo 2
Enfermedad Micro y
macrovascular
Diabetes tipo 2
Hiperglucemia
Hiperinsulinemia
Resistencia Insulina
Resistencia a insulina Compensada
Tolerancia de glucosa Normal
Alteracin Tolerancia Glucosada (IGT)
Disfuncin clula
Gentica
Ambiental
Ambiental
Gentica
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
TXDM de tipo 1 o 2 :
1) Eliminar los sntomas relacionados con la hiperglucemia,
2) Reducir o eliminar las complicaciones de microangiopata
o macroangiopata a largo plazo y
3) Permitir al paciente un modo de vida tan normal como
sea posible
Mdico debe identificar
objetivos
A. Una meta de control glucmico en cada
Paciente.
B. Recursos de educacin y frmacos
C. vigilar y tratar las complicaciones
relacionadas con la DM.
Los sntomas de
la DM suelen resolverse
cuando la glucosa plasmtica
es <11.1 mmol/L(200 mg/100
mi),

por tanto la mayor parte del
TX de la enf: lograr
el segundo y tercer objetivos
OBJETIVOS TERAPUTICOS EN ADULTOS
DIABTICOS"
Atencin del Px con DM de tipo 1 o 2 requiere :
o1.Equipo interdisciplinario
o2. Participacin del paciente,
o3.portaciones y su
entusiasmo

o1. Mdico de atencin primaria
o2. endocrinlogo o diabetlogo, o ambos
o3. Educador en diabetes y un especialista
en nutricin
LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE SALUD
COMPLICACIONES DE LA DIABETES
Neurlogos, nefrlogos,
cirujanos vasculares,
cardilogos, oftalmlogos
y podlogos)
Enfoques de la atencin de la diabetes
A veces reciben diferentes
denominaciones
insulinoterapia intensiva,
control glucmico
intensivo y
"control estricto"
EDUCACIN DEL PACIENTE SOBRE DM, NUTRICIN Y EJERCICIO
Educacin Diabetolgica
N u t r i c i n .
Terapia nutricional mdica ( MNT) ADA
tres tipos de MNT
1. Prevencin primaria en MNT se orienta a evitar
o retrasar el comienzo de DM de tipo 2 en sujetos
de alto riesgo (obesos o con prediabetes), al
alentar el adelgazamiento.
2. Medidas de prevencin secundaria de MNT se
orientan a evitar o retrasar las complicaciones propias
de la diabetes en los enfermos de este mal o mejorar
el control de la glucemia.
3. Medidas de prevencin terciaria se dirigen a tratar
las complicaciones propias de la diabetes (enfermedad
cardiovascular, nefropata) en los enfermos.
Por ejemplo, en individuos con diabetes y nefropatacrnica habr que limitar el ingreso
de protenas a 0.8 g/kg de peso corporal al da.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA
ADULTOS DIABTICOS
Grasa

Deben constituir 20-35% de la
ingesta calrica total.
Las grasas saturadas deben
aportar menos de 7% de
caloras totales

<200 mg/da, de colesterol de
alimentos.

Dos o ms raciones de pescado
por semana aportan cidos
grasos polinsaturados omega-3

Consumo mnimo de grasas-
trans


Carbohidratos
Aportarn 45-65% de la ingesta
calrica total (no se recomiendan
las dietas con pocos
carbohidratos)

Es importantes la cantidad y el
tipo de carbohidratos.



Es posible el consumo de
alimentos que contienen
sacarosa si se hacen ajustes
en las dosis de insulina



Protenas
Aportarn 10-35% de la
ingesta calrica total (no se
recomiendan las dietas
hiperprotenicas).

Otros componentes
Los alimentos con abundante
fibra vegetal pueden disminuir
las
oscilaciones de la glucemia
posprandial
Consumo de edulcorantes sin
nutrientes.


Consltese las diferencias respecto a pacientes con los tipo 1 o 2 de diabetes.
La dieta sana incluye frutas, verduras y alimentos con abundante fibra vegetal. La cantidad de carbohidratos se conoce al
estimar los gramos de carbohidratos en la dieta; el ndice glucmico refleja la forma en que el consumo de un alimento
particular afecta la glucemia.
Ejercicio .
Descenso del
Riesgo
Cardiovascular
Decremento de
P/A
Conservacin
de la masa
muscular
Reduccin de la
grasa corporal
Prdida de
peso
DM: tipo 1 y tipo 2,
resulta til para
disminuir la glucosa
plasmtica (durante el
ejercicio y despus de
l) y aumentar la
sensibilidad a la
insulina.
ADA recomienda
cada semana 150 min
(distribuidos como mnimo
en tres das) de ejercicios
aerbicos.
En sujetos con el tipo 2 de
diabetes el rgimen
ergomtrico tambin debe
incluir ejercicios contra
resistencia.