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PDC 2: Gua Farmacoteraputica

Aproximacin teraputica a la EPOC


Versin 8 de mayo 2007
Planes docentes centrales
GRUPO DE TRABAJO:

David Blanquer, Servicio de Neumologa Hospital de Manacor
Francisco Campoamor, Centro de Evaluacin e Informacin del Medicamento
Beatriz Caldern, Centro de Evaluacin e Informacin del Medicamento
Fernando Gmez, Servicio de Neumologa Hospital de Manacor
Amalia Gmez, Centro de salud Coll den Rebassa
Lucia Gorreto, Centro de Salud Alcudia
Nora Izco, farmacutica Atencin Primaria de Mallorca (HSLL)
Rosa Irigaray, Servicio de Neumologa Hospital de Manacor
Andreu Maim, Servicio de Neumologia HSLL
Antonia Mayol, Servicio de Neumologa Hospital de Manacor
Isabel Mir, Servicio de Neumologia HSLL
Miguel Roman, Centro de Salud Son Piz
Ernest Sala, Servicio de Neumologia HUSD
Antonia Borrs Centro de Salud Canal Salat
Julio Gmez Seco, Servicio de Neumologa Hospital de Menorca
M. Pags, Atencin Primaria de ibiza-Formentera
A. Cascales, Hospital Can Misses
M. Vilanova, servicio de Farmacia HSLL
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Aproximacin teraputica a la EPOC

- Obstruccin al flujo areo que no es plenamente reversible

- Respuesta inflamatoria anormal del pulmn a partculas nocivas o
gases

- Habitualmente progresiva

- Prevenible y tratable

- Se acompaa de efectos extrapulmonares que pueden contribuir
a su gravedad en el paciente individual

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Aproximacin teraputica a la EPOC

DEFINICIN DE EPOC: Gold, 2006
CLASIFICACIN (Gold, 2006)
Patrn obstructivo: FEV1/FVC < 0,70 (post-broncodilatador)
Estadio FEV1 esperado
I
(leve)
80%
II
(moderado)
50-79%
III
(grave)
30-49%
IV
(muy grave)
< 30%
(o <50% si IR crnica*)

* PaO2 < 60 mmHg
respirando aire ambiente al nivel del mar
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ndice BODE
(Celli BR, NEJM 2004;350:1005-12)
0 1 2 3
IMC 21 <21
FEV1 (%) 65% 50-64% 36-49 35
Disnea
(MRC)
0-1 2 3 4
Metros/6 350 250-349 150-249 149
(Entre 0 y 10 puntos)
BODE es superior a FEV1 para predecir muerte
HR de muerte respiratoria x 1 punto de ms : 1,6
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GRADO DE DISNEA
(escala MRC)
0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso
1 Al caminar rpido o subir pendientes muy pronunciadas
2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la
misma edad caminando en llano, o bien, caminando al
paso propio tiene que detenerse ocasionalmente
3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a
descansar cada 100 m o cada pocos minutos
4 Impide al sujeto salir de casa
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DIAGNSTICO
Pruebas imprescindibles
ESPIROMETRA CON PRUEBA BD (diagnstico, gravedad, evolucin)

Rx trax, analtica, EKG


Pruebas complementarias (casos puntuales)
Volmenes pulmonares, DLCO:
- EPOC grave
- espirometra normal pero clnica
- patrn restrictivo o mixto

Prueba de marcha de 6 (capacidad ejercicio, BODE)

Gasometra - FEV <40% - ICC
- Htco >55% - cor pulmonale
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EPOC Y TABAQUISMO
> 90% de los EPOC son o han sido fumadores

15-25% de los fumadores desarrollarn EPOC

Una vez establecida, dejar de fumar retrasa progresin, pero
no es reversible PREVENCIN

paquetes/ao (aos de fumador x n de cigarrillos/da)
20

Diagnstico precoz espirometra a toda persona que sea:
- Fumador > 40 aos, sobre todo si tos crnica o disnea
- Fumador con infecciones respiratorias frecuentes

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ACTITUD TERAPUTICA
Prevencin: dejar de fumar (plan de deshabituacin tabquica
de la CAIB)

Objetivos teraputicos:
mejorar la sintomatologa
prevenir la progresin
mejorar la tolerancia al ejercicio
mejorar el estado de salud global
prevenir y tratar las complicaciones
prevenir y tratar las exacerbaciones
reducir la mortalidad
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EDUCACIN SANITARIA
abandono de factores de riesgo
naturaleza de la EPOC
estrategias para minimizar la disnea
dieta
inhaladores
cumplimiento y pauta teraputica
deteccin precoz y tratamiento de las exacerbaciones


En EPOC muy grave (estadio IV) se aadirn:
complicaciones posibles
oxgeno domiciliario
apoyo en la toma de decisiones relativas al final de la vida
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SELECCIN TERAPUTICA EN LA EPOC
Ningn frmaco ha demostrado evitar
la progresin a largo plazo, por lo que el
tratamiento debe orientarse a controlar los
sntomas, mejorar la calidad de vida y evitar
las exacerbaciones y otras complicaciones.

La variabilidad individual en la
respuesta y en la toxicidad deben
tenerse en cuenta a la hora de seleccionar
un broncodilatador para un paciente
concreto.
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Abandono tabaco Vacunacin gripe
Ejercicio Educacin sanitaria
Broncodilatador corta duracin a demanda

2
de larga duracin o AC
si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina

Rehabilitacin (en cualquier fase de
EPOC)
Corticoides Inhalados: a) FEV1<50%
(siempre con BD-LD); b) FEV1 >50%
slo si HRB
Oxigenoterapia
domiciliaria
Ciruga RV, VMNI
Estrategia escalonada

Riesgo FEV
1

Sntomas
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BRONCODILATADORES

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BRONCODILATADORES RECOMENDADOS
clase frmaco Inicio
(min)
Pico
(min)
Duracin
(h)
Dosis
2-agonista
accin corta
(2-CD)
Salbutamol 3-5 60-90 3-6 2 puff/6-8 h
Terbutalina 3-5 60-90 3-6 2 puff/6-8 h
2-agonista
accin larga
(2-LD)
Salmeterol 45 120-240 >12 25-50 g/12h
Formoterol 5 60-90 >12 9 g/12h
Anticolinrgicos
(AC)
Ipratropio 5-15 60-120 6-8 2-4 puff/6-8 h
Tiotropio 15 60-240 >24 18 g/24 h
Metilxantinas Teofilina
oral (LR)
Variable,
hasta
24h
200-300mg/12h
(Variable
segn niveles)
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BRONCODILATADORES: seguridad
2-agonistas

- Taquiarrtmias (< frecuencia va inhalada que oral)
- Temblor esencial
- K+ (sobre todo con tiazidas)
- consumo O2 en reposo
- PaO2, pero en EPOC no se ha visto >mortalidad ni fx respiratoria
- 2-LD: no hay taquifilaxia

Anticolinrgicos

- absorcin pocas reacciones adversas
- xerostoma, sabor metlico
Tolerancia con uso repetido
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BRONCODILATADORES: seguridad
Teofilina
-cefalea
-nuseas
-insomnio
- pirosis
- crisis tnico-clnicas (incluso
sin historia de epilepsia)
- arritmias ventriculares

ventana teraputica estrecha
monitorizar niveles



metabolismo
(< niveles)
metabolismo
(> niveles)
tabaco

alcohol

antiepilpticos

rifampicina
edad avanzada

PaO2 < 45 mm Hg
acidosis respiratoria

ICC
cirrosis

infecciones vricas
antibiticos (eritromicina,
quinolonas)

hierba de San Juan
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Tratamiento de rescate
(a demanda)
Los BD de efecto corto son de eleccin en el tratamiento de rescate
sintomtico en todo paciente con EPOC.

IPRA vs 2-CD: meta-anlisis de 11 EC (Appleton S, Cochrane 2006)
= control sintomtico
escasas diferencias en fx pulmonar

No hay evidencias para preferir salbutamol, terbutalina o el bromuro de
ipratropio

El inicio del efecto del IPRA (5-15') es algo ms lento que el de 2CD (3-
5'), mientras que su duracin es algo ms prolongada (6-8h frente a 4-6h)

IPRA + 2-CD no es mejor que IPRA slo para prevenir exacerbaciones
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Aproximacin teraputica a la EPOC

Tratamiento de mantenimiento
(pautado)
El uso regular de 2-LD o anticolinrgicos (de accin corta o
prolongada) ha demostrado mejorar el estado de salud; son superiores a
los 2-CD para el tratamiento de mantenimiento.

La va de eleccin es siempre la inhalada

Si no se puede usar la va inhalada: teofilina LR (retardada)

Para cualquier gravedad de la EPOC (II a IV), segn control sintomtico:

a) 2-LD o anticolinrgico (monoterapia)
b) 2-LD + anticolinrgico
c) 2-LD + anticolinrgico + teofilina LC

Pocas evidencias
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Aproximacin teraputica a la EPOC

Agonistas 2 de larga duracin
Los 2-LD han demostrado: - FEV1 (51 mL; IC95% 32-70 mL)
- exacerbaciones: RR 0,79 (0,69-0,90)
- calidad de vida: SGRQ 2,8
- necesidad tto rescate


No han demostrado: alterar la mortalidad RR 0,76 (0,39-0,48)


Seleccin de 2-LD: Las evidencias disponibles no apoyan la preferencia
por salmeterol sobre formoterol ni viceversa.

Formoterol presenta inicio rpido, pero ante sntomas agudos son preferibles
los BD de efecto breve, por riesgo de toxicidad prolongada con formoterol si se
precisa repetir la dosis
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Aproximacin teraputica a la EPOC

2 de larga duracin vs anticolinrgicos
2-LD vs IPRA: M-A de 4 EC vs salmeterol y 2 vs formoterol
(Appleton, Cochrane 2006)

exacerbaciones, calidad de vida, disnea u otros sntomas, tolerancia al
ejercicio y abandonos

2-LD vs TIO: ninguna ventaja de TIO sobre salmeterol
n semanas RR exacerbaciones (IC95%)
TIO vs placebo TIO vs salmeterol
Casaburi 2002 921 52 0,78 (0,59-1,02)
Donohue 2002 623 24 0,69 (0,47-1,03) 0,96 (0,75-1,22)
Brusasco 2003 1207 24 0,74 (0,55-0,99) 0,92 (0,75-1,11)
Sin 2003
(meta-anlisis)
3574 0,74 (0,62-0,89) 0,93 (0,80-1,08)
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Aproximacin teraputica a la EPOC

2 de larga duracin o anticolinrgico?

Las evidencias disponibles no permiten decantarse por los
2-LD o los anticolinrgicos para el tratamiento de la EPOC
estable.

La seleccin deber basarse en las circunstancias del sujeto
(los anticolinrgicos son preferibles si hay arrtmia o
cardiopata), la respuesta y tolerancia individual y la tcnica
de inhalacin que resulte ms apropiada.

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Aproximacin teraputica a la EPOC

anticolinrgicos
M-A de 9 EC (Barr RG, et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006)

TIO > IPRA para exacerbaciones (OR 0,64; NNT 14)
= para hospitalizaciones (IC95% 0,62-1,09)

TIO > IPRA para disnea y calidad de vida ( >t/2 mejor cumplimiento?)
= progresin (?)

se recomienda tiotropio si:
- EPOC moderado o grave
- el control de la disnea es problemtico (MRC 2)

TIO es ms caro
TIO poco evaluado en EPOC leve
IPRA ha demostrado exacerbaciones y mejorar estado de salud

no es necesario sustituir el ipratropio por tiotropio en EPOC leve bien controlado
con el primero
exacerbaciones
leves?
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tiotropio vs ipratropio
teofilina
M-A de 20 EC (Ram FSF, et al. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006)

FEV1, FVC, VO2mx, PaO2
PaCO2
No ha demostrado mejorar ejercicio ni disnea
reacciones adversas (sobre todo nuseas)

EC heterogneos

2 lnea, como alternativa oral si no se puede usar la va inhalada
Asociada con 2-LD y/o AC si mala respuesta
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Rehabilitacin respiratoria
EPOC
disnea movilidad
aislamiento depresin
condicin fsica
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GLUCOCORTICOIDES

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CORTICOIDES INHALADOS

M-A de EC frente a placebo
(Sin JAMA 2003)

exacerbaciones
(OR 0,76; IC95% 0,72-0,80)

- mayor efecto cuanto ms grave

- calidad de vida

- FEV1 paralelo a placebo

Mortalidad:
- ISEEC (M-A) OR 0,73 (0,55-
0,96)
- TORCH: fluti sola placebo
fluti+salmeterol ?

FEV1<50% (siempre junto a 2-LD)

Si FEV1>50%: slo si HRB


budesonida 800 g/12h

fluticasona 500 g/12h

Beclometasona 1000/12h
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Ensayo TORCH
(Calverley, NEJM 2007, 23 febrero)
placebo S+F vs placebo Comentarios
Mortalidad total 15,2% 12,6% HR 0,83 (0,68-1,002)
RAR 2,6%
NNT 38 (1 ao)
S+F mejor que F
S+F = a S
Exacerbaciones
(anual)
1,13 0,85 0,75 (0,69-0,81) S+F

superior a

S o F
Idem necesitan
corticoides orales
0,80 0,46 0,57 (0,51-0,64)
Idem requieren
ingreso
0,19 0,16 0,83 (0,71-0,98)
NNT 32 (1 ao)
S+F = S o F
-FEV1 < 60% Fluticasona (F) 500/12h + salmeterol (S) 50/12h
-No HRB vs
-3 aos F S placebo
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Seguridad corticoides inhalados


Frmaco (g/d) mes
fracturas MO femoral
ISOLDE 2000 FLUTI 1000 36 0,53 (0,2-1,2)
LHS 2000 TRIAM 1200 54 -1,78 (-2,7 a -0,8)
EUROSCOP 1999 BUDE 800 36 1,71 (0,4-7,1) -0,87 (-2,6 a +0,8)
TORCH 2007 FLUTI 1000 36 placebo
Efecto adverso RR (IC95%)
candidiasis oral 2,98 (2,09-4,26)
disfona 2,02 (1,43-2,83)
hematomas cutn. 1,62 (1,18-2,22)
cataratas 1,05 (0,84-1,31)
TORCH fluticasona (+/- salmeterol) NEUMONA
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Dosis bajas (<15 mg/d prednisona) no han demostrado reducir
las exacerbaciones a los 2 aos



riesgo toxicidad




Pautas cortas orales ningn papel en EPOC estable


Miopata esteroidea

Debilidad musculatura
respiratoria
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CORTICOIDES ORALES

OTROS TRATAMIENTOS

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MUCOLTICOS

- EC de mala calidad
- BRONCUS (Decramer, Lancet 2005)
N-acetilcistena dosis (600 mg/d) durante 1 ao
beneficio modesto ( 0,33 exacerbaciones/ao)
slo en pacientes que no toman corticoide inhalado


VACUNACIONES

- gripe (reduce mortalidad 50%)
- antineumoccica (ancianos o FEV1 <40%)
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OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA (OCD)
supervivencia si PaO2 < 60 mm Hg (no si es superior)
estado cognitivo
poliglobulia
capacidad ejercicio
16 horas/da


- Haya dejado de fumar

- Con tto adecuado

- Buen cumplidor
PaO2 < 55 mm Hg en reposo
PaO2 55-59 mm Hg en reposo con 1:

- poliglobulia (>55%)
- cor pulmonale crnico
- arritmias
- ICC
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TRATAMIENTO DE LAS
EXACERBACIONES DE LA EPOC

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Exacerbaciones: criterios de GRAVEDAD
PaO2 <60 mmHg ( Sat O2 <90%)
alteracin del nivel de conciencia
cianosis
taquipnea (> 25 rpm)
musculatura accesoria o resp. paradjica
taquicardia (> 100 lpm)
cor pulmonale descompensado
comorbilidad grave
sospecha patologa subyacente (NAC, neumotrax, TEP, neo)
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Exacerbaciones: criterios de INGRESO

1 criterio gravedad
y
valorar otros factores:
O2 domiciliario

fracasos previos

inicio sbito

>3 episodios/ltimo ao

ancianidad
mal estado general

otras enfermedades (diabetes)

dificultad para el tratamiento
ambulatorio (vive solo, condiciones
sociales)

marcada reduccin en la capacidad para
las actividades cotidianas
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Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
OXIGENOTERAPIA

- segn GSA o pulsioximetra
- concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min)
- riesgo de hipercapnia (vigilar somnolencia, flapping, etc)


VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA (hospital)



indicaciones contraindicaciones
- Disnea moderada-grave con tiraje y
respiracin paradjica
- Taquipnea > 25 rpm
- Acidosis y/o hipercapnia moderada-grave
- Parada respiratoria
- Inestabilidad cardiovascular
- Obnubilacin, agitacin, riesgo aspiracin
- Secreciones copiosas o viscosas
- Lesin facial, farngea, esofgica
- Obesidad mrbida, quemaduras
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BRONCODILATADORES

- preferibles los de corta duracin
- formoterol: 3-5, pero riesgo toxicidad con dosis repetidas
- 2 inicio (3-5) algo + rpido que IPRATROPIO (5-15)
- eficacia (FEV1) similar en los ensayos
- asociar 2 + IPRA en: a) toda exacerbacin grave
b) toda exacerbacin en EPOC grave
(en los restantes casos no es necesario)
- inhalador: si factible, es preferible mantener el que ya usaba el
paciente
- cmaras reducen toxicidad local
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Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
CORTICOIDES SISTMICOS

- ORAL de eleccin
AP prednisona 30 mg/d
H iniciar 40 mg/8h y seguir segn respuesta


- 14d no riesgo supresin eje (salvo ciclos recientes)


M-A de 10 EC (Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006)

fracasos a los 30d: OR 0,48 (0,34-0,68) (NNT 9; 6-14)

FEV1 ( 140 ml a las 72h) y mejoran GSA

disnea y necesidad de BD

r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia OR 5,5)


CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no hace falta suspender)
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Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
METILXANTINAS (Barr RG et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006)

- efecto escaso e inconsistente sobre FEV1
- sntomas similar a placebo
- reducen estancia, pero > reingresos a los 7 das
- efectos adversos
slo si no respuesta a BD + corticoide oral

MUCOLTICOS

- no han mostrado mejorar fx pulmonar en exacerbaciones
- no usar
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Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
Exacerbaciones infecciosas de la EPOC:
Clasificacin
GRUPO ETIOLOGA CULTIVO
ESPUTO
I EPOC leve <65 aos
sin comorbilidad
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
No
IIa EPOC leve en >65 o con
Comorbilidad, o
EPOC moderada-grave
sin riesgo de Pseudomona
idem
+
Enterobacterias

S
IIb EPOC moderada-grave
con riesgo de Pseudomona*

idem IIa
+
Ps. aeruginosa
s
* FEV1 <30%, patologa estructural pulmonar (bronquiectasias, etc), corticoides sistmicos o >4 ciclos antibiticos en el
ltimo ao.
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Aproximacin teraputica a la EPOC

Emplear antibitico en caso de:
Eleccin* alternativas
I



IIa

Amoxi-clavulnico
875 mg/8h, 5-7 d
si alergia o intolerancia:

Levofloxacino 500mg/24h, 5d
IIb Ciprofloxacino (dosis alta)
750 mg/12h, oral, 7-10 d

(en hospital: asociar 2 antib.)
si no tolera quinolonas:

derivar al hospital para tto
parenteral
*exacerbacin grave (cualquier gravedad de EPOC)
*EPOC grave (cualquier gravedad de exacerbacin)
*EPOC leve-moderado y exacerbacin no grave con 2:
- volumen esputo
- cambios purulencia
- disnea
* en IIa o b: reevaluar segn antibiograma en 48h
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GRAVEDAD
DOMICILIO
HOSPITAL
NO S
EPOC leve
EPOC moderado EPOC grave
dosis BD
AB (criterios)
Lquidos, evitar
sedantes
+ CORT vo
+ AB (si
criterios)
2 + AC
CORT vo
AB
REVISIN EN 48 H
mejora
No mejora
mejora
No mejora
No mejora
Seguir o
reducir
Seguir o
reducir
Valorar
AB o CORT
AB
(si no toma)
ALGORITMO EXACERBACIONES
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Comorbilidad
ejemplo Actitud
por compartir
mecanismo
Otras complicaciones del
tabaquismo (cncer de pulmn,
c. isqumica)
- Sospecha

- Suprimir factor de riesgo

complicantes Hipertensin pulmonar e IC - Tto precoz de la
enfermedad de base
coincidentes patologas propias de la edad
(diabetes, depresin, artrosis, HTA)
- Inevitables
- Adaptar tto
intercurrentes Procesos agudos que son ms
graves en sujetos con EPOC:
(infecciones vas respiratorias
superiores)
- Prevencin (vacunas)
- Tto diferenciado
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