LA GESTANTE EN

SITUACION CRITICA,
PRIORIDADES DEL
CUIDADO ENFERMERO
Clementina Juana Romero Gálvez
Lic. Enf. Esp. en Cuidados Intensivos
Instituto Nacional Materno Perinatal
Lima - Perú
cjuanaromero@yahoo.com


PACIENTE OBSTETRICA CRITICA
MORTALIDAD MATERNA
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL
PE SEVERA
65
20.4%

76
23.4%
92
25.1%
60
19.8%
114
33.9%
138
46.7
126
34.2%
671
ECLAMPSIA
28
8.8%
31
9.5%
44
12.0%
%
15
4.9%
35
10.4%
30
10.1%
24
6.5%
207
HELLP
13
4.0%
14
4.3%
15
4.0%
16
5.2%
22
6.5%
16
5.4%
30
8.1%
126
HGAE
3
0.9%
2
0.6%
1
0.3%
1
0.3%
1
0.3%
2
0.6%
3
0.8%
13
TOTAL
INGRESOS
UCIM
318
100%
324
100%
366
100%
302
100%
336
100%
295
100%
368
100%
2309
INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL- UCIM
1999 AL 2005
I. Hipertensión arterial crónica
II. Preeclampsia
III. Hipertensión crónica con Preeclampsia
sobreagregada
IV. Hipertensión transitoria, tardía o gestacional
CLASIFICACION:
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
Hipertensión aterial que precede al embarazo
o que se diagnostica antes de la 20 ss.de
gestación.PA > 140/90 mmhg.
.

Hipertensión Arterial crónica
DEFINICION
DEFINICION
Sindrome especifico del embarazo,
De causa desconocida que ocurre
siempre despues de las
20 semanas de gestacion en una
mujer previamente normotensa


PREECLAMPSIA
Hipertensión crónica con Preeclampsia
El desarrollo de la Preeclampsia en una mujer con
hipertensión arterial crónica preexistente.
Proteinuria, incremento de PA
Inicio de HELLP

Hipertensión transitoria, tardía ,gestacional:
Hipertensión sin proteinuria despues de 20 ss
PA normal dentro de 24hs. a 12 ss Post parto
Sin otros sígnos de preeclampsia.

Factores asociados a la Preeclampsia
Gestantes Nulíparas
Madres adolescentes
Gestantes añosas
Embarazos gemelares
Embarazos molares
Diabetes Mellitus
Hipertensión crónica
Antecedentes de
Preeclampsia

FACTORES
NUTRICIONALES
DISLIPIDEMIA

HOMOCISTEINA



FACTORES
GENETICOS
OBESIDAD
EDAD
ANOMALIA DE
PLACENTACION
DISFUNCION ENDOTELIAL
ESTRÉS OXIDATIVO
VASOESPASMO GENERALIZADO
HIPOPERFUSION
PLACENTARIA
OXIDO NITRICO
PROSTACICLINA
TROMBOXANO
ENDOTELINA 1
ANGIOTENSINA II
LESI ON GLOMERULAR
HTA
ISQUEMIA
HEPATICA
ISQUEMIA
DEL SNC
ECLAMPSIA PROTEINURIA
Fisiopatologia
Anomalia
Vascular
Anomalia
Inmunitaria
Trombofilia
ISQUEMIA PLACENTARIA
MICROANGIOPATIA
Coagulacion
Intravascular
↓ Produccion
Vasodilatadores
↑ Permeabilidad
Capilar
Lesiones viscerales
Riñon SNC
Higado ,Placenta
Hipertension
Arterial
Reducción
Volemia
Edemas
EAP
SUFRIMIENTO FETAL
• Pa sistolica >160 mmhg
• PA diastólica >110 mmhg
• Proteinuria > 5 g/24h
• Oliguria <500ml/24h
• Alteraciones visuales o cerebrales
• Edema pulmonar
• Dolor epigástrico
• Alteración de la función hepática
• Trombocitopenia
• RCIU
CRITERIOS DE SEVERIDAD DE PREECLAMPSIA
SNC:
• Cefalea y confusión mental
(hipoperfusión cerebral)
• Edema cerebral
• ACV: Isquemico-hemorrágico
• Eclampsia
ROT:
• La hiperreflexia
• Clonus

EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA
Visión borrosa, diplopia,
escotomas, amaurosis

EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA
PULMON:
• Edema agudo
pulmonar
• Cianosis
• Crépitos
pulmonares

EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA
CORAZON:
• Ingurgitación yugular
• Edema de manos, cara, pies de
inicio repentino
• Ascitis
• Ritmo de galope
• Dolor precordial
• Taquicardia
• Hipertension arterial
EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA
HIGADO:
• Hepatomegalia ,dolor en
epigastrio
• Distensión de la cápsula de
Glisson
• Disfunción hepática
• Hipoglicemia
• Rotura hepática
• Necrosis hepatica
Efectos de la Preeclampsia
RENAL
• Proteinuria
• Oliguria prerenal
• Creatinina serica
elevada
• Necrosis tubular
Aguda
• Necrosis cortical
Efectos de la Preeclampsia
HEMATOLOGICO
• Hemólisis
• CID
• Trombocitopenia
• Multisistemico
• Hellp
Efectos de la Preeclampsia
Efectos de la Preeclampsia
FETO – PLACENTARIA

• DPP
• Hipoxia intrauterina
• Retardo del
crecimiento
Fetal.
• Muerte fetal
Clinical Obstetric and gynecology.
Volume 45,number 2
COMPLICACIONES
Eclampsia
Sindrome de hellp
Rotura hepática
Edema pulmonar
Falla renal
CID
Emergencia hipertensiva
Encefalopatía hipertensiva y
Ceguera cortical
• Transtorno severo,
predominantemente hepatico y
hematologico que se presenta en
pacientes con preeclampsia
severa, en estado grávido o
puerperal.
• Alta morbi-mortalidad
SINDROME DE HELLP
Hemolisis
Lámina periferica: Esquistocitos
Deshidrogenasa lactica >600 U/lt
Bilirrubinas Totales >1.2 mg/dl
Aspartato aminotransferasa > 70 UI/lt
Plaquetas < 100,000 /mm3
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
FISIOPATOLOGIA
PRE ECLAMPSIA / HELLP
Disfunción Endotelial
Hemoconcentracion
Hipovolemia
F.coagulación
Aumento de
RVS

EPIGASTRALGIA
DOLOR ABDOMINAL
MALESTAR GENERAL
CEFALEA
HIPERREFLEXIA
NAUSEAS/ VOMITOS
GANACIA DE PESO CON
EDEMA
CUADRO CLINICO
CLASIFICACION DEL SINDROME HELLP SEGUN MARTIN
CLASE I : < 50.000 plaquetas/mm3

CLASE II : 50.000 – 100.000 plaquetas/mm3

CLASE III : 100.000 - 150.000 plaquetas/mm3

TRATAMIENTO DEFINITIVO DE HIE/HELLP
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
META MANEJO
PREVENCION DE
CONVULSIONES
Proteger al paciente
Proteger la via aerea
Manejo de sulfato
CONTROL DE
HIPERTENSION
Metildopa, Nifedipino, Hidralazina,
Labetalol, nitroprusiato

REPOSICION DE VOLUMEN
Administracion de cristaloides(S.salina)
1a2 ml/kg/h o 75 a125 ml/h.
Control PVC y debito urinario.
VIGILANCIA MATERNA
FETAL/ PARTO
Valoracion materna y fetal. Parto según
condicion materna y fetal. Maduracion
Pulmonar .
PREVENCION DE CONVULSIONES
SULFATO DE MAGNESIO 20%:
2 A 6 GR.EN 100 ml. A pasar en 15 o 20 min.
Luego 1 a 2 gr./h en infusion intravenosa.
Dosis de ataque: 4 gr.diluido en solución salina
100 ml
Dosis de mantenimiento: 1gr/h
ANTIDOTO:
GLUCONATO DE CALCIO al 10%ml
Por via intravenosa

CONTROL DE LA HIPERTENSION
NIFEDIPINO: 10 a 20 mg repetir a los 30 min.
METILDOPA: 1gr.VO c/12 h. Max. 3gr/h

NITROPRUSIATO: 0.5 a 10 mcg /kg/ min
DE SODIO
HIDRALAZINA: 2.5 - 5 mg ev
aumentar cada 15 - 20 minutos
LABETALOL : 20-40mg EV 10 a 15 min.

HEMODERIVADOS
LABORATORIO Y CLINICA
PAQUETE GLOBULAR Hb < 7gr/dl
PLASMA FRESCO CONGELADO
TP y/o TPT> 2 veces el
control
CRIOPRECIPITADO
fibrinogeno < 100
PLAQUETA S/ sangrado< 30,000/mm3
Con sangrado < 50,000/mm3
Cirugia: mantener plaquetas >
50,000
SOPORTE
HEMATOLOGICO-HELLP
• Test no estresante


• Perfil biofisico


• Dopler de arteria umbilical
• Adm.Betametasona IM c/24h Ó
• Adm.Dexametasona 1o mg. EV
c/12h

EVALUACION DE BIENESTAR FETAL
Monitoreo cardiaco fetal
Movimientos respiratorios
Tono fetal
Vol.liquido amniótico
INTERVENCION DE ENFERMERIA EN
PACIENTES CON PREECLAMPSIA
SEVERA Y HELLP
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MATERNO
Diagnostico de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial
1. Perfusión
tisular
inefectiva:
Cerebral
Cardiopulmo
nar,
hepático,
renal,
periférico
relacionado
con aumento
de
postcarga,
vasoespasm
o, edema
cerebral,
aumento de.
Valore el estado de conciencia.
Escala de Glasgow:
1. Apertura ocular
2.Respuesta verbal
3. Respuesta motora
Valore el estado de
pupilas:simetría, reacción a la luz
Identifique signos y síntomas de
hemorragia retinal.
Tramite I/c a oftalmología
Valore reflejo osteotendinoso
profundo.
Valore actividad motora y sensitiva
Monitorice funciones vitales


Ceguera
cortical:Amauro
sis.







ACV
Diagnostico
de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial
la
permeabilidad
vascular
Valore llenado capilar, pulsos
periféricos , coloración de piel,
turgencia.
Ausculte ruidos cardiacos y
respiratorios
Obtenga un EKG de 12 derivaciones
Edema
pulmonar
Diagnostico de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial
Valore patron respiratorio
Canalice 2 vías periféricas:
1ra vía para adm. Solución salina
2da vía para infusión de Sulfato
de magnecio.



Diagnostico de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial
 Manejo de liquidos
 Monitorice saturación de
oxígeno
 Adm. 02 según necesidad
 Manejo acido base
 Monitorice examenes de
laboratorio
 Realice monitoreo de diuresis
horaria.
 Recolecte orina de 24 horas
para obtener dosaje de
proteinuria y depuración de
creatinina
 Realice BHE
 Coloque al paciente en posicón
semifowler o decúbito lateral
izquierdo.







Insuficiencia
renal aguda
Diagnostico de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial
2. Perfusión
tisular
inefectiva a
nivel útero
placentario
R/C
vasoespasm
o, aumento
de RVS.
Monitoreo de LCF
Observe presencia de movimientos
fetales
Diagnostico de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial
 Identifique signos y síntomas de
dinámica uterina.
 Reporte al Médico Obstetra
:LCF<120 ó >160 y variaciones
de la actividad fetal
 Explique procedimintos y pruebas
de diagnóstico: Perfil biofisico,
monitoreo fetal, test estresante y
no estresante, etc.
 Monitorice signos de dinámica
uterina.
 Coloque a la paciente en DLI.
 Administre oxígeno
Adm. Betametasona 12mg IM
c/24hs por 2 dias.








DPP
SFA
Diagnostico de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial
3.DÉFICIT DE
VOLUMEN
DE
LÍQUIDOS:
Relacionado a
depleción
vascular
secundaria a
vasoespasmo,
falla de
mecanismos
reguladores,
alteración de
la
permeabilidad
vascular
Valore hidratación de la mucosa
oral, turgencia cutánea,
características de la orina.
Control de diuresis horaria
Control de PVC
Monitoreo de funciones vitales



Shock
hipovolémico
Diagnostico de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial
 Realice reto de fluidos:
Cristaloides y coloides
 Vigile electrolitos sericos: Na, K
 Vigile valores de: Urea,
creatinina,acido úrico.
 Controle sangrado vaginal u otras
fuentes de hemorragia
Diagnostico de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial






4.Potencial de
lesión materna
relacionado a
irritabilidad del
SNC,edema
.secundaria a
actividad
convulsiva.
Observe progresión de ascitis y
edema
Ausculte ruidos respiratorios en
busca de signos de sobrecarga
hídrica.
Realice balance hídrico

Identifique signos y síntomas de
irritabilidad cortical: : cefalea,
alteraciones visuales, dolor
epigástrico, hiperreflexia.
Promueva un ambiente
tranquilo,libre de estímulos
luminosos o auditivos.









Eclampsia
Diagnostico de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial
Reajuste límites de alarma en
los
Equipos de monitoreo.
Proteja con barandas laterales y
almohadillas.
Administre Sulfato de Magnesio
por bomba de infusión
 Dosis de ataque: 3 a 4g de
s04mg en 20 minutos
Dosis mantenimiento: 1 g/h
Monitorice : Fr, reflejo patelar
y diuresis.
Suspenda la infusión de so4mg:
Diuresis <25ml/, fr<12 por min.
pérdida de reflejo tendinoso
Diagnóstico de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial
Valore la toxicidad del sulfato de
magnecio como oliguria , pérdida
de reflejo osteotendinoso
profundo(Reflejo patelar), parada
cardiaca.
Administre antidoto: Gluconato
de calcio 10% de10cc EV en 3
minutos.
Valore signos vitales
Adm.Metildopa 1g/12h
Adm.Nifedipino con PA>
160/110mmhg.
Paro
cardiorespirat
orio
EFECTO TOXICO NIVELES SERICOS
Ausencia de reflejos osteo-
tendinosos
Somnolencia
Depresión respiratoria
Cardiotoxicidad

Mayor 4-6 mEq/L

Mayor 6 mEq/L
Mayor 8 mEq/
Mayor 12 mEq/L
EFECTO TOXICO DEL
SULFATO DE MAGNECIO
Diagnostico de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial
En caso de convulsión:
 Mantenga la permeabilidad de la
via aérea
 coloque a la paciente en decúbito
lateral izquierdo o lateralice la
cabeza del paciente.
 .No intente abrir la boca de la
paciente mientras dure la
convulsión.
 Aspire secreciones y administre
oxígeno.
 Registre episodio convulsivo en
historia clínica e identifique
características , duración y
tratamiento.
Diagnóstico de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial
5.Alto riesgo de
lesión fetal
secundario a
convulsiones.

Valore bienestar fetal: LCF,c/15 min.
movimientos fetales.
Evaluación por Gineco obstetra de
turno.
Prepare a la madre para cesarea
Coordine con SOP y Neonatologia
Actualice el consentimiento informado
para intervención quirúrgica.
Mantenga informado a la familia de la
paciente.
SFA
Muerte
neonatal
Diagnóstico de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial
6.Ansiedad r/c
El ambiente y
Rutinas, los
Cambios en el
Estado de salud,
Temor a lo
Desconocido.
 Presentarse a sí mismo y a los
demás miembros del equipo de
salud.
 Dirijase a la paciente por su
nombre
 Anime a compartir sus
sentimientos y preocupaciones.
 Escuche atentamente y transmita
empatía y comprensión
 Explique normas y rutinas del
servicio.
 Explique procedimientos e
intervenciones previamente.
 Evite comentarios desfavorables
del estado de salud de la
paciente.
 Dolor relacionado con: Involución uterina,
traumatismo perineal,
Cirugía abdominal, episiotomía.

 Déficit de conocimientos de la enfermedad,
evolución y tratamiento relacionado con
falta de control prenatal, limitacion
cognitiva, falta
de interés en el aprendizaje.

 Duelo anticipado R/C percepción de la
posible pérdida del embarazo, producto
valioso

DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARIOS
INTERVENCION DE ENFERMERIA
EN PACIENTES CON SINDROME
DE HELLP
Diagnóstico de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial
1.Disminución
del gasto
cardiaco r/c
Alteraciones de la
precarga
secundaria a
deficit de
volumen de
líquidos ,
hemorragia post
parto disminución
de factores de
coagulación.
Monitorice funciones vitales c/15’
Canalice 2 vias perifericas : para
reto de fluidos y transfusiones.
Controle PVC según el caso.
Identifique signos y sintomas de
hemorragia: epistaxis, gingivorragia,
hematomas, hematuria, signos de
hemoperitoneo, melenas etc.
Cuantifique hemorragia activa
Realice masage en el fondo
uterino.
Controle y realice vendaje en
zonas de venopunción.
Mida perimetro abdominal.
Coordine para ecografia
abdominal







CID
Ruptura
hepatica
Diagnóstico
de Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial
 Asista en la paracentesis
abdominal;
Si se aspira contenido hemático
prepare a la paciente para
laparatomia
exploratoria.(hemoperitoneo).
 Realice reto de fluidos
 Verificar consentimiento
informado y orden de transfusión
sanguinea.
 Realice transfusión de productos
sanguíneos ,según requerimiento.
 Monitoreo de tansfusión de
hemoderivados de acuerdo a
formato establecido.
 Evalue signos y sintomas de
sobrecarga hídrica.










Congestion
Pulmonar
Diagnóstico de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial








2.Intolerancia a
la actividad r/c
desequilibrio
entre el aporte y
la demanda de
oxígeno,

 Realice BHE
• Valorare resultados de laboratorio
 Evalue nivel de ansiedad de la
paciente y brinde soporte
emocional.
 Mantenga informado al paciente y
la familia respecto al estado de
salud y tratamiendo administrado.
 Coordine con el medico para el
informe del estado de salud de la
paciente a la familia.

 Identifique presencia de
taquicardia y taquipnea
relacionado al cambio postural.












Arritmia
cardiaca
Diagnóstico de
Enfermería
Intervención de Enfermería Complicación
Potencial

Debilidad
generalizada y
reposo .

Restrinja cambios posturales en
inestabilidad hemodinámica.
Movilice a la paciente en bloque y
prevamente incremente el aporte de
oxígeno.
Fomente ejercicio pasivo durante
el reposo.
El cuidado especializado de
La Madre y el Neonato es
Nuestra misión prioritaria.

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