rgano inmunitario que participa de forma activa en la secrecin de Ig (IgA) 6-8mm ApendicularileoclicaMesentrica DEFINICIN Es la inflamacin del apndice cecal o vermiforme, que inicia con obstruccin de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presin intraluminal por el acmulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa. rgano inmunolgico IgA Relacin CUCI y Crohn Se ha aceptado como principal factor etiolgico de la apendicitis una obstruccin luminal: ETIOLOGA Neoplasia de ciego 35% Fecalito 4% cuerpos extraos 65%: Hiperplasia linfoidea Oxiuros, tenias, ascaris, semillas, bario depositado post-rx contraste Los folculos linfoideos de la lmina propia reaccionan a diferentes cuadros infecciosos generales o locales. Ms comn en adultos que en infantes: se impacta coprolito o fibra vegetal no digerida: obstruye la luz. Carcinoma cecal Tumor carcinoide Tuberculoma Enf de Crohn 1% procesos tumorales PATOGENIA OBSTRUCCION PRESION 1. Compromiso de la circulacion venosa y linftica 2. Compromiso de la circulacin arterial Inflamacin del tejido linftico Perforacin Necrosis de la mucosa Hipersecrecin Produccin de moco Invasin bacteriana 50 o 60 cmH2O Presion distencin dolor sordo difuso peristalsis clico caracterstico Multiplicacin bactgaspusnecrosis Colapso y Retorno venoso congestin hemtica, edema y estasis Toxinas fiebre, taquicardia y leucocitosis. DOLOR!!! Tipo clico/punzante Intensidad variable
INICIO: Epigstrico o periumbilical 4-6 hrs: CID CLNICA Localizacin Dolor en Retrocecal Flanco o espalda Plvico Suprapbico Retroileal Testicular Signo de Rove Signo de Jacob TPICO/ ATPICO Epigstrico 1. Dnde comenz el dolor? 2. Dnde le duele ahora? CRONOLOGA DE MURPHY la distensin de la serosa visceral transmiteaferencias va simptica al plexo solar, el que se integraa nivel de T10 con el dermatoma correspondiente el quetraduce el dolor a nivel epigstrico o umbilical. (1) Cuando el cuadro infeccioso progresa y compromete laserosa parietal, el dolor es somtico, la aferencia seintegra en la mdula lumbar y de ah vuelve la eferenciacomo contractura musc. y dolor referido a la FID (2 Distencin Aferencia via p. solar T10 Infeccin progresa: compromiso parietal Dolor somatico: FID Medula lumbar Eferencia : contractura ms y dolor en FID Fascies Discomfort y Aprehensin Perforacin: Peritontica (txica plida y con tinte terroso) Posicin Al inicio: reposo dorsal Antlgica de semiflexin del muslo sobre el abdomen Pulso Poco alterado temp: pulso Formas gangrenosas: bradicardia. Sntomas acompaantes: anorexia nauseas vmitos alteracin del trnsito variable
Anorexia 100% Dolor abdominal Nusea y Vmito 90%
8 1 - Signo de Aarn: Sensacin de dolor en el epigastrio o en la regin precordial por la presin en el punto de McBurney. 2 - Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha. 3 - Signo de Brittain: La palpacin del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retraccin del testculo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas). 4 - Signo de Chase: Dolor en la regin cecal provocado por el paso rpido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente. 5 - Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. 6 - Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexin activa de la cadera derecha. 7 - Signo de Chutro: Desviacin del ombligo hacia la derecha de la lnea media. 8 - Signo de Donnelly: Dolor por la compresin sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensin y aduccin (en las apendicitis retrocecales) 9 Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos. 10 - Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresin del nervio vago derecho a nivel del cuello. 11 - Signo de Gravitacin: Si se limita con exactitud el rea de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el rea de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y extensas. 12 - Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresin brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada) 13 - Signo de Head: Hiperestesia cutnea en la fosa iliaca derecha. 14 - Signo de Holman: Dolor a la percusin suave sobre la zona de inflamacin peritoneal. 15 - Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la traccin suave del testculo derecho. 16 - Signo de Hess: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados. 17 - Signo de ? liescu: La descompresin del nervio frenito derecho a nivel del cuello produce dolor en la FID. 18 - Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la presin profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso). 19 - Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa). 20 - Signo de Lennander: Diferencia de mas de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal. 21 - Signo de Mastin: Dolor en la regin clavicular en la apendicitis aguda.
? 22 - Signo de Mannaberg: Acentuacin del segundo ruido cardiaco en las afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda). 23 - Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresin del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido. 24 - Signo de Ott: Sensacin dolorosa, de estiramiento, dentro del abdomen, al poner al paciente en decbito lateral izquierdo. 25 - Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha. 26 - Signo de Priewalsky: Disminucin de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha 27 - Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfnter de O'Beirne (esfnter de O'Beirne = banda de fibras en la unin del colon sigmoides y el recto). 28 - Signo de Richet y Nette: Contraccin de los msculos aductores del muslo derecho. 29 - Signo de la Roque: La presin continua del punto de McBurney provoca, en el varn, el ascenso del testculo. 30 - Signo de Roux: Sensacin de resistencia blanda por la palpacin del ciego vaco. 31 - Signo de Rovsing: La presin en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la regin ileocecal se produce dolor por la distensin del ciego). 32 - Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo. 33 - Signo de Simn: Retraccin o fijacin del ombligo durante la inspiracin, en las peritonitis difusas. 34 - Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decbito supino, con los muslos flexionados, se comprime el ngulo heptico del colon, al mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de McBurney. 35 - Signo de Sumner: Aumento de la tensin de los msculos abdominales percibido por la palpacin superficial de la fosa iliaca derecha. 36 - Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresin brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha 37 - Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ah que estando el paciente en decbito supino, el lado derecho sea timpanito y el izquierdo mate. 38 - Signo de Tressder: El decbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas. 39 - Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha. 40 - Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiracin. ? McBurney-Blumberg Rovsing Lecenne Lanz Morris Signo del psoas Signo del obturador Triada de Dieulafoy Defensa Hiperestesia cutnea Dolor Triada de Murphy Dolor abdominal Fiebre Nusea y vmito MORTALIDAD Fase I, II, III 0,06%
Fase IV 2-3%
En > 60 aos llega al 15% CLASIFICACIN Se clasifica segn los hallazgos transquirurgicos Fase I. Edematosa o Catarral Fase II. Supurada o Flemonosa Fase III. Necrosada o Gangrenosa Fase IV. Perforada
pequeas ulceraciones con exudado mucopurulento. Difusion contenido mucopurulento hacia la cavidad libre , proceso flemonoso intenso con anoxia tejidos que llevan a una necrobiosis total Micro anoxia tejidos, que llevan a una necrobiosis total. Microperforaciones con lquido peritoneal purulento y olor fecaloideo Edematosa Macroscopicamente vemos un apndice con edema, engrosado y concongestin de la serosa. Supurada Macroscopicamente vemos la serosa intensamente congestiva, edematosa, de coloracin rojiza y con exudadofibrinopurulento en su superficie Necrosada Presenta reas de colorprpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta ellquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olorfecaloideo. Perforada Presenta reas de colorprpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta ellquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olorfecaloideo. Plastrn Apendicular El exudado fibrinoso inicial produce adherencia de epipln y de las asas delgadas adyacentes a manera de mecanismo de defensa.
Se intenta bloquear el proceso para impedir una peritonitis generalizada. Absceso Apendicular Cuando la perforacin se lleva a cabo dentro de un plastrn y el proceso inflamatorio e infeccioso dentro del plastrn digiere el apndice y producen pus. DIAGNSTICO CLINICO!!!
LABORATORIO BH Leucositosis Neutrofilia Bandas EGO GABINTE PA torax Simples de abdomen de pie y de cubito USG abdominal: sens(75-90%) y esp (86-100%) TAC: sens (96-100%), alta especificidad (95-97%) . Leucocitosis 15,000 18,000 /mm3 BHC Pb apndice perforado con o sin absceso >18000 Para descartar IVU como fuente de infeccin EGO
ESTUDIOS DE IMAGEN Rx abdomen: Rara vez son de utilidad, nivel hidroareo en cuadrante inferior derecho (asa centinela) o un fecalito (20-30%). Borramiento de psoas
Rx Trax: descartar dolor referido de un proceso neumnico del lbulo inferior derecho.
Descartar otra patologa
Ecografa: si duda, si se identifica apndice se le considera inflamado (diferencial con embarazo ectpico, quistes de ovario, etc) TAC: plastrn absceso Laparoscopa: diagnstico-teraputica
SITUACIONES ESPECIALES Apendicitis en nios, cuadro es atpico, con fiebre ms alta y ms vmitos En preescolares tasa de perforacin 45% El nio antes de 4 aos no presenta abdomen en tabla!
SITUACIONES ESPECIALES
Ancianos: sntomas y signos son muy poco sugestivos y progresin ms rpida lo que retrasa el diagnstico y favorece perforacin con aumento morbi- mortalidad (50-70% en >70 aos )
La utilidad de la calificacin de Alvarado parece disminuir en los ancianos. Menos de 50% de estos pacientes con apendicitis tiene una calificacin de Alvarado 7 Laparoscopa benefica en ancianos. EMBARAZO Complica 1:766 embarazos Sntomas pueden confundirse con los del embarazo (Sospechar cuando la mujer se queja de dolor abdominal nuevo). Laboratorio no til.(leucocitosis es normal 16000/mm3) Aumento de vascularizacin permite desarrollo acelerado de inflamacin apendicular Desplazamiento hacia arriba y posterior al tero, hace retrasar el Dx al confundirlo con sntomas vesiculares. Puede producir parto prematuro (10%) y muerte fetal (4%) por peritonitis
ATB preoperatorio para disminuir complicaciones infecciosas en la apendicitis.
Perforada/gangrenosa: se continuan ATB hasta que no haya fiebre y cuenta de leucos sea normal.
Surgical Infection Society: 1 farmaco (cefoxitina, cefotetn o ticarcilina y cido clavulnico).
Infecciones graves: Rgimen con un frmaco nico (carbapenemicos) Tx combinado con cefalosporina de 3ra gen, monobactam o aminoglucosido, Adems proteccin contra anaerobios: clindamicina o metronidazol. Hidratacin adecuada Electrolitos Cardiacos Pulmonares Renales
Novedades Ciruga endoscpica transluminal por orificio natural (NOTES) El acceso se establece a travs de rganos a los que se llega por un orificio natural externo ya existente. Extraccin transvaginal Gracias!