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RENALES
Radiologa e imagenologa
Catedrtico: Leopoldo Snchez Torres
EM: Sara Alicia Morales Velzquez
El sistema urinario est constituido por elementos
ontognicamente distintos, por lo que los tumores que en l se
originan tienen caractersticas anatmicas diferentes.
Estn los tumores de los elementos ductales, los que forman las
vas urinarias, desde el frnix calicial hasta el meato uretral. Se les
denomina uroteliomas pielocaliciales, ureterales y vesicales.
Estn aquellos que tienen su origen en las estructuras
parenquimatosas relacionadas con la nefrognesis. El
representante ms genuino de stos es el adenocarcinoma renal o
hipernefroma en el adulto y el tumor de Wilms o nefroblastoma en
la infancia; conjuntamente con el angiomiolipoma, el tercer tumor
ms frecuente.
CLASIFICACIN
Por
caractersticas
patolgicas
Por apariencia
radiolgica
DIAGNSTICO
Muchas veces son hallazgos incidentales de estudios por otras
patologas. Cuando el paciente acude por sntomas, el esencial en
casi todas las neoplasias es la presencia de hematuria. Finalmente,
el diagnstico ser confirmado por la imagenologa, la cual
adems sirve para estadiaje, pronstico y decidir la opcin
teraputica.
Lesiones
qusticas
PRONSTICO
Actualmente se considera la supervivencia media de todos los
tumores renales, sin categorizar circunstancias patolgicas, no
superior al 50 %, a los 5 aos.
ADENOCARCINOMA
RENAL O
HIPERNEFROMA
Representa el 85-90 % de todos los tumores primitivos del rin, y
el 2 % de todos los cnceres.
Afecta especialmente a varones entre la 5-6 dcadas.
Se caracteriza por tener un comportamiento absolutamente
caprichoso y simulador de mltiples enfermedades, por lo que se
le denomina el tumor del internista.
Patogenia
La enfermedad de Von HippelLindau.
Es un sndrome cancergeno familiar raro, autosmico dominante,
que consiste en angiomas retinales, hemangioblastomas del SNC,
feocromocitomas y carcinoma de clulas renales del tipo de
clulas claras.
El gen supresor de tumores von HippelLindau ( VHL ) es heredado
con una mutacin en un alelo. Las lesiones se originan de la
inactivacin o silenciamiento del alelo VHL normal remanente.
As, no hay protena VHL que inhiba los genes inducibles por
hipoxia, incluyendo las protenas involucradas en la angiognesis.
Patologa
Macroscopa
Cuando se diagnostican suelen tener un tamao > 5 cm de
dimetro. Habitualmente, ocupan el polo superior del rin.
Son de color amarillo grisceo, multinodular, con reas ms
blandas de aspecto carnoso, habitualmente hemorrgicas.
Suelen mostrar un lmite claro con el parnquima renal, dando la
impresin de estar encapsulados, pero ocasionalmente se ven
otros pequeos tumores perifricos.
Combinan su crecimiento excntrico con el intravascular y calicial:
infiltran la cpsula renal, la grasa perirrenal, la fascia de Gerota y la
glndula suprarrenal correspondiente; simultneamente,
progresan en la luz de la vena renal primero y despus hacia la
cava, alcanzando incluso la aurcula derecha.
Las metstasis linfticas regionales son de extensin caprichosa e
imprevisible, lo que tiene trascendencia cuando se discute la
posibilidad de linfoadenectoma asociada a la nefrectoma radical.
Microscopa
Existe una notable variedad en la histologa de estos tumores,
relacionada con sus diferentes histognesis.
Del tbulo contorneado proximal se origina el carcinoma de
clulas claras, prototipo fundamental (80 %), que muestra una
peculiar transparencia ptica de las clulas que lo conforman.
Pueden variar en su expresin morfolgica, de acuerdo con tres
patrones caractersticos: clulas claras, granulares o sarcomatoides.
Cada una de estas variedades tiene un pronstico distinto,
empeorando progresivamente.
Carcinoma de clulas claras
Del tbulo contorneado distal se origina el adenocarcinoma
qustico papilar, un tumor relativamente benigno ms frecuente
en la mujer.
De los tubos colectores se forman el oncocitoma y el
adenocarcinoma cromfobo, de difcil identificacin histolgica si
no se emplean tcnicas especiales. En cualquier caso, aunque el
oncocitoma representa el prototipo de tumor benigno, ambos
tumores tienen mejor pronstico que el correspondiente al patrn
de clulas claras. Tambin se origina de los tubos colectores un
tumor maligno de rara presentacin.
Oncocitoma
Adenocarcinoma cromofobo
El tumor progresa y por su apetencia vascular produce metstasis
tempranas y frecuentes, siendo los pulmones, cerebro y huesos
los puntos de localizacin ms comunes. Un 24 % afecta tambin
los ganglios linfticos.
Es muy difcil predecir la evolucin de un individuo con
hipernefroma.
Segn la serie clsica de Riches, la evolucin del hipernefroma con
metstasis es, en general, ominosa: de 443 pacientes no intervenidos
slo el 4,4 % super los 3 aos de supervivencia y el 1,7 % los 5 aos.
Estadiaje segn
Robson et al.
De acuerdo con la extensin tumoral se clasifica en:
Estadio I: Tumor confinado al rin.
Estadio II: Tumor que afecta la grasa perirrenal, pero est
confinado a la fascia de Gerota.
Estadio III:
A: Afecta la vena renal o vena cava inferior.
B: Afecta los ndulos linfticos, con o sin invasin de la o de la grasa
perirrenal.
C: Afecta vasos venosos y linfticos.
Estadio IV:
A: Afecta vsceras contiguas al tumor, diferentes a suprarrenales. B:
Presencia de metstasis lejanas.
Diagnstico
Cuadro clnico.
Nefrolgico: Trada clsica que consiste en hematuria, dolor en el
flanco y masa renal palpable.
Sndromes paraneoplsicos: Frecuentes y del mayor inters
clnico, pueden ser de 2 grandes grupos:
Inespecficos: Anemia, anormalidad en la funcin heptica (hepatitis
reactiva, trastorno de Staufer), fiebre, neuropata.
Especficos: Por hipersecrecin de sustancias renales, como renina o
eritropoyetina o hipersecrecin tumoral ectpica de paratohormona o
gonadotrofinas. Se ha descrito tambin la secrecin de mucina y
nefropata pierde sal.
Imagenologa.
Tratamiento
No responde a radioterapia ni a quimioterapia, su conexin
inmunolgica no est an correctamente aclarada y su
dependencia hormonal es cuestionable.
Todo ello motiva que su tratamiento sea esencialmente
quirrgico, plantendose de acuerdo a las peculiaridades
individuales del caso.
La embolizacin renal debe reservarse para casos seleccionados.
La combinacin de INF2 recombinante o IL-2 con 5-fluoruracilo
se usa para las metstasis.
Factores
Pronsticos
Progresin local.
Afectacin linftica.
Invasin venosa.
Edad.
Aumento de la velocidad de sedimentacin.
Hemoglobina baja.
Oncogenes.
Ploida.
ANGIOMIOLIPOMA
Este tumor tiene dos formas de presentacin:
Acompaando al complejo tuberoso, es decir, a diversos estigmas
cutneos (adenoma sebceo, fibroma periungueal, manchas de caf
con leche, etc.) y de otra localizacin (cerebro, retina). La asociacin
con quistes mltiples plantea el diagnstico diferencial con poliquistosis
renal.
Tumoral exclusiva, sin relacin con otras alteraciones generales. El
paciente suele consultar por hematuria, y la urografa intravenosa
detecta un proceso expansivo renal. La arteriografa anterior y la TC,
ayudan para diferenciar este tumor del hipernefroma.
Este diagnstico diferencial es importante porque el pronstico es
distinto y las posibilidades de la ciruga conservadora del
angiomiolipoma no deben ser desechadas.
El angiomiolipoma es el tumor que se rompe con mayor facilidad,
espontneamente o por trauma, motivando una forma peculiar de
presentacin caracterizada por hemorragia retroperitoneal
(sndrome de Woonderlich).
NEFROBLASTOMA O
TUMOR DE WILMS
Es el tumor del tracto genitourinario ms frecuente en la infancia.
Afecta a nios < 3 aos y puede ser bilateral.
Es una neoformacin embrionaria, histolgicamente se reconocen
imgenes parecidas a displasia; de hecho, puede asociarse con
otros procesos displsicos, como el quiste multilocular.
Recientemente, se ha identificado una forma ms benigna, el
nefroma mesoblstico (tambin conocido como hamartoma renal
o variantes fibrosas del tumor de Wilms).
El 50 % de estos tumores se reconocen en la infancia como una
masa abdominal asintomtica. Otros hallazgos son hematuria (30
%), fiebre (30 %), hipertensin (75 %) y dolor (24 %).
El diagnstico diferencial se plantea con los siguientes procesos
expansivos: hidronefrosis, displasia multiqustica, neuroblastoma
y rin poliqustico. La urografa suele ser suficiente para orientar
el diagnstico. Otros procedimientos no invasivos, como la
sonografa y la TC, bastan para confirmarlo. Rara vez est indicada
la arteriografa.
El tratamiento consiste en la ciruga combinada con irradiacin y
quimioterapia, con una secuencia variable segn las caractersticas
individuales.