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HERPES ZOSTER

Caractersticas de la Familia
La familia Herpetoviridae est constituida por
un grupo de virus de estructura similar,
capaces de inducir infecciones latentes
(aquellas que pueden reactivarse luego de
meses o aos de la primer infeccin).
Son virus con ADN lineal de doble cadena.
Poseen envoltura viral de apariencia
trilaminar.
Relativa inestabilidad a temperatura
ambiente.

Varicela Zoster
La varicela (altamente difundida en los
nios) y el zoster (culebrilla) estn
causadas por un nico virus: el varicela
zoster.
La diferente expresin se debe a que la
varicela es el resultado de la primer
infeccin, en tanto que el zoster es
consecuencia de la reactivacin del virus,
que ha permanecido latente en ganglios
neurales.
HERPES ZOSTER EN
INMUNOCOMPROMETIDOS
Enfermedad de Hodgkin: 3-15%
Otros linfomas: 7-9%
Pacientes con tumores slidos:1-3%
Pacientes trasplantados de mdula
sea, durante el primer ao: 20-40%
Pacientes con VIH: 30%
Puerta de entrada y
diseminacin I
El varicela zoster ingresa por va area, se
multiplica en el tracto respiratorio y en
ganglios linfticos, difundiendo luego por
sangre hasta la piel.
La enfermedad se manifiesta en la piel
mediante una erupcin maculopapulosa
generalizada.
La lesin evoluciona a vesiculosa primero, y
a costrosa despus.
El virus luego queda en estado latente en la
neurona ganglionar.
Puerta de entrada y diseminacin II
Cuando hay reactivacin del virus, se
produce la diseminacin del mismo a lo
largo del nervio sensorial, generando una
erupcin cutnea, localizada y dolorosa,
conocida como culebrilla.

ETIOPATOGENIA

Tras la infeccin, el virus queda
latente en los ganglios de las races
dorsales de los nervios.

Las reactivaciones posteriores van
a originar los cuadros de herpes
zoster.

ETIOPATOGENIA

No se conoce con exactitud cul es el
mecanismo que inicia la reactivacin del
virus.
En la tercera edad, parece que el causante
sera la disminucin de la inmunidad celular
frente al VVZ.
Otras veces su aparicin se ha relacionado
con estados de inmunodepresin.
En muchos casos la reactivacin no se
relaciona con ninguna alteracin objetivable.
ETIOPATOGENIA

Cursa con una erupcin vesiculosa en
el territorio cutneo, habitualmente
correspondiente a un dermatoma.
Esta erupcin es consecuencia de la
reactivacin del VVZ en los ganglios
nerviosos de las races dorsales y de
su migracin a travs de las mismas.

ETIOPATOGENIA

El cuadro puede estar precedido de dolor
intenso, que hasta en el 50% de los casos
se convierte en residual (neuralgia
postherptica) de difcil manejo.
Las races ms afectadas son de T3 a L3
y la rama oftlmica del trigmino.
La erupcin del herpes zoster es
contagiosa, pudiendo producir varicela en
individuos susceptibles.
CLNICA
Podemos diferenciar tres fases:
Fase prodrmica.

Erupcin cutnea.

Complicaciones: la Neuralgia
postherpetica es la ms frecuente.

CLNICA
PRDROMOS
Suele preceder a la erupcin entre 48 y 72 h
Se caracterizan por la presencia de febrcula,
cefalea y malestar general.
En ocasiones, la primera manifestacin clnica
es el dolor en toda la zona de piel
correspondiente a la metmera afectada.
La intensidad es muy variable, desde una mayor
sensibilidad al tacto, hasta un dolor intenso.

CLNICA
ERUPCION CUTANEA
Las lesiones ppulo-vesiculares.

Estas se diseminan de forma tpica segn
la distribucin del dermatoma de un
ganglio sensorial, de forma unilateral y sin
pasar la lnea media.

CLNICA

CLNICA
CLNICA
CLNICA
CLNICA
ERUPCION CUTANEA
En los pacientes inmunocompetentes la
erupcin cutnea se acompaa de dolor en
un 60-90% de los casos.
Debe distinguirse el dolor agudo, que cursa
desde el comienzo de la enfermedad hasta
que las lesiones desaparecen, del dolor
crnico, que puede durar desde meses hasta
aos.
Este ltimo dolor es el denominado
clsicamente NPH.

CLNICA
CLNICA

CLNICA

CLNICA
NEURALGIA POSTHERPTICA:
Presencia de dolor (ms de 30 das) tras la
desaparicin de la erupcin cutnea.
Se manifiesta de diferentes formas y las ms
frecuentes son:
Sensacin de quemazn.
Disestesias.
Hiperestesias.
Dolor provocado por mnimos estmulos.
Dolor lancinante de gran intensidad.

CLNICA
NEURALGIA POSTHERPTICA:
La patogenia de la neuralgia postherptica no est
aclarada.
No parece relacionarse con el grado de inflamacin y
fibrosis endoneural del nervio afectado.
Algunos autores la relacionan con los impulsos
anormales que se originan en la raz del ganglio tras
la infeccin viral.

La aparicin de neuralgia postherptica est
directamente relacionada con la edad.

CLNICA
Otras complicaciones que
aparecen con menor frecuencia
incluyen:
La parlisis motora.
La afectacin visceral.
Las complicaciones cutneas
locales
CLNICA
RECIDIVAS
Tradicionalmente se ha considerado que los
individuos inmunocompetentes padecen herpes
slo una vez, puesto que un brote proporciona
inmunidad permanente.
Algunos investigadores objetaban esta aseveracin
y postularon que el ndice de recidivas en la
poblacin general podra ser de 1 a 8%.
Se ha sugerido una deficiencia especfica, relativa,
de la inmunidad celular.
Cuadros clnicos
La varicela es habitualmente una enfermedad
benigna, pero puede haber complicaciones-
de buen pronstico generalmente- en el
adulto (neumonitis por ejemplo).
El zoster ocurre preferentemente en
individuos aosos y en enfermos de
leucemia, SIDA, o pacientes sometidos a
tratamientos inmunosupresores.
En el Zoster, en individuos
inmunocomprometidos, el mayor riesgo es la
generalizacin cutnea y la diseminacin a
vsceras.
DIAGNSTICO:
Habitualmente el diagnstico de herpes zoster
es clnico.
De todos modos se aconseja el diagnstico
mediante tcnicas de laboratorio cuando el
cuadro es atpico o plantea dudas diagnsticas.
DIAGNSTICO:
El citodiagnstico de Tzank y el estudio
histolgico son pruebas inespecficas que
confirman el origen viral de la lesin.
El anlisis de los anticuerpos en suero
permite confirmar el diagnstico de forma
retrospectiva, y es asimismo til para medir
la inmunidad despus de la vacunacin.
El cultivo del virus es la tcnica ms
especfica, pero se realiza en pocos centros.
DIAGNSTICO:
La inmunologa permite la deteccin del
antgeno viral en el tejido mediante
inmunofluorescencia directa o indirecta.
Es ms rpida y econmica que el cultivo.
La deteccin del ADN mediante tcnicas
de biologa molecular (PCR).
TRATAMIENTO
OBJETIVOS: (sobretodo si se inicia antes de
72h):
Acortar el proceso de cicatrizacin.
Prevenir o aliviar el dolor.
Prevenir complicaciones agudas o crnicas. (NPH)
Limitar la gravedad, la extensin y la duracin del
proceso.
Prevenir la diseminacin de la enfermedad.

Los frmacos antivirales conseguirn estos
efectos mediante un acortamiento del tiempo
de replicacin del virus.

TRATAMIENTO
El tratamiento est especialmente indicado
en:

En pacientes mayores de 50 aos
Independientemente de la edad, tienen afectacin
de cabeza y cuello, especialmente en herpes
zster oftlmico .
El herpes Zoster suele tener una evolucin clnica
favorable sin tratamiento en personas
inmunocompetentes por debajo de 50 aos.
Algunos autores incluyen a este grupo de
pacientes jvenes dentro de las indicaciones
relativas en el tratamiento sistmico del HZ.
TRATAMIENTO LOCAL
Es aceptado en la comunidad dermatolgica
que la aplicacin de antivirales tpicos en las
lesiones de herpes Zoster no es eficaz. No
impiden la replicacin del virus.
Medidas locales para acelerar el proceso de
curacin y cicatrizacin.
Deben evitarse las curas oclusivas, y no deben
utilizarse cremas de corticoides
TRATAMIENTO
Disponemos de 4 molculas para el
tratamiento del Herpes zoster:
Aciclovir.
Valaciclovir.
Famciclovir.
Brivudina.
TRATAMIENTO:
DIFERENCIAS ENTRE ESTOS FRMACOS
Slo el aciclovir puede puede administrase por va IV.
El valaciclovir y el famciclovir presentan una mejor
biodisponibilidad y farmacocintica, comparados con
el aciclovir.
La brivudina y el famciclovir tienen como ventaja
frente a aciclovir y valaciclovir, la posologa ms
cmoda, ya que se administra en una nica dosis
diaria.
La dosis de los antivirales deber adaptarse a la
funcin renal que presenta el paciente. (Excepto
Brivudina)

TRATAMIENTO
POSOLOGA:

TRATAMIENTO ANALGSICO
Aliviar el dolor.

No est claro si la administracin de
analgsicos de forma precoz puede disminuir
la incidencia de neuralgia postherptica.

La administracin precoz de prednisona a
una dosis de 40-80 mg/da, los primeros das
puede aliviar el dolor de los primeros das,
pero no parece prevenir la aparicin de
neuralgia postherptica.
TRATAMIENTO ANALGSICO
La pauta analgsica est basada en la intensidad del
dolor que el paciente refiere en cada caso:
TRATAMIENTO ANALGSICO TPICO
Lidocaina al 5% en crema o en parche:

Su uso en forma de geles al 5% demostr
analgesia a los 30 min que duraba hasta 24 h
desde su aplicacin.

Posteriormente se ha utilizado en parches al 5%
(700mg por parche) con importante analgesia.

Su uso depender de las necesidades del
paciente, aunque se han llegado a utilizar hasta 8
aos seguidos, sin observarse efectos
secundarios.

HERPES ZOSTER EN EL
EMBARAZO
El uso de frmacos antivirales
sistmicos, en condiciones normales,
no est aconsejado en mujeres
embarazadas. As pues, ante una mujer
embarazada, inmunocompetente, y con
herpes zoster localizado, debe tratarse
slo con medidas locales, evitando la
administracin de antivirales
sistmicos.
HERPES ZOSTER EN EL
EMBARAZO
En aquellos casos en los que existan factores
de riesgo deberemos optar por terapia sistmica
siempre y cuando el riesgo de complicaciones
secundarias graves por el propio herpes zoster
pueda poner en peligro la vida de la madre o del
feto.
A diferencia de lo que ocurre con la varicela, la
aparicin de HZ en las pacientes embarazadas
no constituye un riesgo para el feto, ya que la
viremia suele ser pequea al existir una
inmunidad previa de la madre .

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