Por ejemplo, las hormonas secretadas por el sistema endocrino son afectadas en gran medidas por estructuras del sistema nerviosos central, como el hipotlamo, Otras estructuras localizadas en el cerebro, como la hipfisis, son glndulas endcrinas que afectan la funcin de gran nmero de otras glndulas.
Los efectos de las hormonas secretadas por el sistema endocrino afectan el sistema nervioso que a su vez son mediados por dicho sistema.
Las hormonas son importantes para la regulacin del ambiente interno del cuerpo, y afectan todos los aspectos de la vida humana.
Algunas hormonas se dirigen a tejidos especficos, otras hormonas afectan una gran variedad de clulas y tejidos, como la hormona tiroidea, que influye en la actividad metablica de todas las clulas de cuerpo. Hipfisis Considerada como la glndula maestra del sistema endocrino debido a que secreta hormonas que regulan la secrecin de hormonas de otras glndulas endocrinas. La hipfisis es controlada por el hipotlamo, un rea adyacente del cerebro conectada a ste mediante el tallo hipofisiario. Adenoma hipofisario Histolgicamente son benignos, pero su localizacin al comprimir los nervios pticos o el quiasma alteran la visin del enfermo y por comprometer el hipotlamo alteran las funciones endocrinas. Los adenomas hipofisarios se dividen en cuanto a tamao en microadenomas y macroadenomas. Los microadenomas (menor a 1cm) se presentan por sntomas debido al exceso hormonal, o por hallazgos incidentales y en algunas ocasiones por sntomas raramente asociados a efecto de masa. Los macroadenomas (mayor a 1cm) se manifiestan como efecto de masa incluyendo sntomas debido deficiencias o excesos hormonales. Entre los sntomas generales que puede producir la masa del tumor, estn dolores de cabeza y trastornos de la visin. Los sntomas de deficiencia de la hormona pituitaria incluyen fatiga, mareo, resequedad de la piel, menstruacin irregular e impotencia en los hombres. Otros sntomas dependen de la hormona afectada. Los tumores que producen la hormona adrenocorticotrpica (ACTH) pueden causar la enfermedad de Cushing.
Los tumores que producen la hormona del crecimiento (GH) pueden causar acromegalia. Los tumores que producen prolactina pueden causarles a las mujeres irregularidad o suspensin de la menstruacin, y produccin de leche, aunque no est embarazada. En los hombres, estos tumores pueden producir disfuncin sexual. El diagnstico comienza con la sospecha mdica y los anlisis en sangre de las hormonas. Se completar el estudio con pruebas de imagen para localizar y precisar la extensin del adenoma y la posible afectacin de estructuras vecinas. La mejor tcnica es la resonancia magntica.
El tratamiento puede ser la eliminacin o el bloqueo del tumor, y el tratamiento del exceso de hormonas. Esto se puede realizar mediante tres modalidades teraputicas: tratamiento mdico, la intervencin quirrgica y la radioterapia
El tratamiento quirrgico suele realizarse a travs de la nariz (ciruga transesfenoidal), y supone una tcnica bastante segura. En el caso de adenomas pequeos tiene alta tasa de curacin, mientras que en los tumores ms grandes la curacin es menor. Los resultados tras la ciruga suelen ser muy rpidos, aunque pueden recidivar en los aos subsiguientes. La principal desventaja es que al extirpar parte de la hipfisis, pueden presentar posteriormente un dficit de una o varias hormonas hipofisarias desarrollando un hipopituitarismo Con esta operacin se logra exponer la silla turca a travs de las fosas nasales y del esfenoides con ayuda del microscopio y un sistema radiolgico de fluoroscopia con amplificador de imagen.
Posicin:
Fowler
Tipo de Anestesia:
General
Craneotoma Transfrontal para Adenoma Gigante de Hipfisis
Es el mtodo de eleccin para aquellos que sobrepasan los lmites de la silla turca Ingreso en hospital y aplicacin de protocolo de ingreso.
Valoracin de enfermera. Planificacin de cuidados. Inicio de protocolo de cuidados prequirrgicos (bao, enema, higiene bucal, etc.) Inicio protocolo de anestesia (premedicacin). Inicio protocolo quirrgico de adenoma de hipfisis , especfico de la unidad. (administracin de actocortina IV). Administracin de actocortina 100 MG IV. Toma de constantes. Vigilancia de taponamiento nasal. y/o sonda nasal Vigilancia neurolgica del paciente. Administracin de tratamiento mdico.
Vigilancia de Ventilacin Mecnica Asistida, considerar los cuidados al respecto Realizacin de balance hdrico por turno, realizarla cada hora. Posicin semifowler Valoracin del estado neurolgico y comparar con el realizado en el preoperatorio Monitorizacin continua de signos vitales Revisin y cambio de bigotera si se moja demasiado con liquido claro probablemente se trate de salida de liquido cefalorraqudeo. Retirada de bigotera si procede y vigilancia de tapones. Administracin de tratamiento mdico y protocolo quirrgico de adenoma de hipfisis. (Reduccin de actocortina IV e inicio de administracin de hidroaltesona oral). Administracin de farmacoterapia, y cuando pase a piso se continua con la revisin de rinorrea liquida.
Presencia de diabetes inspida central
Carencia de vasopresina, sin la cual los riones dejan de reabsorber el exceso de agua filtrada. Esto trae como consecuencia una rpida prdida de agua del cuerpo en forma de orina diluida. Si no estamos pendientes de esto se nos deshidrata el paciente y puede presentar encefalopata hipertnica por hiponatremia. Hipertiroidismo Neoplsico
El hipertiroidismo es el segundo trastorno endocrino ms di- fundido despus de la diabetes mellitus. La enfermedad de Graves, el tipo ms comn de hipertiroidismo, es resultado de la liberacin excesiva de hormonas tiroideas debido a estimulacin anormal del tiroides por inmunoglobulinas circulantes.
Afecta ocho veces ms a las mujeres que a los varones y suele iniciarse entre el segundo y el cuarto decenios de vida Puede surgir despus de choques emocionales, estrs o infecciones, aunque se desconoce el significado exacto de estas relaciones.
Otras causas comunes de hipertiroidismo son tiroiditis y consumo excesivo de hormona tiroidea Los pacientes con un cuadro de hipertiroidismo bien desarrollado presentan un grupo caracterstico de signos y sntomas (en ocasiones conocido como tirotoxicosis).
El sntoma principal es el nerviosismo, y con frecuencia su estado de nimo es de gran excitabilidad, irritabilidad y aprensin; no logran permanecer tranquilos en un sitio, sufren de palpitaciones y su pulso es anormalmente rpido, tanto en reposo como durante el ejercicio.
No toleran el calor y sudan demasiado; la piel presenta un rubor continuo de color salmn caracterstico y es probable que est caliente, blanda y hmeda. No obstante, los ancianos pueden presentar piel seca y prurito difuso. Suele observarse un temblor fino de las manos, as como exoftal- mos que dan al rostro una expresin de perpleja. 1. Palpacin de la cara anterior del cuello. 2. Ecografa. 3. Pruebas de laboratorio. 4. Citologa obtenida por aspiracin de clulas mediante puncin. 5. Gamma-grama con radio-yodo. El tratamiento del hipertiroidismo se enfoca directamente a la reduccin de la hiperactividad del tiroides para aliviar eficazmente los sntomas y eliminar el motivo principal de las complicaciones importantes. Para tratar el hipertiroidismo y controlar la actividad tiroidea excesiva hay dos formas de farmacoterapia:
1) Radiacin mediante administracin del radioistopo para efectos destructivos en la glndula tiroides
2) Medicamentos antitiroideos que interfieren con la sntesis de las hormonas tiroideas y otros agentes que controlan las manifestaciones del hipertiroidismo El principal mtodo para tratar el hipertiroidismo es la extirpacin quirrgica del tejido tiroideo.
La ciruga para el tratamiento del hipertiroidismo se lleva a cabo poco despus de que se normaliza la funcin tiroidea (cuatro a seis semanas). La tiroidectoma es la remocin parcial o total de la glndula tiroides indicada en pacientes con desordenes tanto funcionales como en el hipertiroidismo neoplsico Total: es la completa extirpacin de la glndula, indicada principalmente en neoplasias malignas de la tiroides, adems de ciertos tumores de laringe y cuello que pueden llegar a hacer metstasis en ella.
Subtotal o parcial: Intervencin en la cual se retira parte de la tiroides pero no toda con el fin de no provocar cuadros futuros de hipotiroidismo, comnmente se puede llegar a extraer del 90 al 95% de la glndula, sta poco despus de la ciruga comienza de nuevo a proliferar y poco a poco ir recuperando su funcin normal.
Identificacin del paciente. Presentacin del personal de enfermera y equipo quirrgico. Comprobar: firma de consentimientos, ayuno, alergias y aclarar cualquier duda. 1. Higiene personal. 2. Proporcionar apoyo. 3. Preparar al paciente fsica y psicolgicamente. 4. Medidas preoperatorias para ayudar a cicatrizar las heridas. 5. Medidas antiemblicas. 6. Medidas para mitigar el dolor. Deben tener pruebas de funcin tiroidea preoperatorias y aquellos con hipertiroidismo deben estar correctamente controlados con tratamiento mdico antes de la intervencin.
En caso de enfermedad de Graves se recomienda tratamiento con yodo oral (lugol) durante 7-10 das para reducir la vascularizacin del tiroides Monitorizacin del paciente con ECG Comprobar tensin arterial, pulsiosmetro, pegar placa de bistur elctrico y comprobar va venosa. Vigilar signos de sangrado o edema de la zona Valoracin de signos y sntomas de la hipocalcemia
1. Cuidados inmediatos. Vigilar la recuperacin anestsica. Comprobar que los drenajes tienen la presin negativa (vaco). Mantener al paciente en posicin de Fowler. Vigilar la cantidad de drenado.
Vigilar la posible insuficiencia respiratoria por compresin del vendaje (para que no sangre ni edematice). Vigilar el dolor y mitigarlo con los analgsicos precisos. Cambiar el apsito si estuviera manchado de sangre o linfa. 2. Cuidados continuados. Vigilancia de constantes. Incentivar al paciente a la deambulacin precoz, evitando as complicaciones vasculares perifricas. Estimular respiraciones profundas y evitar la tos Implicar al paciente para que inicie nutricin convencional. Registrar los datos que surjan en el postoperatorio. Restringir los movimientos de cuello. Extraccin de muestras sanguneas para el control de los niveles del calcio Cuidados de la voz Prevencin de hipocalcemia.
Signo de Trousseau Bocio Endmico Se denomina bocio a todo aumento de tamao de la glndula tiroides, cuyo peso normal en el adulto, oscila entre 15-20 grs Usualmente ocasionado por una baja ingesta de yodo en la dieta. Cuando el tiroides es incapaz de producir suficiente hormona tiroidea puede agrandarse para compensar esta insuficiencia. Se conoce como bocio a un padecimiento endmico en ciertas regiones geogrficas del pas.
Factores causales reconocidos hasta ahora son:
- Endgenos: errores congnitos en la biosntesis de las hormonas tiroideas; su papel es importante en el bocio espordico. - Exgenos: actan interfiriendo la biosntesis hormonal tiroidea; estas sustancias son llamadas antitiroideos naturales o bocigenos, y se los encuentra en:
Agua de bebida: se ha observado accin antitiroidea en aguas contaminadas con E. coli y compuestos orgnicos que contienen sulfuro; tambin con carbonatos y sulfatos de calcio y magnesio, flor, piritas de hierro y cobre.
Alimentos La hipertrofia de la glndula tiroides es la manifestacin clnica de falta de yodo ms obvia, y descrita con ms frecuencia En general, el diagnstico de bocio simple no plantea dificultades. El tamao y las caractersticas del bocio se determinan fundamentalmente por palpacin La prctica de una ecografa cervical resulta de gran utilidad en el diagnostico del bocio simple ya que proporciona informacin tanto sobre su tamao como sobre las caractersticas de la glndula Bioqumico:
Yodo urinario: la mayor parte del yodo que se absorbe, se excreta en la orina, lo que constituye un buen indicador del que se ingiri el da anterior. Un nivel de yodo urinario por debajo de 100 m g/l, es indicador de deficiencia. Anamnesis: debe interrogarse al paciente sobre la duracin y los cambios de tamao del bocio, la procedencia del paciente y el consumo de frmacos que contengan yodo o de accin bocigena, Exposicin a radiacin cervical (aumento del riesgo de cncer de tiroides), la existencia de antecedentes familiares de enfermedad tiroidea y la presencia de sntomas compresivos locales o generales sugestivos de disfuncin tiroidea
Terapia hormonal:
Cuando existe hipotiroidismo o bocios muy grandes eutiroideos que siguen creciendo, se administrar medicacin sustitutiva o supresiva de TSH con L Tiroxina (LT4).
Los exmenes de seguimiento peridicos son esenciales para todos los pacientes con tumores de tiroides porque este puede recurrir, a veces despus de muchos aos.
Estas visitas de seguimiento incluyen una historia y examen fsico cuidadoso, con especial atencin al rea del cuello, al igual que exmenes de sangre para determinar si se necesita algn cambio en la dosis de hormona tiroidea. En particular, se realizarn exmenes de sangre para medir los niveles de T4 y TSH, as como de la tiroglobulina, que sirve como un marcador de cncer de tiroides. Hiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo es un trastorno de las glndulas paratiroideas. La mayora de la gente con este trastorno tiene una o ms glndulas paratiroideas recrecidas que segregan demasiada hormona paratiroidea.
Si las glndulas segregan demasiadas hormonas, como en el hiperparatiroidsmo, el balance se altera y los niveles de calcio en la sangre aumentan. Este estado de liberacin excesiva de calcio en el torrente sanguneo se le conoce como hipercalciemia, y es lo que generalmente le indica al medico que hay algo que no esta funcionando bien en las glndulas paratiroideas. Cuando los sntomas aparecen, a menudo son casi imperceptibles y poco especficos, como sensacin de cansancio y fatiga, depresin o molestias y dolores. En los casos mas graves, una persona puede tener perdida del apetito, nauseas, vmitos, estreimiento, confusin o problemas para pensar y de la memoria, aumento de la sed y la orina. Los pacientes pueden tener disminucin de la masa sea sin sntomas, pero tambin aumenta el riesgo de fracturas. Los niveles elevados de calcio y la fuga de fsforo a travs de la orina pueden provocar la formacin de clculos en los riones. Los pacientes con hiperparatiroidismo pueden ser ms vulnerables a desarrollar ulceras gastroduodenales, presin alta y pancreatitis. El hiperparatiroidsmo es diagnosticado cuando anlisis muestran niveles muy elevados de calcio y de la hormona paratiroidea
En vista de que niveles elevados de la hormona paratiroidea pueden ocasionar una debilidad sea a consecuencia de la fuga de calcio, quizs sea necesario hacer una prueba de densidad sea para descartar esta posibilidad y para medir el riesgo de que ocurran fracturas Una radiografa del abdomen puede revelar la presencia de clculos en los riones y un anlisis de orina de 24 horas consecutivas puede proporcionar informacin relevante sobre posible deficiencia renal y el riesgo de formacin de clculos. La operacin para extraer una o varias glndulas recrecidas es la nica manera definitiva de tratar este trastorno y lo cura en el 95 por ciento de los casos.
Segn las recomendaciones de consenso, la paratiroidectoma es siempre el tratamiento definitivo para el hiperparatiroidismo sintomtico en el paciente sin contraindicaciones para la ciruga. Tipo de Anestesia:
General Posicin: Supina 1. Higiene personal. 2. Proporcionar apoyo. 3. Preparar al paciente fsica y psicolgicamente. 4. Medidas preoperatorias para ayudar a cicatrizar las heridas. 5. Medidas antiemblicas. 6. Medidas para mitigar el dolor. 1. Cuidados inmediatos. Vigilar la recuperacin anestsica. Comprobar que los drenajes tienen la presin negativa (vaco). Mantener al paciente en posicin de Fowler. Vigilar la cantidad de drenado.
Vigilar la posible insuficiencia respiratoria por compresin del vendaje (para que no sangre ni edematice). Vigilar el dolor y mitigarlo con los analgsicos precisos. Cambiar el apsito si estuviera manchado de sangre o linfa. 2. Cuidados continuados. Vigilancia de constantes. Incentivar al paciente a la deambulacin precoz, evitando as complicaciones vasculares perifricas. Implicar al paciente para que inicie nutricin convencional. Registrar los datos que surjan en el postoperatorio. Restringir los movimientos de cuello. Cuidados de la voz Prevencin de hipocalcemia.
Miastenia grave
La miastenia grave (MG) es un trastorno autoinmune complejo en el que los anticuerpos destruyen las conexiones neuromusculares, lo que provoca problemas con los nervios que se comunican con los msculos. La MG afecta los msculos voluntarios del cuerpo, especialmente los ojos, la boca, la garganta y las extremidades.
Generalizada. leve. Lenta progresin sin crisis y con buena respuesta farmacolgica. Generalizada. moderada. Con afeccin muscular perifrica y bulbar sin crisis. Los frmacos son poco eficaces. Aguda. De curso fulminante. Progresin rpida de la sintomatologa y respuesta pobre a los frmacos; crisis de insuficiencia respiratoria con alta incidencia de timoma. Mortalidad alta. MG de aparicin tarda, con comportamiento similar al lll, pero transcurren unos 2 aos en evolucionar del l al ll. La mortalidad tambin es alta La miastenia grave es un tipo de trastorno autoinmunitario . Un trastorno autoinmunitario ocurre cuando el sistema inmunolgico ataca por error al tejido sano. En las personas con miastenia grave, el cuerpo produce anticuerpos que bloquean las clulas musculares para que no reciban mensajes (neurotransmisores) desde la neurona. La miastenia grave causa debilidad de los msculos voluntarios. Estos msculos son los que estn bajo su control. En otras palabras, si usted quiere mover un brazo, ste se mueve. La debilidad muscular de la miastenia grave empeora con la actividad y mejora con el reposo.
La debilidad muscular puede llevar a una variedad de sntomas, como: Dificultad para respirar debido a la debilidad de los msculos de la pared torcica. Dificultad para deglutir o masticar, lo que causa arcadas, asfixia o babeo frecuentes. Dificultad para subir escaleras, levantar objetos o levantarse desde una posicin de sedestacin (sentado). Dificultad para hablar. Cabeza cada. Parlisis facial o debilidad de los msculos faciales. Fatiga Ronquera o cambio de voz Visin doble Dificultad para mantener la mirada. Prpado cado
El mdico llevar a cabo un examen fsico, incluyendo una evaluacin detallada del sistema nervioso. Esto puede mostrar: Debilidad muscular: los msculos del ojo se afectan primero.
Los exmenes que se pueden llevar a cabo abarcan:
Anticuerpos frente a los receptores acetilcolnicos asociados con esta enfermedad Tomografa computarizada o resonancia magntica del trax para buscar un tumor Estudio de conduccin nerviosa Electromiografa
No se conoce cura para la miastenia grave; sin embargo, el tratamiento le puede permitir tener perodos prolongados sin ningn tipo de sntomas Los medicamentos que se pueden recetar abarcan: Frmacos anticolinestersicos.- Este grupo de sustancia prolonga la accin de la acetilcolina en la unin neuromuscular y mejora la debilidad muscular en cierto grupo de pacientes con MG.
Corticosteroides. La prednisona en dosis de 1mg /kg/da resulta eficaz en la mejora de la debilidad muscular. Plasmafresis.- La PF es til y eficaz en pacientes con compromiso respiratorio o bulbar que ponen en riesgo la vida del paciente.
Timectoma.- La timectoma es ms eficaz en adultos jvenes (<40 aos) con MG generalizada.
La timectoma no acta con la misma eficacia en todos los pacientes miastnicos. Sus resultados estn relacionados con factores como: sexo, edad, histologa tmica, presencia o ausencia de anticuerpos y tiempo desde el inicio de la enfermedad Los cambios en el estilo de vida generalmente le permiten continuar con las actividades diarias. Se puede recomendar lo siguiente:
Programar perodos de descanso. Un parche para los ojos si la visin doble es molesta. Evitar el estrs y la exposicin al calor que pueden empeorar los sntomas. Apego al tratamiento mdico
Timona
El timo es un rgano linfoepitelial ubicado en el mediastino anterior. Se desarrolla embriolgicamente en epitelio plano de la tercera bolsa farngea en conjunto con las glndulas paratiroideas inferiores. Las glndulas paratirodeas normalmente permanecen en el cuello y el timo migra descendiendo al mediastino anterior. Es el segundo tumor mediastnico en frecuencia y el tumor ms comn en el mediastino anterior, con el 20 a 25 % de todos los tumores mediastnicos, los timomas malignos causan la muerte por compromiso local progresivo del tejido circundante dentro del trax o por su asociacin con Miastenia Gravis. Afortunadamente la mayora de los tumores son capsulados y asociados con buen pronstico Etapificacin de Bergh del Timona.
Estadio l : capsulado. Crecimiento dentro de la cpsula. Estadio ll : crecimiento pericapsular al tejido graso mediastnico. Estadio lll : crecimiento invasivo a los rganos circundantes, metstasis intratorcicas o ambos.
Los estadios l y ll son tratados quirrgicamente y algunos requieren radioterapia complementaria con buenos resultados. Los estadios lll son de mal pronstico, requieren radioterapia, ciruga y a veces quimioterapia. Un tercio de todos los pacientes con timoma debutan por sntomas asociados a la compresin de las estructuras que rodean el timo.
Por ejemplo, sndrome de la vena cava superior, disfagia, disnea, tos y dolor torcico. Entre un 30-40% de los pacientes, debutan con una miastenia gravis en donde el timoma es un hallazgo secundario. La esternotoma media; la cual provee una ptima exposicin del mediastino anterior. Esto disminuye la posibilidad de lesionar el nervio frnico, lo cual afectara la ya deteriorada funcin respiratoria de estos pacientes y disminuye el riesgo de hemorragias serias que pueden ser ocasionadas cuando la visibilidad del campo operatorio es restringida. Posicin Supina: Anestesia: General Antes de la ciruga es imprescindible que el paciente este estabilizado en cuanto a los sntomas y a las dosis de anticolinestersicos. Debe evaluarse en forma especial la funcin respiratoria a fin de prever cualquier complicacin en el postoperatorio.
Se discontinan las drogas anticolinestersicas unas pocas horas antes de la operacin. Se deben evitar los morfnicos.
Durante la anestesia deben evitarse los relajantes musculares si es posible por sus efectos adversos en los pacientes miastnicos. Debe evitarse en lo posible realizar una traqueostoma, ya que ella trae el riesgo de contaminacin del mediastino anterior y la va area con grmenes intrahospitalarios agresivos.
Lo mismo de importante es mantener en ventilacin mecnica a estos pacientes, si lo requieren, slo el menor tiempo posible para evitar una neumona nosocomial que en ellos reviste especial riesgo.
Es conveniente comenzar con dosis menores de las usadas en el preoperatorio o bien usar una dosis de prueba con edroponio que demuestre mejora rpida de la fuerza antes de reiniciar los anticolinestersicos.
La vigilancia para evitar la administracin de relajantes musculares de larga vida, se administra un tercio de la anestesia que normalmente se administrara para un paciente sin Miastenia Grave Cuidados del drenaje pasivo Deben evitarse medicamentos relajantes musculares y emplearse, en su lugar, los modernos relajantes de vida corta.
El mayor riesgo postoperatorio es la fatigabilidad de la musculatura respiratoria y orofarngea por lo cual todos estos pacientes necesitan salir a una unidad que cuente con la posibilidad de asistencia respiratoria mecnica
Puede desarrollarse una crisis miastnica en el postoperatorio que requiera mantener la va area libre de secreciones y con adecuado intercambio gaseoso.
En cuanto a la medicacin con anticolinestersicos no debe darse en el postoperatorio inmediato ya que muchos pacientes tienen una sensibilidad aumentada a estas drogas o disminucin de la necesidad de estos medicamentos. Probablemente en el transoperatorio si se abrieron alguna de las pleuras salga con Sistema de Sello de Agua o Pleurovac hay que dar cuidados del mismo.
Si no trae drenaje es muy importante valorar datos de insuficiencia respiratoria, auscultar campos pulmonares, se pudieron haber roto alguna de las pleuras y no lo advirtieron antes de cerrar la herida.
Posicin semifowler cuidados de herida vigilancia de signos vitales Feocromocitoma Es una neoplasia neuroendocrina de clulas cromafin que biosintetizan, almacenan, metabolizan y secretan concentraciones elevadas de catecolaminas y sus metabolitos
Es un raro tumor del tejido de la glndula suprarrenal que provoca la secrecin de demasiada epinefrina y norepinefrina, hormonas que controlan la frecuencia cardaca, el metabolismo y la presin arterial.
Muy pocos feocromocitomas son cancerosos. Suele comenzar en las clulas de una de las glndulas suprarrenales. Aunque por lo general son benignos, los feocromocitomas frecuentemente provocan un aumento de la produccin hormonal de las glndulas suprarrenales. Eso puede conducir a un aumento de la presin arterial Dolor abdominal Dolor torcico Irritabilidad Nerviosismo Palidez Palpitaciones Frecuencia cardaca rpida Dolor de cabeza intenso Sudoracin Prdida de peso
Tomografa computarizada del abdomen Biopsia suprarrenal Examen de catecolaminas en sangre Examen de glucosa Examen de metanefrina plasmtica Gammagrafa Resonancia magntica del abdomen Catecolaminas en orina Metanefrinas en orina
El diagnstico se confirma tpicamente con la determinacin de catecolaminas y metanefrinas fraccionadas plasmticas y urinarias.
En general, los tests bioqumicos ms utilizados han sido la determinacin de la excrecin en orina de 24 h Debe realizarse una vez confirmado el diagnstico bioqumico. La tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) deben ser utilizadas como tcnicas de localizacin en primer lugar.
Diagnstico de Localizacin Se aprecia masas suprarrenales bilaterales, hiperintensas y heterogneas en la secuencia potenciada en T2 con supresin de grasa, ambas de aspecto polilobulado. La suprarrenal derecha mide 50x54x17 mm. La izquierda, de 14,8x13,8 mm, presenta otra imagen nodular distal en contacto con el hilio renal de 17,9 mm. El tratamiento de eleccin del feocromocitoma es la ciruga. La mejora en el pronstico de la ciruga del feocromocitoma es multifactorial, e incluye un mejor manejo anestsico, la monitorizacin perioperatoria y los frmacos antihipertensivos.
La adrenalectoma debe ser completa. La ciruga laparoscpica debe convertirse en ciruga abierta en caso de dificultades en la diseccin, invasin, adherencias o inexperiencia del cirujano Adrenalectoma abdominal abierta clsica: Las glndulas pueden extirparse del frente, espalda o costado. Esto se hace ya sea mediante una incisin horizontal justo debajo de la caja torcica o por una incisin vertical en el abdomen .La glndula adrenal se separa cuidadosamente del rin y se extirpa.
Esto se realiza para que la masa pueda fcilmente extirparse y el resto del abdomen pueda examinarse. Adrenalectoma laparoscpica: Se pasan otros instrumentos quirrgicos al abdomen mediante las otras incisiones. Estos instrumentos se usan para separar la glndula adrenal del rin y jalar la glndula extirpada hacia fuera a travs de una de las incisiones. Las incisiones son demasiado pequeas como para cerrarse tan slo con unos puntos o grapas, y cubrirse con pequeos vendajes. Posicin: Lateral Anestesia: General. Disposicin de los puertos para adrenalectoma laparoscpica izquierda y derecha
Glucemia Se la debe controlar en forma peridica porque dependiendo de la concentracin de catecolaminas circulantes y despus de la reseccin del tumor, puede producir se hiperglucemia (muy frecuentemente) o hipoglucemia. Ambos registros bioqumicos requieren las correcciones adecuadas. Cuidados de enfermera en el perioperatorio Frmacos que deben evitarse Tanto el droperidol como la metoclopramida han sido asociadas al desencadenamiento de crisis adrenrgicas en pacientes con feocromocitoma.
Vas venosas Es imperativo colocar una va central para el manejo hemodinmico de estos enfermos. Puede indicarse el catter de Swan Ganz en pacientes con miocardiopatas inducida por las catecolaminas o en caso de arritmias graves.
Vas arteriales Es necesario monitorizar con una va arterial a todo paciente que ser intervenido por feocromocitoma. Los cambios hemodinmicos por el manoseo del tumor o por las drogas pueden suceder frecuentemente y en cuestin de minutos. La colocacin de la va arterial deber ser anterior a la Intubacin Es importante evitar incrementar la accin del sistema simptico durante la intubacin. Entre las medidas posibles, la topicacin con lidocana sobre las cuerdas vocales parece ser de suma utilidad
Pancreatitis necrtica El pncreas es un rgano localizado detrs del estmago que produce qumicos (llamados enzimas) necesarios para digerir los alimentos. Tambin produce las hormonas insulina y glucagn. Cuando se presenta inflamacin y cicatrizacin del pncreas, el rgano ya no es capaz de producir la cantidad correcta de estas enzimas. La necrosis pancretica se define microscpicamente como la destruccin de la red capilar de las clulas glandulares, de los canales excretores y de la grasa perilobular. El dolor: Puede empeorar en cuestin de minutos despus de comer o beber al principio, especialmente si los alimentos tienen un alto contenido de grasa.:
Se vuelve constante o ms intenso y dura varios das Puede empeorar al acostarse boca arriba Puede propagarse (irradiarse) a la espalda o por debajo del omplato izquierdo
Problemas digestivos:
Prdida crnica de peso, incluso cuando los hbitos alimentarios y las cantidades son normales diarrea, nuseas y vmitos deposiciones grasosas heces de color arcilla
El diagnstico clnico de la pancreatitis aguda se basa en la historia del paciente y la presentacin caractersticas, con dolor abdominal epigstrico combinado con niveles sricos elevados de las enzimas pancreticas amilasa y lipasa.
Los exmenes para la pancreatitis abarcan: Examen de grasa fecal Amilasa en suero IgG4 en suero (para diagnosticar pancreatitis autoinmunitaria) Lipasa en suero Tripsingeno en suero
El tratamiento inicial de la pancreatitis necrosante se dirige al mantenimiento del volumen intravascular adecuado y la perfusin de rganos terminales, en presencia de la respuesta inflamatoria sistmica causada por la lesin.
As pues, la asistencia en la pancreatitis necrosante durante la fase temprana tiene como base la reanimacin y el soporte enrgicos, en un intento de evitar la disfuncin de rganos terminales por hipoperfusin.
El tratamiento de la pancreatitis necrosante grave se debe dirigir tambin a reducir la incidencia de complicaciones tardas, caracterizadas principalmente por el desarrollo de la infeccin bacteriana secundaria de la glndula necrtica.
La intervencin quirrgica est indicada en el paciente con pancreatitis necrosante si el curso clnico ha seguido empeorando despus de 3-4 semanas de tratamiento intensivo. El drenaje percutneo, aunque atractivo, tiene poca probabilidad de xito para extraer el tejido pancretico licuado espeso, y suele ser necesaria la necrosectoma abierta.
Tradicionalmente, la necrosectoma se ha llevado a cabo mediante abordaje abierto. Una incisin en la lnea media permite la valoracin de la totalidad de la cavidad abdominal, para una completa irrigacin-lavado y la realizacin de otros procedimientos, en casos necesarios. Una vez que se accede a la cavidad abdominal, el ligamento gastroclico se secciona lo ms proximal posible a la curvatura mayor del estmago, con el objetivo de exponer el rea pancretica y localizar el rea de necrosis.
El desbridamiento se lleva a cabo con gran cuidado y con el objetivo de resecar nicamente el tejido desvitalizado, y evitar el riesgo de complicaciones hemorrgicas graves. Una vez que el tejido necrtico es resecado, el retroperitoneo se irriga con varios litros de solucin salina
Vista en corte anatmico de la necrosectoma Laparotoma de repeticin con lavados.
Se llevan a cabo reoperaciones planeadas para repetir el procedimiento hasta completar la de todo el tejido desvitalizado, hasta que el cirujano quede convencido de que el proceso de inflamacin local y de necrosis est controlado. Para facilitar el acceso a la cavidad, se han utilizado cremalleras incorporadas a la pared abdominal. Fi
Tcnica de lavado cerrado: el ligamento gastroclico se cierra cuidadosamente para evitar que el lquido del lavado se difunda a la cavidad peritoneal. Decbito Lateral Anestesia: General cuidado de sonda nasogstrica muy importante si est a gravedad o con presin negativa Vigilar los drenajes de penrose o Kehr vigilar lo drenado cantidad y caractersticas vigilar enzimas pancreticas, cuidados de herida Cistoadenoma de ovario Los cistoadenomas son quistes que se forman a partir de las clulas en la superficie externa del ovario. A veces estn llenos de un lquido acuoso o de un gel denso y pegajoso. Por lo general son benignos, aunque pueden crecer muy grande y producir dolor. Provienen de una simple metaplasia del epitelio germinal de revestimiento (Mesotelio del ovario), se caracteriza por la presencia de glndulas y quistes cubiertos por clulas epiteliales con abundante mucina intracitoplasmtica parecindose al epitelio de endocervix, intestino o de ambos.
Hay tumores pequeos macroscpicamente y tumores masivos que ocupan toda la pelvis e incluso la cavidad abdominal.
Suele ser asintomtica o producir molestias plvicas. Aparecen sobre todo en edad reproductiva (20-45 aos)
ecografa bidimensional y Doppler Resonancia Magntico Nuclear Tomografa computarizada; as como pruebas de laboratorio (hemograma, BHCG srica, marcadores tumorales La decisin teraputica ms correcta (ciruga, tratamiento mdico expectacin) se relaciona adems con la combinacin de una serie de factores, tales como:
- riesgo de ruptura - riesgo de torsin - fertilidad futura - edad
Entre los potenciales beneficios inherentes a la tcnica destacan la reduccin de estancia y menor riesgo de formacin de adherencias, disminucin del dolor postoperatorio, menores complicaciones postoperatorias, una menor cantidad de sangrado y frecuencia de aparicin de fiebre as como mejores resultados estticos. Sin embargo, los lmites para este abordaje vienen dados, fundamentalmente, por el tamao del quiste, por la experiencia del cirujano y por las complicaciones intraoperatorias (riesgo de rotura, sndrome adherencial)
En Cistoadenoma si el tumor no es muy grande, se practicar una ciruga es Laparoscpica la anestesia es general
Va de abordaje: Laparoscopia vs laparotoma
Clsicamente, la ciruga se realizaba mediante laparotoma. Los avances en el diagnstico preoperatorio, el desarrollo de la tcnica laparoscpica, la necesidad de realizar un tratamiento lo ms conservador posible (puesto que la mayora de las pacientes diagnosticadas estn en edad reproductiva) y el riesgo bajo- intermedio de malignizacin hacen posible que hoy da la laparoscopia se considere la tcnica ms adecuada.
Anestesia : General Quiste ovrico Los quistes ovricos son sacos llenos de fluido que se desarrollan en los ovarios, los rganos reproductivos femeninos que producen vulos. Las mujeres pueden desarrollar quistes ovricos como parte normal de su ciclo menstrual mientras los ovarios preparan vulos para ser liberados en las trompas de Falopio.
Si bien muchos de estos quistes son completamente benignos, algunos quistes ovricos pueden ser malignos, lo que significa que representan un peligro para la salud. Los quistes funcionales, que no estn relacionados con ninguna enfermedad, ocurren como resultado de la ovulacin (cuando el ovario suelta un vulo).
espalda adolorida (en especial la espalda baja) y la parte superior de las piernas
sensibilidad en los senos
ciclos menstruales irregulares
nusea y/o vmito
relaciones sexuales dolorosas
presin y/o dolor en el abdomen
presin y/o dolor en la vejiga y/o recto
problemas al orinar
aumento de peso Ecografa:
Abdominal Vaginal Los quistes de ovario funcionales suelen desaparecer sin ningn tratamiento. El mdico pude prescribir medicamentos que contengan hormonas (como las pldoras anticonceptivas) para inhibir la ovulacin. En algunos casos, puede que se necesite una operacin quirrgica para extirpar el quiste, cuando el quiste sea mayor de 5 centmetros y no muestre cambios favorables. Tipos de cirugas El tipo de ciruga que se use depender del tamao del quiste y de la apariencia que tenga en el ultrasonido. Los diferentes procedimientos que se usan incluyen:
Laparoscopia Este es un procedimiento en el que el mdico mete un aparato pequeo a travs de una incisin en el abdomen. l o ella mira los rganos reproductivos y la cavidad plvica usando este aparato. Si el quiste es pequeo, el mdico puede extirparlo a travs de la pequea incisin hecha en la zona del nacimiento del pelo pbico.
Laparotoma Este procedimiento usa una incisin ms grande para extirpar el quiste. El quiste se analizar para ver si es cancergeno. Si es cncer, el mdico puede tener que extirpar uno o los dos ovarios, el tero. Cncer de testculo El cncer de testculo es un cncer sumamente tratable y habitualmente curable que se presenta ms a menudo en hombres jvenes y de edad mediana.
La mayora de los cnceres de testculo son tumores de clulas germinales. Para la planificacin del tratamiento, los tumores de clulas germinales se dividen en trminos amplios en seminomas y no seminomas porque tienen pronstico y algoritmos de tratamiento diferentes.
En los pacientes de seminoma en todos los estadios combinados), la tasa de curacin excede el 90%.
Para los pacientes de seminomas o no seminomas en estadio bajo, la tasa de curacin se aproxima a 100% Pronstico favorable
En cuanto al NO SEMINOMA, todo lo mencionado a continuacin debe ser verdad:
El tumor se localiza slo en el testculo o en el retroperitoneo El tumor no se ha diseminado a otros rganos adems de los pulmones; y Los ndices de marcadores tumorales son levemente superiores a los normales.
En cuanto a el SEMINOMA, todo lo mencionado a continuacin debe ser verdad: El tumor no se ha diseminado a otros rganos adems de los pulmones, y La concentracin de la fetoprotena alfa es normal. La gonadotropina corinica humana beta y lactato deshidrogenasa (LDH) pueden encontrarse en cualquier concentracin
Pronstico intermedio
En cuanto a el NO SEMINOMA, todo lo mencionado a continuacin debe ser verdad: El tumor se localiza slo en un testculo o en el retroperitoneo (rea fuera o detrs de la pared abdominal); y El tumor no se ha diseminado a otros rganos adems de los pulmones; El ndice de cualquiera de los marcadores tumorales es ms que levemente superior a lo normal.
En cuanto a el SEMINOMA, todo lo mencionado a continuacin debe ser verdad: El tumor se ha diseminado a otros rganos adems de los pulmones La concentracin de AFP es normal. gonadotropina corinica humana beta y LDH pueden encontrarse en cualquier concentracin.
Pronstico precario En cuanto al no seminoma, al menos una de las afirmaciones a continuacin debe ser verdad:
El tumor se localiza en el centro del trax entre los pulmones; El tumor se ha diseminado a otros rganos adems de los pulmones; El ndice de cualquiera de los marcadores tumorales es alto.
No existe la clasificacin de pronstico precario para los tumores de testculo seminomas.
Usualmente ndulo aumento de volumen no doloroso en un testculo30-40% refieren sensacin de pesantez o molestia mal definida en abdomen inferior, rea perianal o escroto.
Dolor agudo se presenta en el 10%
Ginecomastia Ultrasonido testicular Estudios de imagen Medicin de marcadores tumorales sricos. Etapa I Radioterapia: Quimioterapia Etapa II Diseccin del ganglio linftico retroperitoneal Dependiendo del tipo y la etapa del cncer, se pueden extirpar tambin algunos ganglios linfticos al mismo tiempo o durante una segunda operacin.
Orquiectomia inguinal radical Este tipo de ciruga extirpa el testculo (o de los testculos) que contiene el cncer.
Se hace una incisin en la ingle y se extrae el testculo del escroto a travs de la abertura. Se hace una incisin en el cordn espermtico que une el testculo al abdomen. El cirujano toma precauciones especiales para evitar la propagacin de las clulas cancerosas dentro de la herida o la transferencia de estas clulas del tumor al torrente sanguneo Todas las etapas del cncer testicular se tratan usualmente con este tipo de ciruga.
Adems de la remocin del testculo, se hace diseccin y ligadura alta de cordn espermtico.
Anestesia:
Regional Raqudea vigilancia de la recuperacin postanestsica Cuidados de sonda vesical Drenaje penrose, va central o perifrica La posicin para evitar aumento de edema y mejorar la ventilacin, la toma de signos vitales, vigilancia de heridas en busca de sangrado, administracin de tratamiento Colocar suspensorio testicular si la ciruga fue parcial Y valorar probable duelo. Observacin cuidadosa (vigilancia) por varios aos
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