TUBERCULOSIS

Dr. CARLOS AL HOZ V.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL DE ESALUD
HUANCAYO
TBC - GENERALIDADES
La TBC se ha convertido en un asesino, en un
exterminador, el pulmn muerto no trasmite
mas la enfermedad, pero el pulmn
inadecuadamente curado permanece vivo y
disemina la enfermedad.


Cul es el ingrediente mas
importante para la erradicacin
de la TBC?
TBC - PROBLEMA
En 2012: 8,6 millones de personas enfermaron de
tuberculosis y 1,3 millones murieron
30% de la poblacin del mundo TBC latente
1.1 millones fueron VIH (+)
Africa Subsahariana 260/1000 habitantes
80% de los nuevos casos se registraron en 22
pases
TBC 2 causa de muerte por enfermedad
infecciosa, despus del sida
>95% de muertes: pases de ingresos bajos y medianos
Una de las tres causas de muerte en mujeres de 15 a 44
aos.
En 2010, unos 10de nios quedaron hurfanos por muerte
de sus padres por tuberculosis.
En 2011, medio milln de nios (de 0 a 14 aos) enfermaron
de tuberculosis, y 64 000 murieron.
Es la causa principal de muerte de las personas infectadas por
el VIH, causa 1/4 de las defunciones en este grupo.

La tuberculosis multirresistente se ha encontrado en casi
todos los pases estudiados.
En 2012 se notific al menos un caso de TB ultrarresistente
en 92 pases.
Por trmino medio, se estima que el 9,6% de los casos de TB
MR tienen TB ultrarresistente
La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuy un 41%
entre 1990 y 2011


TBC - PROBLEMA
En el Per: 32477 casos
2010 en todas sus
formas
La TBC pulm bacilfera
fue 17264
Morbilidad 155.6
casos/100000
Mortalidad 110/100000
Incidencia total
96,1/100000
BK (+) 58.6/100000
AO Morbilidad
Incidencia
TB
Incidencia
BK (+)
2001 146.7 126.8 83.1
2002 140.3 121.1 77.4
2003 123.8 107.7 68.8
2004 124.4 107.7 66.4
2005 129.0 109.7 67.1
2006 129.3 109.9 67.9
2007 125.14 106.5 64.5
2008 120.2 103.5 63.9
2009 118.1 102.7 61.9
2010 110.2 96.1 58.6
INCIDENCIA
TBC
PERU
Roberto Koch
Aisl el bacilo
(Micobacterium
tuberculosis) en
1882

TBC - mycobacterium
Parsito estricto
Sin toxicidad primaria
Aerobio, no mvil, no
forma esporas
De multiplicacin lenta
Virulencia variable
Muchos antgenos, alto
contenido de lpidos
Dao depende de la
respuesta del husped

TBC EPIDEMIOLOGIA
Fuente de contagio: aerosoles
Ruta de trasmisin
Personas infectadas (facilidad)
TBC HISTORIA NATURAL
Inmunidad natural es no
especfica
Inmu. especfica :
despus de infeccin o
BCG
Transporte a ganglios
hiliares
Bacteriemia
Hipersensibilidad
retardada
Inmunidad mediada por
clulas (4-8 semanas)
TBC TRANSMISION
Paciente bacilfero (7.2 bacilos/da)
Aerosoles
Tamao < de 10 micras (tos 3500
partculas)(10-200 partculas = infeccin)
Germen sensible a la luz, calor y desecacin
Corrientes de aire
Medidas preventivas: toser sobre pauelo,
habitaciones iluminadas con corrientes de
aire
Otro mecanismo: leche no pasteurizada
TBC CLINICA
Signos y sntomas: inespecficos
Tos
Espectoracin
Baja ponderal
Astenia
Anorexia
Fiebre y sudoracin nocturna
Hemoptisis

TBC DIAGNOSTICO
Bacteriologa
Radiologa
Reaccin a la tuberculina
Biopsias (BFC)
Estudios de secreciones (liquido pleural, LCR,
ascitis etc)
PCR
Determinacin de liberacin de interfern
gamma (IGRA) miden respuesta inmune a
las bacterias TBC


Wilhelm Rntgen
Anna Bertha Ludwig

Complicaciones
Neumotrax
Bronquiectasias
Empiema
Expansin extrapulmonar
Hemoptisis
Enfermedad crnica cardio-
respiratoria

TBC BACTERIOLOGA
Dx seguro: bacilo de Koch en cultivo
Frotis con BAAR (especificidad cercana al
100%)(5000-10000 para Bk +)
En esputo: frotis mas cultivo 90% de Dx
Dos muestras de esputo 70% de diagnstico
Si no hay expectoracin: esputo inducid, contenido
gstrico, BFC, microscopa, cultivo de biopsias
Cultivos: medio Lowenstein-Jensen aumenta el
rendimiento un 20%



TBC BACTERIOLOGA
Cultivos inconvenientes: costo y duracin
Cultivo permite estudios de sensibilidad
La inoculacin en animales ya no se utiliza
Cultivos radiomtricos: una semana, permite
estudios de sensibilidad (BACTEC)
Acido miclico en LCR
Adenosina deaminasa (ADA) en exudados
Otras tcnicas: deteccin de
inmunoglobulinas especficas (IgG IgM),
antgenos micobacterianos.
Reaccin de la polimerasa en cadena (PCR)


TBC BACTERIOLOGA
Otras tcnicas:
Frotis con fluorocromo/auramina
Bactec460.TB: mide ndice de crecimiento de
MB. Usa istopos radioactivos
Reaccin de la polimerasa en cadena (PCR):
secuencia de DNA o RNA, detecta 1-10 bacilos,
gnero y especie en horas
Xpert MTB/RIF, en 2 horas, adems evala
sensibilidad a rifampicina
MODS (Microscopic observation drug
susceptibility)


TBC RADIOLOGIA
Rx normal descarta diagnstico
Caro, menos accesible y menos especfico
Variabilidad en la interpretacin
Infiltrados, ndulos, cavidades, fibrosis,
retracciones
Localizacin en las partes altas de los
pulmones
Compromiso de lbulos inferiores hasta en el
10%
TAC y RMN


Complejo primario

Tuberculosis miliar


Tuberculoma

TBC crnica fibrocavitaria
Derrame pleural
TBC PPD
Poca ayuda dx
Falsos + y -
10-20% de todas
las formas de TBC
son PPD al Dx
til en nios no
vacunados con BCG
PPD+ indica
infeccin con o sin
enfermedad


TBC Bx
BFC con Bx bronquial o
transbronquial
Bx quirrgica: toracotoma,
toracosocopa
Estudios histolgicos y
bacteriolgicos
La histologa describe
tubrculos con clulas
gigantes y necrosis caseosa
pero no es especfico,
puede confundirse por
ejemplo con sarcoidosis




TBC Dx DIFERENCIAL
Bronquiectasias
Absceso pulmonar
Neumona bacteriana aguda
Neoplasias
Fiebre causada por otra enfermedad




TBC PREVENCION
La mejor prevencin es el diagnstico
oportuno y correcto de los casos contagiosos
y su tratamiento tambin correcto

BCG

Quimioprofilaxis
TBC TRATAMIENTO
PRINCIPIOS GENERALES:
Antes de la quimioterapia: reposo o
procedimientos quirrgicos
Posteriormente se demostr que el
reposo no es importante
De 1948 a 1952 se descubrieron las
primeras drogas anti TBC
Se descubri que la monoterapia
fracasa

TBC TRATAMIENTO
PRINCIPIOS GENERALES:

En 1956 Crofton: TBC se podan curar
Tratamiento debera ser asociado,
prolongado y supervisado
Los 60: para controlar la TBC se tena
encontrar y curar a la mayora de los
casos contagiosos de una poblacin

TBC TRATAMIENTO
PRINCIPIOS GENERALES:
En Madrs (India) demostr que
tratamiento es = con reposo en un
sanatorio o tratados en sus domicilios y
la tasa de contagios era el mismo
Adems: dos meses de trat. intensivo
suficiente para destruir la poblacin
bacilar mas numerosa y en 2 fase se
podra destruir los bacilos residuales.

TBC TRATAMIENTO
PRINCIPIOS GENERALES:
Se demostr que muchas drogas actan
igual si se administran dos veces por
semana
Bases para la quimioterapia abreviada:
asociacin de drogas bactericidas y
esterilizantes
1 fase intensiva diaria con 3 o 4 drogas
2 fase diaria o intermitente con dos drogas
Tratamientos supervisados.

TBC TRATAMIENTO
PRINCIPIOS GENERALES:
La UICT considera por lo menos 16
esquemas diferentes 100% eficaces
Ejemplos:
2 HRZ/4 HR
2 HRZ/4 H2R2
2 HRZE/ 4 H2R2
9 HR
2 SHR / 7 HR
TBC PROGRAMA
La TBC es una enfermedad diferente de otras
Los estados asumen acciones para el control
de la TBC
La relacin costo/beneficio del control es de
las mas ventajosas
Un buen programa de TBC ahorra vidas y
dinero
La OMS publica informes sobre operatividad
de los programas
TBC PROGRAMA
Los PCT deben abarcar todo el pas
Permanentes
Adaptarse a las necesidades de la poblacin
Integrados a los servicios bsicos de salud
Niveles: Central, intermedio, perifrico
Tratamiento: gratuito, ambulatorio,
abreviado, supervisado
TBC PROGRAMA


DOTS
DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT
COURSE

(Tratamiento de tiempo corto supervisado)
TBC TRATAMIENTO
POBLACIONES BACILARES:
Mitchison: tipos de colonias bacilares:
extracelular de multiplicacin activa, paredes de
las cavernas (en lesin de 2cm 10
6-8
)
en material caseoso, en bacteriostasis, replicacin
lenta
intracelular y en reas de inflamacin activa con
un pH cido.

TBC TRATAMIENTO
POBLACIONES BACILARES:
Las drogas:
i) bactericidas: INH, RMP y SM y en
ii) esterilizantes: RMP, PZA y INH
Bactericidas actan sobre los bacilos en
activa replicacin (extracelulares y en
las paredes cavitarias)
Las esterilizantes actan sobre los
bacilos de lenta replicacin
(intracelulares y en lesiones caseosas
cerradas)

Granuloma con necrosis
caseosa
TBC MULTIDROGORESISTENCIA
La MDR es resistente a por lo menos a
Isoniacida y rifampicina cuando se dan
juntos
Actualmente problema mayor
Pautas para su manej
Identificacin del MDR
Evaluacin clnica
Elaboracin de un esquema emprico DOTS-
Plus

DOTS-plus
En MDR, se indican drogas de segunda
lnea o de reserva en los programas
nacionales: DOTS-plus
2 mas drogas sensibles
1 droga parenteral por > de 6 meses
Tratamiento por 18 a 24 meses
DOTS
Individualizado
TBC DROGORESISTENCIA

Pruebas de sensibilidad
Vigilancia del tratamiento
Manejo de efectos secundarios
Usar drogas de primera lnea cuando el
bacilo sea sensible

TBC DROGORESISTENCIA

No usar menos de cinco drogas
No contar como una de las cinco
drogas activas a aquellas drogas
usadas anteriormente de quienes
se sospecha resistencia

Tuberculosis extremadamente
resistente XDR TB
La tuberculosis extremadamente resistente (XDR
TB) es tipo de MDR
Resistente a la isoniazida y la rifampicina (MDR),
adems a los mejores medicamentos de segunda
eleccin: fluoroquinolonas y a por lo menos uno de
tres medicamentos inyectables (es decir amikacina,
kanamicina o capreomicina).
TBC DROGAS
ISONIACIDA:
Mas potente, mas barata y menos txica.
Bactericida temprana.
Absorcin va oral, y difunde a todos los tejidos
Mecanismo accin incierto: Agente quelante de
Fe y Cu, inhibe sntesis de nicotamida y de ADN,
bloquea cidos miclicos
Se inactiva en el hgado por acetilacin
VM 1 hora en acetiladores rpidos y 3 h en
lentos

TBC DROGAS
ISONIACIDA:
Dosis: 5 mg/kg max 300 mg/d. En
meningitis 10 mg/kg. En forma
intermitente 15 mg/kg
Existe la presentacin EV, IM, IP, IT
Efectos adversos: polineuritis (dosis
dependiente)
Hepatotoxicidad (0.5%), precoz, en >
35 aos, alcohlicos o hepatopatas.
Mortalidad 10%. Se debe a la hidrazina
metabolito inducida por RMP

TBC DROGAS
ISONIACIDA:
Otros efectos: anorexia, nauseas, acn,
alteraciones neurolgicas (dificultad en
la concentracin, neuritis ptica,
psicosis aguda y convulsiones), anemia
hemoltica, agranulocitosis etc.
Aumenta los efectos de la fenitoina,
diazepn, carbamazepina
Puede producir reacciones de
hipersensibilidad


TBC DROGAS
RIFAMPICINA:
Derivado de la Rifamicina B extrada del
Streptomyces mediterranei
Espectro contra G+ y G-
Inhibe sntesis de ADN
Mejor droga esterilizante, en pocos
minutos.
Acta sobre poblaciones atrapadas en
lesiones caseosas, dentro de los
macrfagos

TBC DROGAS
RIFAMPICINA:
Absorcin oral, pasa barrera
hematoenceflica inflamada
Tie color anaranjado secreciones
Acetilada en hgado, eliminada por
orina (30%) y heces (70%)
Dosis 10 mg/kg hasta 600 mg


TBC DROGAS
RIFAMPICINA:
Toxicidad heptica, 2-3%
asociada a INH
Ictericia transitoria sin dao
heptico
Hepatitis txica con ictericia
franca, elevacin de enzimas. Mas
precoz que INH y mas benigna
Reaccin de hipersensibilidad

TBC DROGAS
RIFAMPICINA:
Nauseas, vmitos, anorexia, dolor abdominal
vago, enrojecimiento con o sin rash, prurito

Inductor enzimtico, reduce vida media de
corticoides, anticoagulantes,
hipoglicemiantes, digitlicos, antiarrtmicos,
anticonceptivos, ketaconasol
TBC DROGAS
PIRAZINAMIDA
Activa en pH cido, esterilizante
Activa contra bacilo intracelular
Difusin amplia incluyendo LCR
Interfiere con metabolismo de la
nicotinamida
Se transforma en el hgado y
elimina por la orina (70%)

TBC DROGAS
PIRAZINAMIDA
Dosis de 30-35 mg/kg. En forma
intermitente 60-70 mg/kg
Hepatitis rara
Eventos adversos: artralgias
(10%) uricemia y gota,
fotosensibilidad, anorexia,
nauseas

TBC DROGAS
ESTREPTOMICINA
Amoniglucsido derivado de
Streptomyces griseus
Bactericida en poblaciones en
activa multiplicacin acta en pH
neutro o alcalino. No tiene
actividad esterilizante
Discretas concentraciones con
meninges inflamadas

TBC DROGAS
ESTREPTOMICINA
Interfiere con la sntesis de protenas.
Eliminacin renal
Dosis: 1 gr IM/da. 0.75 g la mayora de
casos, en menores de 50 kg 0.5g.
Intermitente 1G dos veces por semana
Dao vestibular, dosis dependiente,
determina trastorno del equilibrio

TBC DROGAS
ESTREPTOMICINA
Dao de la rama auditiva del VIII
par produciendo sordera.
Albuminuria, cilindruria y uremia,
anemia hemoltica, an. aplsica,
trombocitop, prurito, parestesias
Reacciones de hipersensibilidad
No indicado en embarazo, IRC,
miastenia gravis

TBC DROGAS
ETAMBUTOL
Sinttico, bacteriosttico,
previene la aparicin de
resistencia
Acta como quelante
Dosis 25 mg/kg. Luego de dos
meses se recomienda 15 mg/kg.
Intermitente 40-50 mg/kg


TBC DROGAS
ETAMBUTOL
Bien tolerado. Uricemia
Toxicidad: neuritis ptica
retrobulbar, disminucin de la
agudeza visual, visin borrosa
prdida de la percepcin al rojo y
verde y ceguera, dosisdependiente
Eliminacin renal


TBC EXTRAPULMONAR
20% de todas las formas de TBC
En orden de frecuencia: TBC pleural, adenitis,
genitourinaria, osteoarticular, miliar,
meningitis
Dx: problemas por bajo nmero bacilar
A menudo se requieren Bx u otros estudios
Manejo multidiciplinario
Tratamiento no difiere de TBC pulmonar
TBC EXTRAPULMONAR
TBC MILIAR:
Diseminacin hematgena, a cualquier edad
Manifestaciones sistmicas y pulmonares
PPD y bacteriologa frecuentemente -
Dx se sospecha por Rx de trax
Dx definitivo con tcnicas invasivas
Mal pronstico: Dx tardo, edad avanzada,
hipoalbumine, asociacin con meningitis TB
TBC EXTRAPULMONAR
MENINGITIS TUBERCULOSA:
Forma mas grave de la enfermedad
<1% de todas las formas de TBC
En la mitad se acompaa de siembra miliar
Exudado gelatinoso en base del cerebro que
interfiere con la circulacin del LCR:
hidrocefalia, parlisis de nervios craneanos
(III, IV,VI, VII), infiltrados en vasos
menngeos y corticales, vasculitis e infartos
cerebrales
TBC EXTRAPULMONAR
MENINGITIS TUBERCULOSA:
Sntomas sistmicos inespecficos
Hipertensin endocraneana
Signos neurolgicos variables
Compromiso del sensorio
LCR (aumento de la presin, tinte
xantocrmico, proteina> 50mg%, glucosa
<40 mg%, celularidad a predominio de
linfocitos, ADA > 7.1 U/L
Mortalidad entre 10-50%

TBC EXTRAPULMONAR
MENINGITIS TUBERCULOSA:
Mal pronstico: tratamiento tardo,
proteinas>300mg%, edad avanzada.
Se recomienda el uso de corticoides:
prednisona 1mg/kg de 3-6 semanas
Se puede aumentar dosis de isoniacida y
rifampicina y tambin prolongar el tiempo de
tratamiento a 9 meses


TBC EXTRAPULMONAR
TUBERCULOSIS PLEURAL
Cuadro sistmico con fiebre y dolor pleurtico
Signos de derrame pleural
Radiologa aporta datos importantes
Dx: toracocentesis con o sin Bx
Lquido pleural: citrino, proteinas > 3 gr%,
(pleu/plas>0.6), LDH>250mg%
(LDHple/LDHpla>0.6), celularidad elevada a
predominio de linfocitos, ADA > 45U/L)
Tratamiento no difiere de otras TBC


TBC EXTRAPULMONAR
ADENITIS TUBERCULOSA
Frecuentemente cervical
Pocos sntomas sistmicos
Evolucin crnica
Tendencia a la fistulizacin
Dx por Bx
Puede reactivarse en pleno tratamiento
TBC EXTRAPULMONAR
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
Compromiso monoarticular
Signos inflamatorios con impotencia
funcional y dolor
Abscesos fros frecuentes
Dx se sospecha con Rx
Dx se confirma con cultivos o Bx
TBC EXTRAPULMONAR
TUBERCULOSIS RENAL
Tarda
Cuadro clnico crnico e indolente
Hematuria a repeticin o piurias aspticas
Pielografa orienta al Dx
Dx se confirma con cultivos seriados de orina
TBC EXTRAPULMONAR
TUBERCULOSIS GENITAL MASCULINA
De preferencia compromete el epiddimo
Se asocia frecuentemente a TBC renal
Cuadro clnico puede ser crnico e indolente
Tendencia a fistulizacin
Dx es por Bx
TBC EXTRAPULMONAR
TUBERCULOSIS GENITAL FEMENINA
De preferencia en las trompas de Falopio
No se asocia a TBC renal
Cuadro clnico crnico e indolente
Causa de esterilidad primaria
Dx por Bx de endometrio y cultivos del flujo
menstrual

TBC EXTRAPULMONAR
PERITONITIS TUBERCULOSA
Sntomas sistmicos inespecficos
Sntomas locales: dolor y ascitis
Lquido asctico: exudado, linfocitario con
ADA elevado > 40 U/L
Cultivos de lquido asctico frecuentemente
positivos
Dx por Bx por laparoscopa o laparotoma
TBC EXTRAPULMONAR
PERICARDITIS TUBERCULOSA
Sntomas: fiebre, disnea, dolor torcico
Tapo cardiaco: IY, PVC elevada, RC apagados
Rx: silueta en botelln
ECO: presencia y cuantificacin de lquido
Lquido pericrdico:
exudado, linfocitario,
ADA elevado >50 U/L
EKG: bajo voltaje,
desnivel ST, inversin
de T
Dx: bacteriloga del
lquido y Bx
Produce pericarditis
constrictiva


TUBERCULOSIS
La TBC se ha convertido en un asesino, en un
exterminador, el pulmn muerto no trasmite
mas la enfermedad, pero el pulmn
inadecuadamente curado permanece vivo y
disemina la enfermedad.


Cul es el ingrediente mas
importante para la erradicacin
de la TBC?
TUBERCULOSIS
LOS MEDICOS FALLAMOS

DIAGNOSTICO NO CORRECTO Y NO
OPRTUNO

FALLAS EN EL TRATAMIENTO
APROPIADO
TUBERCULOSIS
LA TUBERCULOSIS ES UN
PROBLEMA POLITICO Y MEDICO

LAS SOLUCIONES ESTAN EN ELLOS

PERO..
TUBERCULOSIS
LO MAS IMPORTANTE
(EL INGREDIENTE)
PARA QUE CUALQUIER
PROGRAMA DE
CONTROL O
ERRADICACION DE LA
TUBERCULOSIS,
TENGA XITO, ES:

LA VOLUNTAD
POLITICA
TUBERCULOSIS






GRACIAS