Epidemiologa

Hemorragias del embarazo y post-parto

1ra causa mundial de mortalidad materna (25%)

Provoca a nivel mundial una morbilidad por ao
en 20 millones de mujeres


OMS-Unicef, Ginebra 1999


EPIDEMIOLOGA

Los sangrados genitales de la segunda mitad del
embarazo complican 6% de las gestaciones.

Las causas son:
Placenta previa en 13%
Abruptio en 7%
Secundario a trabajos de parto pretrmino o a trmino, o
secundarios a lesiones locales del tracto genital inferior en 80%.

Clasificacin
Causas placentarias:

a) Placenta previa
b) Desprendimieto prematuro de la placenta normoinserta.
c) Causas diversas: vasa- previa, rotura del seno marginal o
desprendimiento marginal de placenta, placenta circunvalada.

Causas no placentarias:
a) Rotura uterina
b) Lesiones locales: crvico-vaginales ( tumorales y no tumorales)
c) Otras



CAUSAS DE HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Placenta previa
Definicin
La placenta previa (PP) es la implantacin de la misma en el
segmento uterino inferior, recubriendo el cervix o cerca de l,
pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentacin
fetal.
Mayor causa de hemorragia obstetrica
Incidencia
0.24%-1.57% (USA).
1 de cada 135-300 embarazos

Etiologa
Incierta
Factores de riesgo altos
1.Edad Materna: >35 aos
2.Multiparidad: 85% - 90%
3.Cesrea previa: 5 veces ms riesgo
4.Tabaquismo
Etiologa
Causas
1.Anormalidades del endometrio
Escasa o pobre vascularizacin en el endometrio
Legrado
Cesrea anterior
Endometritis
Miomas uterinos
2.Anormalidades placentarias
Placenta grande (embarazo mltiple),
Lbulo suscedaneo.
3.Retraso en el desarrollo del trofoblasto
Clasificacin
Oclusiva total
Oclusiva Parcial
Marginal
Implantacin baja
classification

Manifestaciones
Sangrado sin dolor
El sntoma ms caracterstico (80%)
Tiempo: Embarazo avanzado (despues de las 28 semanas) y
durante el parto
Caractersticas:
1.Comienzo incidioso,
2.Indoloro
3.Contino
4.Cantidad variable.
Manifestaciones
Anemia o shock
Sangrado continuo anemia
Sangrado abundante shock


Posicin fetal anormal
Presentacin plvica (frecuente)
Diagnstico
Signos
1.Hallazgos abdominales:
tero est suave, relajado y no distendido.
Contracciones pueden ser palpadas.
Presentacin plvica.
2.Foco cardiaco fetal no auscultable
Shock.
Desprendimiento de placenta.
Diagnstico
Exploracion con especulo
Descartar otras causas de sangrado, como erosin
cervical, polipos o cncer.

Tacto vaginal restringido

Diagnstico
Ultrasonido:
El mtodo diangstico ms exitoso: 95%
Confirmar diagnstico despues de las 32 semanas.

Resonancia Magntica

Revisin de la placenta y membranas despus del
parto y/o cesrea.
Imagen ecogrfica de placenta previa
Tratamiento
Terapia expectante:
1.Reposo en cama
2.Control de las contracciones: MgSO
4
3.Tratamiento de la anemia
4.Prevencin de las infecciones
PONENTE 2

Tratamiento
Interrupcin del embarazo:
1.Cesrea
1.Placenta previa total (36
semanas), Placenta previa
parcial (37 semanas) y si hay
sangrado abundante con shock
2.Prevencin de hemorragia
postparto: Oxitocina o
prostaglandinas.
1.Histerectomia:
1.Desprendimiento de placenta
con sangrado no controlado y
abundante
3. Parto Vaginal
1.Placenta previa vaginal.
2.Sangrado vaginal escaso.
Complicaciones
Hemorragia obsttrica
Desprendimiento de placenta
Anemia
Infeccin
Parto prematuro
Sufrimiento fetal o Muerte fetal
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE
PLACENTA NORMOINSERTA
Abruptio placentae
Ablatio placentae
Hemorragia accidental
Sinnimos
Definicin
Es la separacin de la
placenta de su sitio de
implantacin, antes del
nacimiento del feto.
Frecuencia
0,5 y 1,29 %
Segunda causa
1/100 embarazos
Etiologa
Desprendimiento
placentario previo
Despus de 1 episodio:
Recurrencia del 10-17 %
Despus de 2 episodios:
20%
Estados hipertensivos del
embarazo
2.5-17%
Etiologa
Otros factores de riesgo
Edad materna avanzada
Multiparidad
Distensin uterina
Deficiencia o deterioro vascular
Anomalas o tumores uterinos
Tabaquismo, Alcoholismo
Embarazo gemelar
Etiologa
Causas precipitantes:
Placenta circunvalada
Traumatismos: Accidentes en auto
Reduccin sbita del volumen uterino
(Rotura prematura de membranas)
Cordn umbilical demasiado corto
Aumento en la presin venosa
CLASIFICACION
Grados de desprendimiento
A.Segn l % del desprendimiento:
Grado IMenor del 20% (1/5) de la placenta.
Grado IIMayor del 20% y menor del 50% ( )
de la placenta.
Grado IIIMayor del 50% de la placenta.
Grado IVDesprendimiento del 100%.
Grados de desprendimiento
A.Segn el tamao del cogulo retroplacentario:
LeveCogulo de unos 30ml
Moderadocogulo de 30 a 150ml
Severocogulo de desprendimiento
placentario > a 150ml.
Grados de desprendimiento
A.Segn la clnica que presenta la gestante:
Fisiopatologa
Lesin vascular local
Rotura de vasos de la desidua basal
Hemorragia
Hematoma
retroplacentario
Desgarro de vasos
Hemorraga
Aumenta rea de desprendimiento
Aumento brusco de la presin
venosa uterina
Congestin del lecho venoso
DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA
Diagnstico
Historia:
Antecedentes de HTG,
Preeclampsia, Eclampsia.
Buscar otros factores de
riesgo.
Triada clnica
Clnica
Hemorragia:
Es el signo que se presenta con ms frecuencia
(80%).
Sangrado escaso y oscuro.
En los cuadros ms severos se produce una
extravasacin sangunea que infiltra el miometrio,
pudiendo provocar el cuadro de apopleja tero
placentaria, tomando el tero una coloracin azulada
denominndosela
tero atigrado de Couvelaire.
Hemorragia interna u oculta
20%
La sangre drena a la cavidad
uterina
El desprendimiento es completo
Complicaciones frecuentemente
son graves
5 a 8% desarrollan
coagulopatias
La muerte fetal es ms probable
Hemorragia externa o mixta
80%
La sangre drena a travs del
cuello uterino
Es probable que el
desprendimiento sea incompleto
Menor nmero de
complicaciones
Puede estar con membranas
intactas
Clnica
Dolor:
Se presenta en el 65% de los casos.
Puede aparecer bruscamente siendo de evolucin
variable, es un dolor agudo, pudindose irradiar a la
regin dorso-lumbar dependiendo de la localizacin
placentaria.
Cuando el dolor es intenso puede ser consecuencia
de la infiltracin miometral o bien de la existencia de
hipertona uterina.
PONENTE 3

Clnica
Hipertona uterina:
Se evidencia en el 50% de los casos.
Se presenta con ms frecuencia en los casos
severos.
La hipertona se puede producir como consecuencia
de la liberacin por parte de las clulas deciduales de
lisosomas que modifica la estabilidad celular,
produciendo la liberacin de una fosfolipasa que da
origen a la sntesis de prostaglandinas.
Clnica
Sufrimiento fetal:
Puede ser de tal magnitud que provoca la muerte
fetal.
Depender del rea de desprendimiento, cuando
supera el 50% se acompaa de bito fetal.
Ecografa
Realizarse cuando el estado clnico lo permita.
Facilita el diagnstico diferencial y determinacin de
vitalidad del feto.
Descarta placenta previa, y saber la ubicacin exacta de
sta.
Facilita la identificacin de formacin de hematoma
retroplacentario y grado de desprendimiento.
TRATAMIENTO
Manejo basado en mantener bienestar materno y vitalidad fetal.
DPP grave administracin de hemoderivado e interrupcin de embarazo




Signos de hipersensibilidad e hipertona SF cesrea segmentara.
tero relajado: 36 sem. Interrupcin / oxitocina / vigilancia FCF
si FCF se altera cesrea segmentara.
< 34 sem. Conducta expectante. Maduracin
pulmonar

Tratamiento
Control de los signos vitales maternos

Sondaje vesical y monitorizacin del flujo urinario.
Una diuresis de 50 ml/h asegura una perfusin perifrica
correcta.

Pruebas cruzadas

Pruebas de laboratorio para evaluar las prdidas
hemticas
Tratamiento
Control fetal

Monitorizacin cardiotocogrfica
continua.
Tratamiento
Parto vaginal:
Se recomienda si el
desprendimiento es limitado.
Cuando el feto esta muerto.
Contraindicado si la hemorragia
es rpida e incontrolable.
Cesrea:
Se sugiere en caso de feto
viable.
Si las condiciones no son
adecuadas para parto vaginal
rpido.
Desprendimiento progresivo y
grave.
Dilatacin cervical menor a 4
cm.
tero en expansin refractario.
COMPLICACIONES

Coagulopata de consumo
Insuficiencia renal


Utero Couvelaire
Embola del L.A
Consecuencias de hipoxia y prematuridad
ROTURA UTERINA
Es la solucin de continuidad de la pared
uterina durante el embarazo o el parto.

0,02 a 0,08 %
FACTORES DE RIESGOS
Histerotoma previa
Traumas
Sobredistencin uterina
Anomalas uterinas
Acretismo placentario y DPP
Legrados
Uso inapropiado de
oxitcicos y misoprostol.
Adenomiosis
Mola invasora
Presin excesiva sobre el
fondo uterino (Kristeller)
Gran multpara
Desproporcin feto-plvica

CLASIFICACION
Segn su origen:
Espontnea
Provocada


Histolgica:
Completa
Incompleta







Anatmica
Segmentrea
Corporal
Segmento-corporal

Antecedentes
Indemne
Cicatriz


DIAGNOSTICO

Perodo prodrmico:
Amenaza de rotura uterina en el parto obstruido (Sindrome
de Bandl- Frommel- Pinard)

Locales: - hipertona
Elevacin del anillo de Bandl ( signo de Bandl).
Tensin de los ligamentos redondos( signo de Frommel).
Feto difcilmente palpable.
Vaginales: Edema y estasis sangunea del cuello.
Hemorragia externa de sangre oscura. (signo
Pinard).
Generales: Inquietud, Agitacin.
Rotura consumada

Locales: Dolor abdominal intenso.
Cese de las contracciones.
Feto Fcilmente palpable.
tero como un tumor lateral.
Tenesmo urinario.
Vaginales: Presentacin alta y mvil.
Tacto de la dehiscencia.
Generales: Anemia aguda y shock.


Laparotoma:
Histerorrafia:
- Pacientes jvenes
- Deseo de preservar su fertilidad
- Estabilidad hemodinmica
- Reparacin factible

Histerectoma:
- Pacientes aosas
- No deseos de reproduccin
- Rotura amplia, anfractuosa e infectadas.


M ANEJO
VASA PREVIA
Condicin en la cual los vasos fetales no unidos al cordn o
a la placenta, recorren las membranas fetales en el
segmento uterino inferior por debajo de la presentacin.

1 / 2000 a 1 / 3000

FACTORES DE RIESGOS
Fertilizacin in vitro
Preexistencia de placenta previa
Insercin marginal del cordn
Gestaciones mltiples
Placenta succenturiada y bilobulada

DIANOSTICO DIFERENCIAL