Taquicardias

Supraventriculares
en Sala de Urgencias
Oscar L Paredes G, M.D., Ph.D.
Introduccin
Se entiende como taquicardias
supraventriculares (TSV) a
frecuencias cardiacas superiores a la
normalidad para una determinada
edad, que tienen su origen en
estructuras anatmicas ubicadas por
encima de la bifurcacin del haz de His.
Taquicardias sinusales
Fisiolgicas (tono simptico
aumentado)
-Ejercicio
-Ansiedad

Por drogas:
-Catecolaminas
-Vagolticos
-Alcohol
-Cafena
-Nicotina
-Marihuana
-Cocana
Patolgicas
-Fiebre
-Anemia
-Hipovolemia
-Hipertiroidismo
-Falta de sueo
-Abandono de -
bloqueantes
-Dolor
-Insuficiencia cardaca
-Enfermedad pulmonar
-Pericarditis
-Miocarditis
-Feocromocitoma
Introduccin
Taquicardias
Supraventriculares

Taquicardias
Auriculares
Taquicardias donde
participa el nodo AV
Introduccin
Mecanismo de Produccin de las TSV

Por re-entrada (90%)

Por automatismo anormal (10%)
Introduccin
Tipos especficos de las TSV

Taquicardias auriculares
Taquicardia auricular ectopica
Taquicardia auricular multifocal
Taquicardia por re-entrada intra-auricular
Taquicardia por re-entrada sinusal
Flutter auricular
Fibrilacin auricular
Introduccin
Tipos especficos de las TSV

Taquicardias de la unin AV
Taquicardia por re-entrada nodal
Taquicardia ortodrmica por re-entrada por va
accesoria.
Taquicardia antidrmica por re-entrada por va
accesoria.
Taquicardia ectopica de la unin.
Taquicardia reciprocante permanente del nodo AV.

Introduccin
Presentacin clnica

Palpitaciones
Mareos
Diaforesis
Dolor tipo anginoso
Confusin
Estado pre-sincopal

Introduccin
Presentacin clnica

Hipotensin
Baja saturacin O
2

Hipovolemia
Alteraciones electrolticas
Alteraciones metablicas

Diagnostico diferencial ECG
QRS: ancho o angosto?


RITMO: regular o irregular?
+
Diagnostico Diferencial
QRS Angosto
En el caso de que los ciclos sean
irregulares, fibrilacin auricular (FA) o
algn tipo de taquicardia auricular con
conduccin AV variable.

Buscar y analizar morfologa de las
ondas P.
Jos Serra et al.
Comit de las arritmias (FAC)
Diagnostico Diferencial
QRS Angosto
En el caso de que los ciclos sean regulares,
buscamos ondas P, si no existieran puede
ser que estn enmascaradas en el complejo
QRS (AVNRT) o taquicardia de la unin AV

Cuando hay ondas P, miramos los intervalos
P-R y R-P, de ah pensamos en TS, AVNRT
atpica, reentrada A-V por vas accesorias
Jos Serra et al.
Comit de las arritmias (FAC)
Diagnostico Diferencial
QRS Angosto
En el caso de que los ciclos sean regulares,
habitualmente existe una relacin A/V 1 a 1, o
puede existir un BAV de segundo grado (2/1 o 3/1),
espontneo o inducido por maniobras vagales o
farmacolgicas.

Si dicho bloqueo no ha revertido la taquicardia a
ritmo sinusal (RS), significa que estamos frente a
una TA o AA, en donde el sustrato es totalmente
intra-auricular y no participa del mismo el nodo AV.
Jos Serra et al.
Comit de las arritmias (FAC)
Diagnostico Diferencial
QRS Ancho
Morfologa uniforme, regular: podria
ser una TSV con aberrancia, o una TV.
Morfologia uniforme, irregular: FA con
conduccion aberrante.

Morfologia variable: TV, Torsades de
Pointes, TSV por fibras de Mahaim
Tratamiento
TSV en paciente con hemodinamia inestable
= CARDIOVERSION

TSV en paciente con hemodinamia estable:
Maniobras vagales (50% efectivas)
Frmacos: Adenosina, verapamilo, B-blockers,
digoxina, quinidina, procainamida.
Cardioversin selectiva, estimulacin auricular
rpida

Tratamiento
TSV en paciente con hemodinamia inestable



CARDIOVERSION

Tratamiento
TSV en paciente con hemodinamia
inestable = CARDIOVERSION

Iniciar con 50 Joules (descarga sincrnica)
rango teraputico habitual 25 a 100 Joules.

Cuando NO HAY pulso, 200 Joules
asincrnico.
Tratamiento
Cardioversin Sincronizada
Dosis:
TSV=50 a 100J, TV=100 a 200J

Mtodo:
Sedar al paciente
Tener preparado apoyo ventilatorio e inotrpico.
Sincronizar el aparato con las ondas R del ECG, evitar
confundir ondas P o T pronunciadas.
Empezar a descargas bajas.


Tratamiento
TSV en paciente con hemodinamia
estable

Maniobras
Vagales

Tratamiento
TSV en paciente con hemodinamia
estable

Intentar primero maniobras tiles para
estimular efectos vagales como: posicin
en Trendelemburg, maniobra de Valsalva,
posicin en cuclillas.

En segundo lugar con masaje del seno
carotdeo.

Tratamiento
Masaje del Seno Carotdeo

Paciente en decbito dorsal con el cuello
extendido
Cabeza girada hacia el lado opuesto al que
se va a realizar el masaje carotdeo
Seno carotdeo en el ngulo mandibular
Comenzar masajeando un slo lado y con
presin ligera, luego se aplica presin firme
con masaje intenso durante no ms de 5
segundos.

Tratamiento
Masaje del Seno Carotdeo
PRECAUCIONES
No exceder de 5 segundos.
No realizar en forma bilateral.
Siempre bajo monitorizacin ECG y/o
auscultacin cardiaca.
Est contraindicado realizar si el paciente
presenta soplos carotdeos o antecedentes
previos de crisis isqumicas transitorias.
Tratamiento
TSV en paciente con hemodinamia
estable

DROGAS
Tratamiento
Adenosina: nuclesido endgeno, inhibe
la automaticidad del nodo sinusal, deprime
la conduccin del nodo AV y el periodo
refractario.

La mayora de las TSV en cuyo circuito
esta implicado el nodo AV responden a la
droga; tambin resulta til para diferenciar
otras taquicardias.
Tratamiento
Adenosina:

DOSIS: 6 a 12 mg por bolo IV rpido
(adultos) equivalente aprox. 100g/kg
Rango teraputico 2.5 a 25mg
Segn estudios comparativos 90% efectividad
con 12 mg en los primeros 40 segundos de su
administracin.
Se puede repetir el bolo segn respuesta
dentro del rango teraputico.

Tratamiento
Verapamilo:
DOSIS: 5 a 10 mg por bolo IV lento (adultos)
equivalente aprox. 145g/kg
Importante recalcar que el verapamilo se
contraindica en caso disfuncin ventricular, uso
adjunto de beta-bloqueadores, hipotensin
arterial severa y taquicardias supraventriculares
de QRS ancho.
Diltiazem:
DOSIS: 0.3mg/kg (adultos), puede repetirse
minutos despus.

Tratamiento
B-Blockers (propanolol, atenolol)
DOSIS: 5mg IV lento, especialmente til
en hipertiroideos. Alternativa secundaria
cuando no hay respuesta.

Amiodarona:
DOSIS: carga 0.5mg/kg (bolo IV),
mantenimiento 15mg/kg/da (goteo).

Tratamiento
Situaciones especiales

Embarazo
Intoxicacin Digitalica
Ancianos
Nios

Ejemplos
Contracciones Auriculares Prematuras

Son latidos auriculares prematuros que se
originan del ndulo sinusal
Ritmo irregular, onda P ectpica visible o
distorsiona a la onda T


Contracciones Auriculares Prematuras

Tratamiento: no requieren tratamiento. Se
busca eliminar la causa subyacente.

Posibles Causas: isquemia miocrdica, nicotina,
alcohol, cafena, miocarditis, dilatacin o
hipertrofia auricular, emocin, desequilibrio
hidroelectroltico, hipoxia, intoxicacin digitlica.
Ejemplos
Taquicardia Auricular Multifocal

Frecuencia auricular de 100 a 150 latidos por
minuto.
El ritmo es muy irregular. Diagnostico 3 ondas P
con morfologia distinta por ECG

Ejemplos
Taquicardia Auricular Multifocal

Causas: enfermedad pulmonar crnica
descompensada, hipoxia, insuficiencia cardiaca,
sepsis, intoxicacin por xantinas.
Tratamiento: esta es una disritmia difcil de
tratar, ya que ms bien el tratamiento va dirigido
hacia la enfermedad que la provoca.
Algunos frmacos en ocasiones son tiles:
blockers de los canales de calcio (verapamilo),
sulfato de magnesio, y la amiodarona.
Ejemplos
Taquicardia Auricular Unifocal
Ejemplos
Flutter (aleteo)
Auricular

Ritmo auricular rpido y
regular de 150 a 300 lmp.
ECG caracteristico ondas
en serrucho

Se debe a un circuito de
reentrada nico dentro de
la aurcula derecha.
Ejemplos
Flutter (aleteo) Auricular

Causas: fiebre reumtica, menos frecuente en la
insuficiencia cardiaca congestiva, en la tromboembolia
pulmonar y miocarditis; es rara en la intoxicacin por digital;
otras: tirotoxicosis, pericarditis, alcoholismo, dilatacin
auricular, estenosis o insuficiencia mitral o tricuspdea,
insuficiencia ventricular crnica.

Tratamiento: cardioversin sincronizada (50 Joules o
menos), marcapaseo auricular; si no hay xito: enlentecer la
frecuencia cardiaca ventricular con digitlicos o -
bloqueadores o calcio-antagonista (verapamilo) o
amiodarona a dosis bajas.
Ejemplos
Flutter Auricular tipico (2-1)
Ejemplos
Flutter Auricular atipico
Ejemplos
Fibrilacin Auricular

Despolarizacin errtica de las aurculas, no hay
onda P, ritmo irregular, FC de 100 a 180 lpm.
Es una de las TSV ms comnes.
Ejemplos
Fibrilacin Auricular

Causas: aurcula izquierda dilatada por
cardiopata reumtica, hipertensin arterial
crnica, isquemia miocrdica, pericarditis
insuficiencia cardiaca, tirotoxicosis
En el sndrome de Wolff-Parkinson-White.

Tratamiento: cardioversin (100 a 200 Joules).
si no hay xito: enlentecer la frecuencia cardiaca
ventricular
Ejemplos
TPSV de Reentrada Nodal AV
Comienza y termina bruscamente. FC de 170 a
250 latidos/min, ritmo regular.
Constituye el 60 % de las TSV. Se da en mujeres
principalmente, edad: 30 a 50 aos.
Ondas P superpuestas al complejo QRS.

Ejemplos
TSV Paroxstica de Reentrada Nodal AV
Causa: Habitualmente empieza por un complejo
auricular prematuro y continua por un circuito de
reentrada nodal
Tratamiento:
hemodinmia inestable: cardioversin, 50 a 100 Joules.
hemodinmia estable: (1) maniobras vagales,
(2)adenosina, 6 a 12 mg IV rpidamente, repetirla dos
veces cada 60 seg, (3) verapamil, 5 a 10 mg IV en 1 min
y repetir a los 30 min(4)propranolol, 0.5 a 1 mg/min
hasta dosis total de 3 mg. Si no hay resp: cardioversion
para prevenir las recurrencias se puede administrar -
blockers, calcioantagonistas y antiarritmicos clase I y
clase III
Ejemplos
TPSV de Reentrada Nodal AV
TAQUICARDIA PAROXSTICA POR
VA ACCESORIA OCULTA
Se da mas en varones. Constituye cerca del 30
% de las TPSV. Se produce por conduccin
retrgrada por el HAZ DE KENT
(Macroreentrada) que es una fibra rpida (Fibra
de Purkinge)


Ejemplos

TAQUICARDIA
PAROXSTICA
POR VA
ACCESORIA
OCULTA


Ejemplos
TPSV de Reentrada Nodal AV
Ejemplos
Sndrome de Wolff-Parkinson-
White
Se define por: PR corto, onda delta, y QRS
ancheado, de causa congnita.
Tendencia de desarrollar TSV paroxstica,
conduccin a travs de una va accesoria
con FC de 200 a 300 lpm.
Tratamiento: similar a las otras TSV,
definitivo: ablacin del tejido anmalo
Ejemplos
Sndrome de Wolff-Parkinson-
White
Se diagnostica cuando la via accesoria se
hace evidente al EKG.
No se ha definido por RCT la incidencia de
MS, posibilidad 1 a 2% hallados en EEF
Varones Historia fliar.

Ejemplos
Sndrome de Wolff-Parkinson-
White
Ejemplos
Sndrome de Wolff-Parkinson-White
Ejemplos
Taquicardia ortodrmica
Ejemplos
TPSV con aberrancia BCRD
Ejemplos
TPSV con aberrancia BCRI
Ejemplos
Diagnostico diferencial ECG
QRS: ancho o angosto?


RITMO: regular o irregular?
+
Taquiarritmia
QRS ancho QRS angosto
Regular Irregular
NO ondas P
-Fibrilacin Auric.
SI ondas P
-En serrucho, flutter
con bloqueo variante
3 Ondas P difer.
Taquicardia auricular
multifocal
Ondas P
preceden al QRS
-Taq. Sinusal
No se ven ondas P
-AVNRT
Ondas P en serrucho
-Flutter auric
Ondas P siguen al QRS
-WPW
-Taquicardias de la
union
Morfologa Variable Morfologia Uniforme
Irregularmente
Irregular
-Torsades de Pointes
-TV polimorfica
Regular
TV, TSV aberrante
*tto como TV