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COPDforum is a
Takeda initiative
Tratamiento de la Diabetes
Pablo Alcocer Crdenas
22
Recordando

HbA1C mayor o igual de 6!"# la $rueba debe ser reali%ada en


laboratorios con los estndares y certificaciones

&lucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg'dl o () mmol'*


Ayuno es definido como no ingesta de calor+as al menos en , -oras

&lucosa en $lasma a las 2 -oras mayor o igual a 2)) mg'dl durante


una curva de tolerancia a la glucosa oral

.n $acientes con los s+ntomas clsicos de -i$erglicemia# glucosa


aleatoria mayor o igual de 2)) mg'dl
//
Tambin: Pre- Diabetes

&lucosa en ayunas $lasmtica entre 1)) mg'dl a 12! mg'dl

&lucosa en $lasma a las 2 -oras mayor o igual a 10) mg'dl -asta 111
mg'dl durante una curva de tolerancia a la glucosa oral

HbA1C entre !( y 60"


00
Hi$oglucemiantes
Tratamiento
de otras
entidades
Pautas del Manejo
!!
Hi$oglucemiantes
orales
2iguanidas
3ulfonilurea
Otros
&lita%onas
Hipoglucemiantes
4nsulina
66
Hipoglucemiantes orales
((
C.5 6 7T8
C.5 6 7T8
6 38*
C.5 67T8
6 4nsulina
2asal
C.5 6 7T8
6 4nsulina
4ntensiva
Tratamiento al diagnostico
,,
C.5 6 7T8
C.5 6 7T8
6 38*
C.5 67T8
6 4nsulina
2asal
C.5 6 7T8
6 4nsulina
4ntensiva
Tratamiento al diagnostico
11
Cambios en el estilo de vida
1) 1)
Actividad
f+sica
regular99
Dieta
Disminuci:n
del (" del
$eso
cor$oral
Cambios en el estilo de vida
11 11
Equilibrio de caloras! sobrepeso " obesidad

Dietas ba;as en carbo-idratos# ba;as en grasas con limitaci:n de


calor+as o mediterrnea $ueden ser eficaces a corto $la%o <-asta 2
a=os> <.videncia A>

T7D disminuye el colesterol *D* en 1!?2! mg'dl -asta un 16"


@orris 3*# A-ang B# Avenell A# et al *ongterm effectiveness of Ceig-t?loss interventions in adults Cit- $re?diabetesD a revieC
Am E Prev 7ed 2))!F2,D126G1/1
12 12
Equilibrio de caloras! sobrepeso " obesidad
1/ 1/
#ctividad $sica

1!) min'semana de actividad f+sica aer:bica distribuida en al menos


tres d+as $or semana <(! min'semana vigorosa>99 <.videncia A>

Disminuyen la A1C un $romedio del )#66" en $ersonas con diabetes


ti$o 2
2oulH @&# Haddad .# Ienny &P# Jells &A# 3igal KE .ffects of eLercise on glycemic control and body mass in ty$e 2 diabetes
mellitusD a meta?analysis of controlled clinical trials EA7A 2))1F2,6D121,G122(
10 10
%Cu&ndo iniciar tratamiento con antidiabticos
orales'

@o -aya logrado alcan%ar las metas de control glucHmico des$uHs de


un $er+odo de tres a seis meses con cambios tera$Huticos en el estilo
de vida

Desde el momento del diagn:stico cuando el grado de descontrol de la


diabetes $ermite antici$ar Mue los C.5 no van a bastar $ara reducir
1! 1!
%C(mo seleccionar un antidiabtico oral para
iniciar el tratamiento de la persona con DM)'

Deben tenerse en cuenta las caracter+sticas del medicamentoD


mecanismo de acci:n# efectividad# $otencia# efectos secundarios#
contraindicaciones y costo

De$endiendo de las condiciones# el grado de sobre$eso# el grado de


descom$ensaci:n# la $resencia de comorbilidades y la $resencia de
factores Mue $uedan contraindicar algNn frmaco
16 16
Met*ormina +,-- . )--- mg/

4niciar tratamiento farmacol:gico con metformina <a no ser Mue este


contraindicada># ;unto com cambios en el estilo de vida en todo $aciente
diabHtico# al momento del diagn:stico

3i en / meses no se alcan%a la meta con HbA1c adems de intensificar el


cambio de estilo de vida se debe a;ustar el tratamiento farmacol:gico -asta
alcan%ar la meta de control

3i des$uHs de / meses de tratamiento inicial con dosis tera$Huticas de


metformina# no se logra una HbA1cO("# asociar una sulfonilurea o insulina
1( 1(
Met*ormina +,-- . )--- mg/

*a dosis inicial de metformina es !)) mg'd+a dos veces al d+a o ,!)


mg en la ma=ana

Dosis mLima 2))) mg <2!)) mg>


1, 1,
Met*ormina +,-- . )--- mg/

Keduce 1?2" la HbA1C

PHrdida de $eso <1?! kg>

7enor -i$oglucemia com$arada con tera$ia con sulfonilurea

8&P /) ml ' min se -a sugerido como un nivel seguro99

Keducir dosis si $resenta dis$e$sia o dismotilidad

Qso a largo $la%o con vitamina 212999


11 11
Met*ormina +,-- . )--- mg/
2) 2)
C.5 6 7T8
C.5 6 7T8
6 38*
C.5 67T8
6 4nsulina
2asal
C.5 6 7T8
6 4nsulina
4ntensiva
%Control esperado' 0
21 21
C.5 6 7T8
C.5 6 7T8
6 38*
C.5 67T8
6 4nsulina
2asal
C.5 6 7T8
6 4nsulina
4ntensiva
%Control esperado' 1o
22 22
%Cu&ndo utili2ar combinaciones de #D3s
en la persona con DM'

@o se alcan%a la meta de control con la dosis media de un solo frmaco en un


$la%o de 2 a / meses

Desde el $rinci$io si las condicionesD glucemia en ayunas 20) mg'dl


<1//mmol'l> y'o A1c igual o su$erior a ,!"

*os esMuemas de -i$oglucemiantes dobles# tienen un efecto mayor y reducen


la HbA1c ms Mue la monotera$ia <reducci:n absoluta del 1">
2/ 2/
%Cu&ndo utili2ar combinaciones de #D3s
en la persona con DM'
20 20
0ul*onilureas

*as sulfonilureas disminuyen la HbA1c entre 1?2" con un mayor riesgo $ara
-i$oglucemia

.l riesgo de -i$oglucemia en $acientes adultos mayores es ms frecuente con


el uso de sulfonilureas com$arado con biguanidas
2! 2!
0ul*onilureas
&libenclamida

Dosis m+nimaD !mg

Dosis mLimaD 2)mg


.fectos adversosD

Hi$oglucemia

Aumento de $eso

Alteraciones gastrointetinales

Kas-

*euco$enia
26 26
0ul*onilureas
Contraindicaciones

Diabetes mellitus 1

Hi$ersensibilidad

.mbara%o y lactancia

Cetoacidosis diabHtica
OtrosD

&li$i%ida

&lime$irida
2( 2(
C.5 6 7T8
C.5 6 7T8
6 38*
C.5 67T8
6 4nsulina
2asal
C.5 6 7T8
6 4nsulina
4ntensiva
%Control esperado' 0
2, 2,
C.5 6 7T8
C.5 6 7T8
6 38*
C.5 67T8
6 4nsulina
2asal
C.5 6 7T8
6 4nsulina
4ntensiva
%Control esperado' 1o
21 21
%4u no 5a" otros *&rmacos' %Ha" triple
terapia'

*os $acientes en tratamiento con tia%olidinedionas reducen la HbA1C entre


)1?1!"

.n una revisi:n sistemtica se demuestra Mue el uso tia%olidinedionas


$resenta un aumento significativo $ara insuficiencia cardiaca

*a tri$le tera$ia oral consigue mayor disminuci:n de HbA1c Mue la doble


tera$ia oral sin embargo vigilar $resencia de -i$oglucemia y aumento de
$eso99

*a tri$le tera$ia oral $rovoca una mayor incidencia de edema Mue la asociaci:n
de metformina y una sulfonilurea
/) /)
%6 cual glita2ona'
/1 /1
Pioglita2ona

*as $ioglita%ona es frmaco de segunda elecci:n en tera$ia combinada

@o debe utili%arse en $acientes diabHticos con insuficiencia cardiaca mLimo


tiem$o de tratamiento 12 meses

Dosis m+nimaD 1!mg

Dosis mLimaD /)mg


/2 /2
C.5 6 7T8
C.5 6 7T8
6 38*
C.5 67T8
6 4nsulina
2asal
C.5 6 7T8
6 4nsulina
4ntensiva
%Control esperado' 0
Triple terapia
// //
C.5 6 7T8
C.5 6 7T8
6 38*
C.5 67T8
6 4nsulina
2asal
C.5 6 7T8
6 4nsulina
4ntensiva
%Control esperado' 1o
Triple terapia
/0 /0
%7nsulina'

.n caso de no cum$lir metas de control de la glucemia a $esar de utili%ar doble


tera$ia oral# se recomienda iniciar el tratamiento con insulina

3e recomienda iniciar el tratamiento con insulina cuando no se llega a la meta


de control glucHmico# a $esar de cambio en el estilo de vida y uso de
-i$oglucemiantes orales
/! /!
%7nsulina'

*a insulina me;ora el control glucHmico y reduce el riesgo de la morbilidad


asociada a la diabetes

.n el estudio QIPD3 //# el tratamiento con insulina# re$ort: reducci:n


significativa del 12" de com$licaciones microvasculares <20 a //" nefro$at+a
diabHtica# 1( a 21" retino$at+a y 16" cardiovascular>
/6 /6
%4u tipo de insulina'
/( /(
%4u tipo de insulina'
/, /,
7nsulina

8en:meno del Alba

8en:meno de luna de miel

8en:meno de 3omogyi

Hormonas Contrareguladoras
/1 /1
7nsulina
0) 0)
C.5 6 7T8
C.5 6 7T8
6 38*
C.5 67T8
6 4nsulina
2asal
C.5 6 7T8
6 4nsulina
4ntensiva
%Control esperado' 1o
Triple terapia
01 01
%7nsulina 8asal'

*a tera$ia combinada con insulina @PH en dosis Nnica nocturna asociada a


-i$oglucemiantes orales# $ro$orciona un control glucHmico com$arable a la
monotera$ia con insulina cada 12 -oras

Dosis Nnica de insulina basal con anlogo de insulina de acci:n $rolongada


$referentemente Mue con insulina @PH $or el menor riesgo de -i$oglucemia

Dosis 4nicial D 1) u o 1 ? 2 u'kg <2?/ u'kg>

2'/ ma=ana y 1'/ noc-e 99


02 02
%7nsulina 8asal'

Agregar insulina de acci:n corta cuando el $aciente -a logrado la meta de


glucemia en ayuno $ero @O la de -emoglobina glucosilada

Para reducir la frecuencia de -i$oglucemias es necesario tomar alimentos en


$eMue=as cantidades entre / y 0 -rs des$uHs de la a$licaci:n de insulina
r$ida
0/ 0/
%7nsulina 8asal'
00 00
%7nsulina como monoterapia'99
0! 0!
C.5 6 7T8
C.5 6 7T8
6 38*
C.5 67T8
6 4nsulina
2asal
C.5 6 7T8
6 4nsulina
4ntensiva
%Control esperado' 0i
Triple terapia
06 06
C.5 6 7T8
C.5 6 7T8
6 38*
C.5 67T8
6 4nsulina
2asal
C.5 6 7T8
6 4nsulina
4ntensiva
%Control esperado' 1o
Triple terapia
0( 0(
:#justar Dosis;
0, 0,
C.5 6 7T8
C.5 6 7T8
6 38*
C.5 67T8
6 4nsulina
2asal
C.5 6 7T8
6 4nsulina
4ntensiva
%Descontrol'
Triple terapia
01 01
C.5 6 7T8
C.5 6 7T8
6 38*
C.5 67T8
6 4nsulina
2asal
C.5 6 7T8
6 4nsulina
4ntensiva
%4u sigue'
Triple terapia
!) !)
%7nsulina 7ntensiva'

*a tera$ia intensiva <HbA1c O("> Mue incluya insulina -a demostrado


reducci:n de las com$licaciones micro y macrovasculares com$arada con la
tera$ia convencional

Toda $ersona con D7 reMuiere insulinotera$ia intensiva administrada


inicialmente en infusi:n endovenosa cuando $resenta un estado de
descom$ensaci:n aguda severa

.nfermedad intercurrente
!1 !1
Metas
Pacientes ambulatoriosD

HbA1C O(" <O6!">

&lucosa Ca$ilar ()? 1/) mg'dl

&lucosa Plasmtica O1,) mg'dl


Pacientes -os$itali%adosD

&lucosa $lasmtica 10) G 1,) mg'dl


Pacientes en tera$ia intensiva

&lucosa $lasmtica 11) G 10) mg'dl


!2 !2
%Hb#<C =>'

P6! a=os

Diabetes P1! a=os

.5C

Poca ad-erencia al tratamiento


!/ !/
DM?

&lucosa $re$randialD R1! mg'dl <!#/ mmol'l>

1 - des$uHs de las comidas R10) mg'dl <(#, mmol'l>

2 - des$uHs de las comidas R12) mg'dl <6#( mmol'l>


!0 !0
Control *actores no glucmicos
Control de la -i$ertensi:nD

PA3 O1/) mmHg

PAD O,) mmHg

Hb1Ac R("#

TriglicHridos O1!) mg'd*

Colesterol total O2)) mg'd*

*D* colesterol R 1))mg'd*

Albuminuria O/) mg'g

47C O 2!
Circunferencia de cintura

7u;eres O,) cm

Hombres O1) cm
!! !!
!6 !6
!( !(
!, !,
!1 !1