INFARTO AGUDO AL

MIOCARDIO

Ponente: Assenneth Peralta Martnez
Medico Interno de Pregrado
INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL
ANATOMIA
Compuesto por 3 capas:
AnthonyJ.WeinhausandKennethP.Roberts.AnatomyoftheHumanHeart.Springer2009
Est dividido en 4 cmaras:
Dos superiores: aurculas izquierda y derecha.
Dos inferiores: ventrculos derecho e
izquierdo.
Coronaria derecha
Coronaria izquierda
Circulacin coronaria
Coronaria
derecha
Coronaria
izquierda
Cono arterial
Nodo SA
Marginal Aguda
Nodulo AV
Descendente
anterior
circunfleja
Cono arterial
Septales
diagonales
Marginal oblicua
Ventriculares
auriculares
DP DA
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Es una necrosis del
msculo cardiaco
como consecuencia de
una isquemia severa.
La isquemia se
presenta por una
oclusin coronaria
aguda de origen
trombotico que se
produce tras la ruptura
de una placa de
ateroma vulnerable.


Principal causa de mortalidad en pases
desarrollados

Afecta:
8% poblacin en general
17% poblacin mayores de 65 aos

Predomina en hombres relacin 2 a 1
En la mujer su incidencia aumenta despus
de la menopausia

Pronostico
El 20% de los pacientes muere antes de llagar
al hospital y la mortalidad en los pacientes
que han sido hospitalizados varia de 8 a 15%
aproximadamente y esto depende del tamao
del infarto.

Epidemiologa
2007
Hipertensin esencial (primaria) 1.0 10.0 5.5 10.8 14.2 15.3
Enfermedad renal hipertensiva 0.2 1.6 5.1 13.7 7.7 4.9
Infarto agudo del miocardio 0.6 0 0.4 11.3 20.5 19.2
Enfermedad isqumica crnica del corazn 0.2 0.0 0.4 3.4 9.2 13.8
Cardiomiopata 32.9 15.2 21.3 5.1 1.8 0.9
Insuficiencia cardaca 19.5 30.0 13.8 10.5 8.8 10.6
Complicaciones y descripciones mal definidas de
enfermedad cardaca
8.0 5.6 3.9 1.6 1.0 1.1
Hemorragia subaracnoidea 3.4 7.2 9.1 11.5 6.5 2.7
Hemorragia intraenceflica 16.7 7.6 18.5 16.5 13.9 10.1
Otras hemorragias intracraneales no traumticas 17.1 8.4 16.5 2.8 1.4 1.2
Otras enfermedades cerebrovasculares 0.4 14.4 5.5 12.7 15.2 20.2
Fuente: SINAIS(2009). Cubos dinmicos de egresos hospitalarios.
* Se excluyeron del anlisis las enfermedades relacionadas con circulacin pulmonar.
De 15 a 44
aos
De 45 a 64
aos
Distribucin porcentual de egresos hospitalarios por enfermedad del sistema circulatorio
para cada grupo de edad
65 y ms
aos
Enfermedades del sistema circulatorio*
Grupos de edad
<1 ao
De 1 a 4
aos
De 5 a 14
aos
Tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular por sexo
2007
Nota: Tasas por cada 100 mil hombres o mujeres segn corresponda.
Fuente: SINAIS (2007b). Diez Principales Causas de Mortalidad en Hombres y Mujeres. Informacion en lnea.
45.7
60.5
28.6
26.7
15.6
12.0
0
10
20
30
40
50
60
70
Hombres Mujeres
Enfermedades
isqumicas del
corazn
Enfermedad
cerebrovascular
Enfermedades
hipertensivas
Causas de IAM
Aterosclerosis
Espasmo
coronario
Embolia
Diseccin de
una arteria
coronaria
Fisiopatologa
Ruptura o
erosin de la
capa fibrosa
Agregacin de
lpidos, clulas
inflamatorias,
radicales libres.
Activacin del
proceso de
coagulacin
Formacin de
trombo
oclusivo
Adhesin y
agregacin de
plaquetas.
Trombo
oclusivo
Isquemia Necrosis
Disminucin de
contractilidad
cardiaca
Insuficiencia
cardiaca
Alteracion
es del
ritmo
cardiaco
Disminucin
del volumen
de eyeccin
La zona de lesin: miocardio
daado de manera
reversible, pues las
alteraciones celulares an
se pueden recuperar.
La zona de isquemia:
miocardio cuyo
metabolismo celular se ha
alterado pero sin daar
todava su ultra estructura.
La zona necrtica:
miocardio irreversiblemente
daado.




MAYORES
Modificables:
Dislipidemia
Hipertensin
arterial
Tabaquismo
MAYORES
No modificables:
Sexo masculino
Enfermedad
coronaria precoz
en una familia en
primer grado
(madre-padre-
hermanos, menor
de 55 aos)

MENORES
Modificables:
Diabetes
Obesidad
(sobrepeso >30%)
Sedentarismo
Estrs
Gota
MENORES
No modificables:
Sexo femenino en
la posmenopausia
Enfermedad
coronaria familiar
tarda (mayor de
55 aos)
Diagnostico
Segn la OMS, el diagnstico de IAM est basado
en la presencia de al menos dos de los siguientes
criterios:

(1) Dolor de
origen cardaco
(2)
Alteraciones
del ECG
(3) Aumento
de los
marcadores
cardaco
Cuadro clnico
La sintomatologa tpica es:
Dolor Torcico repentino, tipo opresivo y
prolongado, se propaga los brazos y
hombros preferentemente del lado
izquierdo, a mandbula y cuello.
La disnea se produce por reduccin del
gasto cardiaco izquierdo produciendo,
insuficiencia ventricular izquierda.
Consecuencia=edema pulmonar.
diaforesis debilidad mareos
Palpitaciones
nuseas de
origen
desconocido
vmitos
desfallecimiento.
Sintomatologa atpica:
Con ms frecuencia en ancianos
Puede presentarse con dolor en localizaciones no
frecuentes, acompaado con disnea sbita.
Puede presentarse como sncope, accidente
cerebrovascular, ansiedad, depresin, extrema
debilidad.

Asintomticos = son aproximadamente un cuarto
de los casos de infarto:
Frecuente en personas con diabetes, hipotensos,
edad avanzada y posoperatorios.
Suelen ser de menor extensin y de localizacin
diafragmtica


IAM - Examen Fsico
Expresin de angustia y dolor (paciente AI est sentado y
tranquilo), inquieto y nervioso buscando posicin antilgica,
puo sobre el esternn.
Palidez, ligera cianosis ungueal
Diaforesis profusa y fra (reaccin adrenrgica) o nusea,
sialorrea y broncoespasmo (reaccin vagal)
TA suele ser normal en la mayora o (choque
cardiognico)
Palpacin choque de la punta: doble o triple levantamiento
apical, provocado por la discinesia de la zona infartada.
Auscultacin: 4 ruido (prdida de distensibilidad de la pared
ventricular infartada), 3 ruido es signo de IC, frote pericrdico,
arritmias (bradicardias o extrasstoles)
Soplo de CIV o de Insuficiencia mitral aguda
IAM - Examen Fsico
Hiperactividad simptica (taquicardia e TA) o
hiperactividad parasimptica (bradicardia y TA).
Signos de disfuncin ventricular:
1. Presencia de 3R y/o 4R.
2. Impulso apical anormal.
3. Disminucin de la intensidad de los ruidos cardacos.
4. Desdoblamiento de 2R
5. Estertores pulmonares.
Injurgitacin yugular = infarto VD,
1 semana: febrcula, que no pasa de 38,5 C.
La clasificacin de Killip grado de compromiso
hemodinmico del paciente al ingreso, pronstico.
Clasificacin de Killip
CLASE DEFINICIN
MORTALIDAD
%
Clase I
Ausencia de estertores
pulmonares y de S3.
No insuficiencia cardaca
8
Clase II
Estertores crepitantes (congestin
pulmonar) 3R. Insuficiencia
cardaca leve
30
Clase III Edema agudo de pulmn 44
Clase IV Shock cardiognico 80 - 100
Diagnostico Diferencial






IAM
Pericarditis
aguda
Diseccin de la
aorta
Reflujo
gastroesofgico
Espasmo
esofgico difuso
Embolia
pulmonar
Electrocardiograma
Tres signos electrocardiogrficos especficos:
Isquemia:
Aparicin de ondas T negativas
Lesin:
Elevacin segmento ST
Necrosis:
Onda Q profunda
IAM Electrocardiograma
Puede haber cambios en:
1. Onda T. Imagen de isquemia miocrdica:
T positivas e isoelctricas: isquemia subendocrdica.
T negativas: isquemia subepicrdica.
2. Segmento ST. Imagen de lesin miocrdica.
ST descendido: lesin subendocrdica.
ST elevado: lesin subepicrdica.
3. Complejo QRS. La aparicin de ondas Q es ndice de
necrosis miocrdica. Hay infartos con ondas Q (que
generalmente son transmurales) e infartos sin onda Q (que
generalmente son subendocrdicos o no transmurales).
IAM Electrocardiograma
IAM Electrocardiograma
Ondas Q patolgicas
Mayores de 0.04 (1
cuadradito)
Si son muy profundas
> que de la siguiente R
Aparecen en derivaciones
congruentes anatmicamente
Si existe clnica de IAM
pasado

Ondas Q NO patolgicas
aisladas en DIII y estrechas
aisladas en V1 y V2 y
estrechas
en ancianos por fibrosis
corazon vertical
solas en derivaciones
extremas ,aVL, III .
Tiene mas importancia
patolgica la anchura que la
profundidad
hipertrofias ventriculares

IAM Electrocardiograma





































































































































Infarto de 30 minutos de evolucin
elevacin del ST en V1-2-3-4, inversin de la onda T hasta V5 y en I y aVL , ondas Q patolgicas
en V1-V2-V3
Con los das el ST descender a la lnea isoelctrica, la T persistir negativa durante meses o
aos, la onda Q quedara de por vida como huella de la necrosis sufrida por el miocardio.
IAM
Electrocardiograma
A: 4 das antes del IM
B: Da del evento; IM
anteroseptal
Elevacin segmento ST en DI y
aVL, V1 a V4 y depresin del
mismo en DII, DIII y aVF.
Onda Q en V1 y V2
Marcadores Cardiacos
Como resultado de la necrosis miocrdica aparecen en
sangre las protenas:




Los marcadores ms sensibles y especficos de dao
miocrdico: troponinas y CPK-MB, que reflejan el dao
en el miocardio pero no indican su mecanismo de
aparicin
Mioglobina
Troponina
T
Troponina I CPK LDH
A Mioglobina
B Troponina
C CK-MB
D Troponina luego de
angina inestable
Antman EW and Braunwald E
RONOLOGIA DE LA ALTERACION ENZIMATICA
EN infarto agudo al miocardio

CK TOTAL CK-MB MIOGLOBINA LDH
Troponina
I
Troponina
L
Inicio 2-8 hrs. 2-8 hrs. 1-4 hrs. 8-12 hrs. 3- 10
HORAS
3- 12
HORAS
Maxima 24-36 hrs. 12-48 hrs. 5- 10 hrs. 48-72 hrs.
12-48 HRS
12 48
HORAS
persistente 3-6 hrs. 2-3 das 1 da 10-15 das 7-10 DIAS
10- 14 DIAS
IAM Marcadores de dao miocrdico
Complicaciones
Complicaciones asociadas al IM:
1.Fallo de bomba
1.Fallo de VD
2.Fallo de VI con y sin hipotensin
2.Arritmias
3.Complicaciones Mecnicas
a)Quirrgicas
I.Ruptura de pared libre de VI.- Taponamiento
II.Ruptura de tabique IV.- Insuficiencia biventricular aguda
III.Ruptura de msculo papilar.- IM aguda
b)No quirrgicas
I.Aneurisma o dilatacin aguda de la zona necrosada
II.TEP
III.Embolismo sistmico
IV.Pericarditis
TRATAMIENTO
Restauracin
del flujo
coronario
mediante
frmacos o
procedimientos
invasivos.
Eliminacin de
episodios
isqumicos
recurrentes a
travs de
tratamientos
antitrombticos
optimizados.
Prevenir y
mitigar las
consecuencias
de la necrosis
miocrdica
Tratamiento.
ASPIRINA:
Administrarse lo antes posible
Dosis 160-325mg
ISIS-2 reduccin del 23% de la mortalidad IAM.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad (Asma),
ulcera pptica, discrasia sangunea, hepatopata.
Puede substituirse por clopidogrel, ticlopidina o
dipiridamol.
Intenta prevenir la reoclusin durante la
fase aguda del infarto. Bloquea la
formacin de tromboxano A2
produciendo un rpido efecto
antiplaquetario.
mecanismo
que disminuyen la demanda de
oxigeno, incrementan el aporte y
controlan el dolor de origen
isqumico.
Nitratos:
Nitroglicerina Vasodilatador coronario y postcarga; SL
a dosis de 0,4-0,8 mg, que puede repetirse 3 4 veces
con intervalos de 5. IV en perfusin contnua. til para
la angina y la HTA, sin efecto en la mortalidad.
Contraindicado si existe TA (TAS< 90 mmHg y TAD
<50 mm Hg)
NITRATOS
BETA BLOQUEADORES
Interfieren en la accin de las catecolaminas
Disminucin del
consumo del oxgeno al
reducir la frecuencia
cardaca, la tensin
arterial y la
contractilidad.
Reduccin del rea
necrtica, al mejorar la
isquemia miocrdica y
bloquear el efecto
txico directo de las
catecolaminas.
Efecto antiarrtmico, al
aumentar el umbral
para la fibrilacin
ventricular
METROPOLOL 3 INYECCIOES IV RAPIDAS DE 5 MG CON UN TOTAL DE 15 MG
OBSERVANDO A LOS PACIENTES 3 A 2 MINUTOS
SI EXISTE ESTABILIDAD HEMODINAMICA 15 MINUTOS DESPUES DE LA ULTIMA
APLICACIN:
METROPOLOL VIA HORAL 50 MG CADA 6 HORAS DURANTE 6 DIAS
100MG DOS VECES AL DIA

ESMOLOL
50 A 250 ug/kg/ min
ANTITROMBOTICOS
la heparina no fraccionada ejerce su efecto
al acelerar la accin de la antitrombina
circulante. Evita el crecimiento del trombo
pero no destruye al que se ha formado.

60 UI/ kg en bolo. Mximo (4000 U)
Perfusin continua 12 UI/ kg/h



Bloqueadores del canal del calcio: producen
una vasodilatacin coronaria y reduce las
resistencias vasculares perifricas.

Trombolticos: del tipo de la estreptoquinasa
sirve para lisar el cogulo y el mximo beneficio
es dentro de las tres primeras horas.

Criterios clnicos de reperfusin
Alivio y
desaparicin
del dolor.
Arritmias de
reperfusin.
Resolucin
del ST.
Pico precoz
< 12h de los
marcadores
de necrosis.
CONTRAINDICACIONES PARA LA TROMBLISIS

Absolutas
Antecedentes de AVC hemorrgico
o desconocido
AVC isqumico los 6 meses previos
Traumatismo
craneoenceflico/ciruga
mayor/ciruga traumatolgica o
craneal en las 3 semanas previas
Sangrado gastrointestinal el ltimo
mes
Alteraciones de la coagulacin o
hematolgicas conocidas
Diseccin artica
Punciones no compresibles
(heptica/puncin lumbar, etc.)
Relativas
AIT los ltimos 6 meses
Toma de anticoagulantes
orales Embarazo y puerperio
inmediato
Ulcus pptico activo
HTA refractaria (PAS > 180 y/o
PAD > 110 mmHg)
Endocarditis infecciosa
Enfermedad heptica
avanzada
Posresucitacin refractaria


Predictores de mortalidad a 30 das del IMA con
elevacin del ST ----- RISK TIMI
Edad 64-74 aos 2 puntos
Edad > 74 aos 3
FC > 100 x 2
Killip II-IV 2
Infarto anterior 1
DM, HTA, angina previa 1
Peso < 67 kg 1
Tiempo tratamiento > 4 h 1
Morow DA, et al. Circulation 2000; 102: 2031-37
Interpretacin (Puntuacin de 0-14 puntos)
La mortalidad a los 30 das aumenta
progresivamente:
0 puntos ------------------ 0.8%
4 puntos ------------------ 7.3%
7 puntos ------------------ 23.4%
Ms de 8 puntos -------- 36.0%


Morow DA, et al. Circulation 2000; 102: 2031-37.