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Dr.

Daniel Dolmoun
Unidad Dependencias Complejas
Sector Corta Estada
Hospital El Peral
Psicosis
y
Adicciones
Introduccin
Si te muestras dscola, vers quien es ms
poderoso, una jovencita que no come bastante
o un hombre salvaje que tiene cocana en su
cuerpo. Cuando tuve mi ltima depresin, tom
cocana nuevamente y una pequea dosis me
llev a las alturas de una asombrosa manera.
En este momento estoy muy ocupado
buscando literatura para escribir una obra de
esta mgica sustancia. Sigmund Freud
Tabaco y
Esquizofrenia
Tabaco y Esquizofrenia
Asociacin significativa entre esquizofrenia y tabaco.
El consumo de nicotina en la EQZ est aumentado
como en otras enfermedades mentales graves.
EQZ ms vulnerable a iniciar consumo de tabaco.
Efecto reforzante por liberacin de dopamina en
proyecciones del rea Tegmental ventral (ncleo
Accumbens y corteza prefrontal).
La deficiencia de actividad dopaminrgica prefrontal
descrita en la EQZ se corregira con nicotina.
Nicotina administrada crnicamente disminuye
liberacin subcortical de dopamina (tolerancia y
descensibilizacin de los receptores nicotnicos).
Efectos Farmacolgicos
Tambin el consumo crnico incrementa receptores
nicotnicos en el cerebro, pero no funcionales.
Hidrocarburos aromticos policclicos del humo del
tabaco aumentan el metabolismo de la Clozapina,
Olanzapina y antipsicticos tpicos.
El fumar tiene efectos cognitivos beneficiosos y
reduce sntomas depresivos, ansiosos y psicticos,
as como reduce efectos secundarios de los
antipsicticos y favorece la interaccin social.
Estudios no parecen avalar esta hiptesis (Strasser K,
Moeller-Saxone K. Smoking cessationin schizofrenia. Aust. Farm Physician, 2002; 31:21-4).
Prevalencia de fumar en enfermos EQZ
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Len Porier Tansk Arias Carvajal Hughes EU
Normal
T. Ps. Graves
EQZ
Efectos farmacolgicos de fumar
Contenidos del humo del tabaco producen un
incremento de actividad enzimtica en los
cromosomas hepticos y otros tejidos.
Aumenta sntesis Citocromo P450 1A2 (CYP1A2)
Aumenta algunas enzimas de glucuronizacin.
Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona y
Aripiprazole no son sensibles.
Los fumadores requieren un 30% de dosis de
neurolpticos mayor que los no fumadores.
Fumar baja 2/3 el nivel plasmtico de Clozapina.
Efectos de los antipsicticos
sobre el fumar
Muchos pacientes EQZ fuman y la mayora
consumen antipsicticos.
Psicticos empiezan a fumar antes de recibir
antipsicticos (77% en 4 estudios diferentes).
Reduccin efectos 2 de antipsicticos por 2
mecanismos: liberacin de dopamina e
induccin enzimtica que disminuye niveles.
Estudios sugieren que la asociacin entre
antipsicticos tpicos es > que con atpicos.
Estudios contradictorios entre Clozapina y
leve disminucin en el fumar.
Por qu fuma el EQZ?
Son pacientes jvenes, inicio temprano de la
enfermedad, > nmero de hospitalizaciones y
dosis ms elevadas de antipsicticos.
Estudios que utilizan escalas de sntomas
psiquitricos muestras que los que fuman,
muestran mayor puntuacin que los que no.
En las subescalas que distinguen sntomas
negativos de los positivos, suelen ser ms
elevados los sntomas positivos.
Por qu fuma el EQZ?
Uso de nicotina orientado al alivio de los
sntomas negativos (retraimiento, desgano,
desinters y otros sntomas afectivos).
Respuestas son similares a sujetos sanos.
Alivia sntomas de EQZ (25%)
Empeoramiento al dejar de fumar.
Hiptesis de la automedicacin.
Diskinesia Tarda
Fumar es un factor de riesgo independiente de D. T.
Al igual que el tiempo de exposicin a antipsicticos.
Los dos factores son sinrgicos.
Aumenta por el hecho de fumar como por la cantidad
que se fuma diariamente.
Fumadores ms vulnerables a la Enf. de Parkinson.
EQZ fumadores tienen ms xito para dejar de
fumar al cambiar de antipsicticos tradicionales a
atpicos.
Cocana y Pisocsis
Psicosis y Cocana
Introduccin
Los sntomas psicticos complicacin
habitual, siendo la paranoia la ms comn.
Precedida de perodos de suspicacia, recelo,
compulsin y nimo disfrico.
Componente de paranoia que se puede
acompaar de agitacin y agresividad.
Mayor nmero de recadas, peor evolucin y
respuesta a tratamientos convencionales.
Neurobiologa de la psicosis cocanica
Potente inhibidor de la recaptacin de dopamina, al
unirse a la protena transportadora, siendo intensa en
ncleos de Tegmental anterior y Accumbens.
Efectos directos sobre la liberacin de dopamina en
la sinapsis.
Produce hipersensibilidad en receptores D1 y D2 en
la membrana postsinptica.
Efecto sobre recaptacin de 5HT y noradrenalina.
Sistema serotoninrgico y opioide implicados en los
mecanismos de refuerzo.
Neurobiologa de la psicosis cocanica
Una vez que aparece el cuadro Psictico, la
probabilidad que se repita es mayor, con
mayor gravedad y con menos sustancia,
sensibilizacin (Post, 1987).
Sensibilizacin relacionada con disregulacin
dopaminrgica que induce el Craving
(Robinson 1993) y la recaida (Barlett 1997).
Bloqueo de la recaptacin de dopamina es
causa fundamental de sntomas psicticos.
Neurobiologa de la psicosis cocanica
Liberacin dopamina sntomas positivos.
Degeneracin neuronal sntomas negativos.
Factores estresantes ambientales aumentan
liberacin dopamina y glutamato (Lieberman,
1990) en proyecciones mesolmbicas y cortex
prefrontal dando origen a sntomas psicticos.
Paranoia se desencadena por interaccin de
la cocana, el entorno del individuo vulnerable
por consumo previo que producira una marca
dentro del circuito dopaminrgico del sistema
lmbico (Horger 1996).
Cocana y Psicosis
Sntomas psicticos complicaciones ms
habituales del consumo agudo o crnico.
Paranoia transitoria con alucinaciones en
el contexto del consumo, criticadas por el
individuo (Alucinosis cocanica).
Paranoia cocanica entre 53% y 68%.
Mayor en hombres que mujeres.
Mayor en va EV que intranasal.
Autolimitada.

Brady et al,1991
Cocana y Psicosis
Ideas delirantes paranoides, contenidos
de perjuicio y celotpicos.
Delirios con pacos, ratis o la madre
Alteraciones en la esfera afectiva.
Alucinaciones no son extraas, son
congruentes al sistema delirante.
Alucinaciones auditivas son las ms
comunes de gente que lo sigue o ruidos.
Visuales de gente que lo espa y tctiles.
Parsitos de la coca. Estereotipias.
Brady et al,1991
Cocana y Psicosis
Una vez que aparece el cuadro Psictico la
probabilidad que se repita con mayor gravedad
y asociado a consumo de < cantidad, es mayor.
La paranoia inducida por cocana no solo se
debe al umbral, ni la cantidad de sustancia
consumida, sino a la interaccin de la coca y el
entorno con un individuo vulnerable, con alguna
alteracin previa al consumo que le predispone.
Las psicosis txica aparecen abuso de cocana
EV, ideacin suicida, desintoxicacin y
mantenimiento metadona.

Cocana y Esquizofrenia
Prevalencia entre 22 y 31% (Batel,2000).
Sntomas de primer rango schneiderianos
como difusin, robo o insercin del
pensamiento es ms comn en EQZ.
En psicosis inducida por cocana predomina
la ideacin paranoide.
El impacto de la cocana en el sistema
dopaminrgico puede desencadenar un
episodio Psictico en psicticos crnicos y
aumentar sntomas de ansiedad y depresin.
Cocana y Esquizofrenia
Paradjicamente, podra reducir sntomas (+)
y (-) y mejorar la depresin (Laudet, 2000).
Puede efectividad neurolpticos y facilitar
aparicin de distona y discinesia tarda.
El patrn de consumo de EQZ suele ser ms
intermitente que la poblacin general.
EQZ cocainmanos tienen problemas de
dependencia alcohol, psicosociales y mayor
nmero de conductas antisociales (Ball,1995)
Cocana y Psicosis Afectivas
Prevalencia de cocana y TB 1 de 30%
(Goldberg, 1999).
Abuso de cocana y depresin: 35% (ECA, Regier et
al. 1990).
Consumo de cocana promueve aparicin episodios
mixtos en bipolares y favorece una peor evolucin de
episodios manacos.
Mayor consumo durante episodios manacos es para
prolongar e intensificar la euforia.
T. Afectivos ms comunes en familiares de 1 grado
que consumen cocana (Weiss, 1988).
Estudios apuntan que los T.A. aparecen despus del
inicio del consumo.

Cocana y Psicosis Afectivas
La mayora de los sntomas depresivos desaparecen
despus de 4 semanas.
Mayor frecuencia trastornos comrbidos al consumo
de cocana en mujeres.
Depresin y baja autoestima hallazgos comunes en
mujeres que abusan cocana.
Diagnstico diferencial entre trastornos afectivos que
consumen cocana con los que no lo hacen:
Mujeres
Mayor edad
Trastornos de personalidad.
Policonsumo.
Mayor ideacin suicida.
Peor adaptacin socio laboral.
Ochoa, 2000. Cocana y comorbilidad Psiquitrica. Actas espaolas de psiquiatra. 28(1):40-42
Marihuana y Psicosis
Introduccin
"Dosis ms elevadas de
9
-THC pueden inducir
francas alucinaciones, ilusiones, y sentimientos
paranoides. El pensamiento se torna confuso y
desorganizado, se acentan la despersonalizacin y
el sentido del tiempo. La ansiedad llegando a niveles
de pnico pueden reemplazar a la euforia, a menudo
debido a que la sensacin de que el estado inducido
por la droga no terminar nunca... El uso de la
marihuana puede adems causar una exacerbacin
de la sintomatologa en esquizofrnicos
estabilizados, y es un riesgo independiente para el
desarrollo de la esquizofrenia."
(Extracto de Goodman & Gilman, 1991, pp. 2-3)
Etiologa
Puede causar episodios psicticos agudos
sin alteracin de conciencia.
No se ha establecido una psicosis
permanente por consumo de THC.
No se ha discriminado si el THC es mero
detonante, agravante o acompaante.
Una forma de automedicacin de un
trastorno mental primario.
Anomala Gentica en usuarios de
Canabis que desarrollan sntomas
psicticos
El consumo precoz y repetido en sujetos
genticamente predispuestos puede estar
relacionado con EQZ, cuyo primer episodio puede
aparecer luego de un ao de consumo.
Polimorfismo funcional en el gene que expresa la
enzima Catecol-O-Metiltransferasa (COMT)
Los consumidores de canabis portadores del alelo
valina 158 (cromosoma No. 22) corren un riesgo
significativamente mayor de presentar sntomas
psicticos
La COMT interviene en el metabolismo de la
dopamina a nivel del lbulo frontal
Caspi et al. Biological Psychiatry, 2005
Trastornos Mentales Orgnicos
Intoxicacin, delirium, sndrome alucinatorio.
Efectos buscados por el consumidor de
embriaguez canbica.
Sntomas asociados al consumo de
sustancias que pueden imitar cualquier
cuadro psicopatolgico.
Episodios psicticos sin
alteracin de conciencia
Angustia, humor inestable de aspecto hipomaniaco,
autolesiones, conducta desorganizada y hostilidad,
suspicacia, ideacin paranoide y aceleracin del
pensamiento, fuga de ideas, sentimientos de
grandiosidad.
Episodios psicticos controlados con orina (+)
muestran conductas ms desorganizadas y violentas.
Evolucin ms breve y manifiestos aspectos
hipomanacos.
Estados psicticos persistentes
Psicosis Canbica
Un incrementado consumo de canabis justo antes de la
instalacin de los sntomas.
Es caracterstico el inicio de los sntomas psicticos con
cambios de humor. A menudo el paciente es hipomaniaco o
manaco con ideas megalomanacas. Al mismo tiempo sufre de
dificultad en la concentracin y/o confusin. Los sntomas
paranoides son frecuentes.
Como regla, el curso de la enfermedad es auto-limitante. En la
mayora de los casos el paciente se ha recobrado totalmente en
unas pocas semanas pero, en raras ocasiones, el proceso
puede durar hasta un ao.
Es comn la recada en la psicosis en conexin con el abuso
continuo.
Tunving, SUECIA, 1987.
Psicosis Canabinoide
As se describen los sntomas secundarios y autolimitados
asociados al consumo de canabis, como confusin, amnesia,
alucinaciones, angustia y agitacin.
Muchos estudios han puesto de manifiesto la fuerte relacin entre
el consumo de canabis y el desarrollo de psicosis, aunque el
mecanismo de asociacin es desconocido.
Para algunos psiquiatras, el canabis es un factor de riesgo para
desencadenar la esquizofrenia; para otros, el consumo por
pacientes con psicosis se debe a que esta droga mejora los
sntomas positivos de la enfermedad.
Hay 3 estudios que concluyen que el consumo de canabis en
estos pacientes empeora el pronstico, aumenta las
hospitalizaciones, la severidad de las reagudizaciones y una
exacerbacin de la clnica, sobre todo de la sintomatologa
positiva.
Suicidio / Esquizofrenia
Entre los adolescentes abusadores de substancias txicas que
intentaron el suicidio, las drogas elegidas eran la marihuana y/o
el hashish (61%) (Berman, 1990; Reynolds, 1988).
Andrasson postula en 1989 que el canabis juega un rol
etiolgico en la esquizofrenia.
En un estudio sobre personal del Ejrcito de los EEUU en
Europa que "... las probabilidades de desarrollar esquizofrenia
aumenta de manera lineal junto con la frecuencia de uso, tanto
en sujetos con un diagnstico psiquitrico y aquellos sin
desrdenes detectables." - "...muestras de la comunidad han
encontrado que la prevalencia del uso del canabis durante toda
la vida es mucho ms alta entre los esquizofrnicos que en
grupos comparables, incluyendo sujetos que sufren de otros
desrdenes psiquitricos." (Negrete, 1989).
Esquizofrenia
Se ha informado que los pacientes esquizofrnicos
que usan marihuana tienen una actividad alucinatoria
significativamente mayor" y que la marihuana es la
droga ms preferida. Otro problema en el estudio de
la asociacin entre el canabis y la esquizofrenia es la
posibilidad que el uso de otras drogas pueden
componer la asociacin o realzar a la droga, como
en el caso del alcohol y el tabaco que, cuando se
combinan, aumentan el peligro de ciertas sustancias
qumicas. Lo mismo puede darse en el caso de la
marihuana.
Otros Datos
Personas sanas que consumen canabis
tienen 6 veces ms probabilidad de contraer
EQZ (2001).
Curso ms continuo de la enfermedad.
Evolucin ms trpida de sntomas positivos.
Estudios de poblacin general
Muestra / Sitio Riesgo Psicosis
(OR)
Criterio Psicosis
18-49 aos, n= 4.994
USA, (Tien y
Anthony, ECA)
2,6 consumo diario 1 sntoma o ms:
delirios/alucinaciones,
cuestionario DIS
18-35 aos, n=10641
Australia,
(Degenhardt et al.
NSMHWB)
3,58 cualquier uso
4,64 abuso
10,8 dependencia
3 o ms puntos en
cuestionario de 7
sntomas psicticos
Prospectivo 18 y 21
aos, n= 1.025, NZ
(Fergusson et al.
CHDS)
3,7 dependencia (18)
2,3 dependencia (21)
1,8 (21) eliminando
psicosis previa
10 sntomas, escala
de psicoticismo el el
SCL-90
Asociacin del consumo con el
diagnstico de esquizofrenia
Van Os et al. (Holanda)
estudio prospectivo (3
aos), probabilidad
diagnstico (OR)

consumo bajo: 1,23
consumo medio: 4,90
consumo alto: 6,81
Andreasson et al. (1987)
Zammit et al. (2002)
Suecia, estudio
prospectivo (25 aos), OR
admisin en servicio
psiquiatra
historia consumo 2-4
veces: 1,0
5-10 veces: 1,9
10-49 veces: 3,2
50 + veces: 6,7
Canabismo y Trastorno
Esquizofreniforme
Estudio prospectivo (11 a 26 aos), cohorte de
jvenes nacidos en Dunedin, Nueva Zelanda (1972-
1973), Arsenault et al. BMJ, 2002
Probabilidades (OR) del diagnstico hasta los 26
aos de edad en individuos sin sntomas al comienzo
del estudio
Consumo a los 15 aos de edad: 3,12
Consumo a los 18 aos de edad: 1,42
La Esquizofrenia y su tratamiento
facilitan el consumo de Canabis
La recompensa dopaminrgica del canabis es
ms eficaz en personas con anhedonia / dficit
prefrontal esquizofrnicos.
La estimulacin canbica es ms reforzadora
en personas con anhedonia parkinsoniana post-
neurolpticos.
La accin dopaminrgica del canabis es ms
impactante en personas con receptores D2
hipersensibles (up-regulation), consecuencia del
bloqueo neurolptico prolongado
Trastornos Obedecen a
Causas Comunes
Los esquizofrnicos presentan anormalidades
primarias en el hipocampo y en la corteza frontal
que intensifican el efecto gratificador de las
drogas (accin reforzadora anormal y excesiva).
Dichas alteraciones disminuyen el control sobre la
actividad mesolmbica que ejercen normalmente
las estructuras corticales (euforia desinhibida e
impulsividad).

Chambers et al., Biol. Psychiatry, 2001 (50:71-83)
Alcohol y Psicosis
Introduccin
Sndromes asociados: ansiedad y depresin.
Inducidos o agravados por el consumo.
Mejoran con la abstinencia.
En ocasiones son sndromes independientes.
PATOLOGA DUAL.
Habitualmente asociado a otros consumos
Epidemiologa
Alcoholismo T. Mental comrbido ms frecuente.
Esquizofrenia y trastorno bipolar.
EQZ: mayor prevalencia de vida 3,8% (1,5%).
Esquizofrnicos: prevalencia OH de 33.7% (13,5%).
Mana: 97% cumplen criterios de dependencia OH.

ECA - NCS
Etiologa
Inestabilidad social con mayor exposicin al OH.
Automedicacin sntomas y efectos secundarios.
Inestabilidad en alojamiento y hogar.
Mal cumplimiento de la medicacin.
Atendidos en Servicios de urgencia, hospitales y
prisiones.
Poliadiccin, incumplimiento de tratamiento, estrs.
Cuando dejan de beber presentan signos de mejora.
Evolucin
Espontneamente tiende hacia empeoramiento.
Sin hogar
Conductas desadaptadas
Hospitalizaciones frecuentes
Estancias en prisin
Si abandona OH mejora adaptacin y pronstico.
EQZ que dejaron el alcohol mejoran la depresin y la
hospitalizacin al ao seguimiento.
Suelen pasar desapercibidos servicios psiquitricos.
Pocas evidencias que estos pacientes puedan pasar
largos perodos sin consumo.
Pronstico
Adhesin al tratamiento es difcil.
Conductas desadaptadas, intimidan, amenazan.
Parasitan otros personajes de la calle para vivir.
Estas dificultan participacin programas
rehabilitacin.
Recuperacin a largo plazo, incluso aos.
Trastorno Psictico por Alcohol
Delirium Tremens.
Alucinosis alcohlica.
Trastorno delirante.
Intoxicacin alcohlica idiosincrtica.
Psicosis de Korsakoff.
Cuadros Demenciales por Alcohol
Sndrome de Wernicke
Korsakoff.
Demencia Alcohlica.
Sndrome de Marchiafava
Bignami.
Mielinolisis pontina
cerebral.

Deficiencias
vitamnicas.
Efectos directos del
alcohol.
Alteraciones
metablicas.
Demencia por Alcohol
Sndromes amnsicos, retardo psicomotor.
Dficit progresivo de funciones cerebrales
superiores.
Individuos mayores de (+) 10 aos consumo.
Circunstancialidad, perseveracin, desorientacin.
Sndrome frontal (atrofia cortical de predominio
dorsolateral de lbulos frontales, dilatacin
ventricular a expensas de cuernos anteriores.
Gracias!