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Urgencias de

Oftalmologa
Urgencias en Oftalmologa

1. Dolor ocular : leccin 1
2. Ojo rojo : leccin 1
3. Prdidas visuales : leccin 1
4. Traumatologa ocular
Traumatologa
ocular

Los traumatismos oculares causan el 5% de los casos de
ceguera anuales. El 65% ocurre en el grupo de los
menores de 30 aos con una proporcin hombre/mujer de
6:1 .
Son urgencias tpicas de hospital y su solucin depende de
la asistencia inmediata y correcta orientacin inicial.
Muchas veces el mdico general ser el primero en actuar .
Causas de trauma Ocular .

El 95 % de los accidentes est producido por descuidos fcilmente
prevenibles. Est indicado el uso rutinario de proteccin ocular en el
trabajo industrial y deporte .

1. Accidentes de vehculos .
2. Actividades deportivas .
3. Accidentes de trabajo industriales en el 44 % .
4. Accidentes domsticos y maltrato a la infancia .
5. Auto-agresiones en enfermos mentales .
6. Guerras y asaltos criminales.



Prevencin de accidentes oculares deportivos y laborales .
La historia clnica
La anamnesis
sugerir el tipo de traumatismo . El araazo de un beb supondr una abrasin
corneal. Si el accidente acaece mientras se trabaja con cincel y martillo habr que
pensar en un cuerpo extrao metlico (rebaba) extra o intra ocular etc.
a. Preguntar siempre sobre el estado ocular pre-trauma : tal como ambliopa, ciruga
ocular anterior o cualquiera otra enfermedad . Documentarse sobre las
circunstancias del accidente es importante desde un punto de vista mdico-legal
futuro. Constatar siempre la agudeza visual de ambos ojos .
b. Evitar durante la exploracin hacer presiones sobre el globo por la posibilidad de
una extrusin del contenido ocular en caso de perforacin .
c. Considerar siempre la posible existencia de un cuerpo extrao intra ocular, en cuyo
caso hay que recurrir a pruebas radiolgicas .
d. La anestesia ser siempre general por el peligro de una hemorragia orbitaria .



IMPORTANTE
apertura palpebral cuidadosa para examinar el ojo .

Con ambos pulgares apoyados en el reborde orbitario .
Si hay blefarospasmo aadido, utilizar separadores .
El ojo no estar involucrado : Si no est rojo (hemorragia)
Si no hay edema conjuntival .
Si se mueve bien .
Si no ha perdido visin .


Separador ocular para nios pequeos .
Separadores palpebrales, imprescindibles en nios.
Traumatismos genricos del ojo.


--Superficiales, incluyendo causticaciones.
--Contusiones.
--Heridas , incluyendo cuerpos extraos intraoculares .


Traumatismos
superficiales

Dada la rica inervacin de la superficie ocular producen
dolor importante, fotofobia y lagrimeo.
Siempre es obligado el uso de un anestsico tpico como
la Ametocana o Benoxinato para realizar la exploracin.
Los pacientes no deben usar estos frmacos en su casa o
taller porque retarda la cicatrizacin epitelial
disminuye el parpadeo e incrementa el riesgo de infeccin.
Si se sospecha de un cuerpo extrao, evertir siempre el
prpado superior y ordenar radiografa (la puerta de
entrada puede permanecer oculta).

1. Cuerpos extraos conjuntivales .
2. Abrasiones conjuntival y corneal .
3. Cuerpos extraos corneales .
4. Causticaciones de la superficie ocular .
5. Fototraumatismo (ultravioleta )
Variantes clnicas superficiales:
Exploracin del fondo de saco conjuntival inferior .
1. Laceraciones conjuntivales
Abrasiones y laceraciones
1. menos dolorosas que las lesiones corneales .
2. coexisten con hemorragia subconjuntival .
3. tincin positiva con fluoescena .
Actuacin :
1. lavado con suero salino .
2. colirio antibitico .
3. las laceraciones mayores se suturan y tratan con pomada
antibitica y oclusin.

Abrasin conjuntival (*)
2.Cuerpos extraos conjuntivales
Son muy frecuentes y habituales en los servicios de Urgencia.
A. Polvo llevado por el viento .
B. Fragmentos de insectos .
C. Fibras textiles .
D. Partculas metlicas y de cristal .
E. En los traumas industriales, sospechar metales magnticos .
F. Restos vegetales .
G. Si se usa equipo de alta velocidad o martilleando sospechar c.e.
perforantes .
- El hierro,cobre y zinc son txicos para la retina
- Van animados de gran aceleracin y son estriles .
Ojo doloroso causado por cuerpo extrao enclavado en conjuntiva tarsal . Slo la
eversin permite el diagnstico . La fuerza compresiva del parpadeo los enclava .
Eversin palpebral : cuerpo extrao (*) .
Cuerpo extrao (litro) enclavado en conjuntiva bulbar desde hace
unos das : respuesta hipermica .
Extraccin de cuerpo extrao conjuntival :
-anestesia tpica.
-eversin de prpado .
-arrastre con varilla de algodn .
-pomada antibitica .
3. Abrasin corneal

- La prdida de epitelio es fcil de diagnosticar, siempre que
se sospeche . Basta con la tincin de la superficie ocular con
fluorescena y empleo de la luz azul cobalto.
- Dolor intenso.
-Pueden servir de puerta de entrada a una infeccin .

-Tratamiento con pomada antibitica y oclusin. Suele
cicatrizar en 24 horas. Se considera curacin cuando la tincin
sea negativa .

Abrasin corneal. Tincin con fluorescena (*).
Tincin por fluorescena/luz azul cobalto .
Abrasin corneal (*)
Con fluorescena Sin fluorescena
La oclusin ocular es obligada para que se produzca una
reepitelizacin correcta .

4.Causticaciones qumicas

Cuando el custico contacta con la superficie ocular produce una
serie de alteraciones que dependen de sus caractersticas fisico-
qumicas y de la duracin del contacto (*) .
a) Las quemaduras qumicas graves pueden complicar tambin los
prpados y otras estructuras de la cara .
b) Las quemaduras por cidos tienden a ser neutralizadas por los
tejidos : son poco penetrantes . Coagulan la superficie .

c) Los lcalis emulsifican los lpidos de la membrana celular,
destruyen las barreras epiteliales, estroma y endotelio : son
penetrantes y mucho ms graves .
Como resultado hay necrosis, quemosis y trombosis de los vasos
conjuntivales, con isquemia y posterior necrosis corneal
Causticaciones por lcalis
pH > 7
saponifican los lpidos; disuelven los tejidos y penetran
en profundidad .
procedencia :
amonaco (NH
3
) corriente en los hogares .
sosa castica (NaOH) idem. en las lejas .
cal (CaOH
2
) componente del cemento, blanqueo.
hidrxido de magnesio (MgOH
2
) extintores .

Causticacin por amonaco. Quemosis,
hemorragia e isquemia conjuntival y edema de
crnea. Poco dolor .
Dos meses despus el ojo continua muy
inflamado. Crnea edematosa con una prdida
central de epitelio. La conjuntiva y la esclera
muestran 360 grados de isquemia lmbica .
A los 18 meses la crnea est opaca y
recubierta de neovasos .

Causticacin corneal por leja (*).
Aspectos inmediato y tardo de una causticacin por cal .El pronstico hay
que hacerlo a largo plazo .
Cicatrizacin final de una causticacin por amonaco.
Resultado tardo de una causticacin por lcali .
Causticaciones por cidos
pH < 7
se unen a las protenas tisulares; crean as su propia
barrera a la penetracin.
fuentes ms corrientes :
cido sulfrico (H
2
SO
4
) = cido de las bateras
cido clorhdrico (HCl) = limpieza
cido fluorhdrico (HF)
cido actico (CH
2
COOH) = vinagre

Causticacin corneal por cido de batera.
Tratamiento urgente :
abundante lavado del
ojo con agua corriente
durante 20 a 30 minutos
en el mismo sitio del
accidente antes de
acudir al hospital.
Si un paciente se
presentara sin haberlo
irrigado, lavado
prolongado con solucin
salina antes que nada .



A continuacin, con papel
de tornasol se averigua el pH
de la superficie ocular y si
est entre 6 y 8 se suspende
el lavado .
Se exploran los prpados y
los fondos de saco . Con una
varilla de algodn se
desbrida el tejido necrosado .
Instilacin de cicloplgico y pomada antibitica de amplio espectro . Los
corticoides estn indicados con precaucin. Nunca tapar. No dudar en
enviar al paciente a un especialista en crnea .
El tratamiento a corto plazo est dirigido a facilitar la cicatrizacin, limitar
la actividad colagenasa del custico, activar la epitelizacin corneal,
controlar la iritis. Posteriormente puede recurrirse a medidas quirrgicas,
como trasplantes de clulas madres en el limbo, lisis de simblefaron o
queratoplastias .

5. Queratitis actnica (ultravioleta)
La conjuntiva y crnea se afectan por la radiacin ultravioleta
(natural nieve o mar, soldadura electrgena).
La exposicin durante cierto tiempo causa una queratitis
superficial importante . Hay un perodo de latencia caracterstico
de varias horas : suele aparecer por la noche, durante el sueo .
Intenso dolor, fotofobia, lagrimeo y blefarospasmo . La crnea
muestra pequeas vesculas superficiales .
Tratamiento : anestesia superficial y gotas de corticoides . Cede
prodigiosamente .


Queratoconjuntivitis actnica: vesculas
superficiales subepiteliales que tien con fluo .
6.Cuerpos
extraos
corneales .

Tienen la misma
procedencia que los
descritos para la conjuntiva.
Sus efectos son peores para
la visin .
La mayora se enclavan .
Cuerpo extrao metlico reciente .No est enclavado ni rodeado de
tejido edematoso. Su extraccin es sencilla .
Es peligroso intentar quitar un cuerpo extrao enclavado
sin medios adecuados .
Cuerpos extraos enclavados en
crnea a distinta profundidad .
Su extraccin requiere
instrumentos especiales y una
buena anestesia superficial .
Cuerpo extrao (ceniza) enclavado no recientemente en crnea . Est
rodeado de tejido edematoso .

Los cuerpos extraos enclavados en la crnea pueden servir de puerta
de entrada a una infeccin (*).
Si el cuerpo extrao es de hierro puede dejar al poco tiempo un anillo de xido en el
tejido (siderosis) que deber quitarse raspndolo con una fresa especial .

Una vez extrado el cuerpo extrao, si no se quita, el xido
permanece .
Extraccin de cuerpo extrao
corneal .

1) Anestesia superficial SIEMPRE.
2) Utilizar la lmpara de hendidura o un sistema de aumento
fiable.
3) Acercar la aguja tangente a la crnea colocndola debajo
del cuerpo extrao por el tejido edematoso .
4) Obrar con especial cuidado si se encuentra en el eje
visual .
5) Raspar toda rea de xido hasta que desaparezca .
6) Pomada antibitica y oclusin 24-48 horas .

Extraccin de cuerpo extrao . Instrumental especfico.
En caso se necesidad puede utilizarse una aguja de
inyeccin desechable estril .
Cuerpos extraos perforantes.
En general, una
vez establecida la
presencia de un
cuerpo extrao
perforante, est
indicada su
extraccin, excepto
que el trauma
quirrgico
inmediato sea ms
importante que el
dao potencial del
cuerpo extrao .
Cuerpo extrao perforante intracristaliniano reciente. La puerta de
entrada no siempre es detectable. El ojo est blando por definicin .
El cuerpo extrao metlico,
animado de gran velocidad,
ha penetrado en la cmara
anterior (W), ha fragmentado
el cristalino (L) y ha
continuado para enclavarse
en la parte posterior del
globo (FB) donde ha
producido una hemorragia.
El vtreo se ha incarcerado
en la puerta de entrada (W).
Los cuerpos extraos intracristalinianos producen catarata .
Curiosa esquirla metlica enclavada en cristalino.
Cuerpo extrao enclavado en el
ngulo de la cmara anterior . Para
su diagnstico hay que utilizar la
lente de gonioscopia .
Cuerpo extrao perforante metlico enclavado en la retina tras atravesar
el ojo . Fue extrado con tcnicas de vitrectoma antes de las 24 horas ya
que el hierro es txico para la retina .
Cuerpo extrao metlico enclavado en retina .
El hierro se oxida dentro del ojo y combina con las
protenas intraoculares alterando las enzimas
retinianas, destruyendo los fotoreceptores y epitelio
pigmentario. La siderosis deja heterocroma,
midriasis, catarata y glaucoma .

El cobre puro es muy txico y produce endoftalmitis
graves. Las aleaciones (latn) producen catarata,
tincin del iris y crnea aunque la funcin retiniana se
suele conservar (calcosis).

Los cuerpos vegetales presentan graves riesgos de
infeccin por hongos.
Membrana vtrea reactiva a cuerpo extrao intraocular no
metlico.
Contusiones
oculares

Contusiones

Se producen con mayor frecuencia en los deportes y en
las agresiones . El 85% afectan a hombres menores
de 30 aos. Siempre pensar en la posibilidad de
ruptura del globo ,de los prpados o de la rbita.
El dao ocular es consecuencia ::
a. Del sitio del impacto (golpe) : abrasin corneal, rotura
del esfnter pupilar , catarata .
b. De la onda de choque (contragolpe) que atraviesa el
ojo causando conmocin a distancia (retina) .

Efectos oculares posibles de una
contusin .
1. Desgarros y roturas del iris (iridodilisis) : hifema, midriasis .
2. Desprendimientos del cuerpo ciliar : recesin angular .
3. Roturas de la znula : subluxacin, luxacin de cristalino .
4. Desgarros y desinserciones del vtreo y retina perifrica : hemorragias
vtreas y retinianas, desprendimiento de retina .
5. Roturas coroideas y agujeros maculares .
6. Fracturas de la caja orbitaria : externas o internas (paredes).
7. Traumatismos asociados de tejidos vecinos : prpados, aparato
lagrimal, msculos extraoculares, nervio ptico .
8. Estallido de globo ocular .


Contusin palpebral con fractura orbitaria : hematoma y enfisema .

Enfisema orbitario traumtico.
La palpacin orbitaria
descubre crepitacin.

El aire penetra tras la
contusin, por rotura de la
lmina papircea del etmoides.

Hematoma periorbitario.

Hematoma periorbitario tras contusin . Aspecto de la cmara anterior con
hifema total; los pliegues en la membrana de Descemet indican sufrimiento
corneal . Hiposfagma subconjuntival que puede ocultar un estallido de
globo .

La hemorragia subconjuntival es constante
en las contusiones oculares .
Siempre sospechar la posibilidad de un estallido
de globo como emergencia suprema quirrgica:
extensa hemorragia subconjuntival (quemosis), ojo
blando a la palpacin cuidadosa y hemorragia
intraocular .
Sndrome del nio maltratado (*).
Sospechar siempre de un nio maltratado ante
una contusin ocular bilateral en un nio . Los
hematomas palpebrales, orbitario y hemorragia
subconjuntival son habituales y en el interior habr
hemorragias retinianas y vtreas .
Las hemorragias subdurales (sacudidas) avanzan
por el espacio aracnoideo (sndrome de Terson) .
35 a 45% de nios maltratados vienen con
complicacin ocular .
Agresin criminal.
Ptosis traumtica por
contusin obitaria.
Afectacin del msculo
elevador del ppado +
hematoma orbitario .

Ptosis traumtica .
Fractura facial con afectacin de la pared externa orbitaria. Globos oculares
indemnes . Requiere una evaluacin cuidadosa del ojo y sus anexos en el
quirfano .

Enoftalmos traumtico.
Enoftalmos por rotura traumtica del suelo orbitario
Enoftalmos postraumtico .
A, paciente con
hematoma
subperistico
traumtico que
produce
proptosis y
retraccin
secundaria de
prpado
superior. B,
Lagoftalmos al
intentar cerrar.

Hifema traumtico . Pupila ligeramente oval .
Hiphema (*).
Hyphema traumtico incipiente .

Tratamiento del hifema traumtico
Reposo en cama con pupila en midriasis farmacolgica y control de
cualquier subida de tensin ocular . En cuyo caso puede hacerse
necesaria la evacuacin quirrgica de la sangre por paracentesis para
prevenir la impregnacin hemtica de la crnea .
Una vez resuelto, todos los pacientes deben ser cuidadosamente
explorados evaluando el fondo de ojo : desgarros retinianos o
desprendimiento de retina .
Impregnacin hemtica de la crnea .
La sangre de un hipema puede impregnar con su contenido frrico
las capas de la crnea, favorecido por la hipertensin ocular .
Tratamiento : paracentesis precoz y lavado del cogulo .
Impregnacin corneal. Color
rojo ladrillo .
Termina siendo irreversible .
Rotura traumtica del esfnter pupilar.
Iridodilisis traumtica .
Anillo de Vossius tras
contusin : huella
pigmentada del iris sobre
el cristalino .


Luxacin anterior traumtica de catarata (*).
Contusin con subluxacin de cristalino .

Luxacin subconjuntival de cristalino tras contusin. Supone la
rotura del limbo esclero-corneal .


Curiosa hemorragia intra-cristaliniana
consecutiva a contusin ocular. La
sangre penetra a travs de la cpsula
rota . Su eliminacin resultar
imposible abocando a la catarata.
Gonioscopia con ngulo excesivamente abierto tras un
pelotazo: recesin angular (flechas) (*).

Termina en una hipertensin ocular (glaucoma) .
Desinsercin retiniana traumtica .













Desprendimiento retiniano traumtico con un gran
agujero en la regin macular .


Las roturas de coroides son habituales en las contusiones.
Neovascularizacin coroidea secundaria que dar lugar en
cualquier momento a hemorragias subretinianas.
Rotura coroidea traumtica en dos casos distintos.
Conmocin retiniana
Hemorragias vtreas
Hemorragia
retiniana
Hemorragia
subretiniana
edema
macular

hifema
Hemorragias retinianas post-contusin .
Edema retiniano de Berlin .
Retinopata de Purtscher secundaria a compresin traumtica torcica .
Produce exudados algodonosos y hemorragias intra- retinianas. Se cree
es debida a leuco-embolizacin .
Hemorragia traumtica submacular.
Fototografas del fondo
de ojo de dos lactantes
tras un traumatismo
probablemente no
accidental (maltrato).

Sndrome de Terson : hemorragia subaracnoidea por traumatismo
cerebral (nio sacudido).

Hemovtreo : el cristalino est transparente pero no el vtreo .

Heridas
perforantes del
globo ocular


Heridas perforantes del ojo .


Son siempre una emergencia quirrgica y deben ser enviadas al
hospital para su atencin bajo anestesia general inmediata. Entretanto
antiemticos, analgesia , profilaxis del ttanos y antibiticos de amplio
espectro .
Una vez diagnosticada no debe demorarse la exploracin para
evitar la prdida de contenido ocular . La intencin primaria de la ciruga
es la reconstruccin del globo mediante suturas.
Secundariamente se requerir otra ciruga : catarata, glaucoma,
vitrectoma, desprendimiento de la retina etc.
No hay lmites en la variedad de materiales extraos que pueden
agredir la rbita .
Herida orbitaria por cuerpo extrao vegetal.

Cuerpo extrao vegetal
clavado en rbita .

Traumatismos del prpado

1. Las heridas del borde deben suturarse por capas .
2. Las heridas del canto interno pueden afectar a los
canalculos, en cuyo caso hay que reconstruirlos para
evitar la epfora .
Laceracin palpebral (*)

Laceracin palpebral .
Las heridas perforantes corneales producen una cmara anterior
aplanada y deformaciones de la pupila debido a prolapsos de
tejido uveal . El ojo estar muy blando. (*).
Herida corneal incisa con prolapso de iris .El iris sale
impulsado por la presin intraocular (*).
Laceracin corneal profunda : perforacin suturada (*)


Catarata traumtica
Siempre que un traumatismo rompe la cpsula penetra humor acuoso
y se produce una opacidad, que puede ser total.
Salida de masas al humor acuoso
Perforacin ocular por lpiz afilado en el colegio.
Cmara anterior plana y pupila desviada por hernia de iris por la
herida .
Aniridia traumtica + catarata .
Herida corneal en nio .
Herida lmbica con hernia de vtreo slido.
Herniacin del contenido ocular : uvea + vtreo .
Estallido de globo . Ojo colapsado .
Hay que abrir la conjuntiva para poder ver y suturar el desgarro
escleral.
Reparacin quirrgica de primera intencin : sutura .
La herida en la esclera
se puede ocultar bajo
una hemorragia
subconjuntival,
quemosis y ojo blando.
Sutura .

La esclera tarda en
cicatrizar.
Estallido grave .
Cuando el globo est totalmente
desorganizado, sin percepcin luminosa, debe
ser enucleado antes de 15 das para prevenir la
posibilidad de uvetis simptica (uvetis
granulomatosa que aparece en el otro ojo en el
0,1-0,3 % de los grandes traumas).

Ptisis bulbi. Tejidos contraidos . Mun ciego . La uvetis
simptica puede aparecer en el otro ojo en cualquier momento .

Avulsin (arrancamiento) de la
papila .

La separacin del nervio ptico del globo, parcial o
completa, por traumas que tiren del nervio hacia atrs o
bruscamente del globo hacia delante.
A veces las meninges permanecen intactas ocultando la
avulsin.
Oftalmoscopicamente puede estar oculta por una
hemorragia pero luego se observa una depresin en el
sitio de la papila .
Avulsin de nervio ptico .
Subluxacin traumtica del globo ocular . Enucleacin
inmediata .