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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, DECANA DE AMRICA)

Facultad de Medicina
E.A.P. Medicina Humana

Enfermedad Ulcerosa Pptica


Marcia Isimura Madariaga

Definicin

Las lceras se definen histolgicamente como una brecha en la mucosa del tracto alimentario que se extiende a travs de la muscular de la mucosa a la submucosa o a mayor profundidad.

Kumar: Robbins y Cotran: Patologa Estructural y Funcional, 7th ed.

Generalidades
Pueden ocurrir en cualquier lugar del tracto GI
Ms frecuentes en Duodeno y Estmago.

Obedece a diversa etiologa DIFERENTES de Erosiones

lceras Ppticas

Son lesiones crnicas , la mayora de veces nicas, que ocurren en cualquier porcin del tracto gastrointestinal expuesta a la accin agresiva de los jugos cidos/ppticos

Kumar: Robbins y Cotran: Patologa Estructural y Funcional, 7th ed.

Localizacin
Primera Porcin del Duodeno Estmago (antro) Unin gastro-esofgica (reflujo y esfago de Barret) Mrgenes de una gastroyeyunostoma Duodeno, estmago y/o yeyuno en sndrome de Zollinger Ellison Dentro de Divertculo de Meckel que contiene mucosa gstrica ectpica

Cambios en la Epidemiologia de la lcera Pptica y su Relacin con la Infeccin con Helicobacter Pylori. Hospital Daniel A. Carrion 2000-2005
Pedro Montes Teves; Sonia Salazar Ventura; Eduardo Monge Salgado
Servicio de Gastroenterologa Dr. Meilach Burstein Hospital Nacional Daniel Carrin - Callao.

En un estudio realizado en el Hospital Daniel A. Carrin con una serie de 100 pacientes con enfermedad ulcerosa pptica, se encontr que el 60 % de los casos correspondan a lceras duodenales, 36 % a lceras gstricas y 4% a lceras del canal pilrico.

Epidemiologa
Dx en adultos de edad media o avanzada Ms frecuente en varones que en mujeres. Relacin depende del tipo de lcera:
U. Duodenal: 3:1 U. Gstrica: 2:1

Mujeres se afectan ms comnmente despus de la menopausia La prevalencia de U. Duodenal va en disminucin, mientras la gstrica se mantiene.

Fisiopatologa
Desbalance entre factores protectores de la mucosa y factores agresivos. Factores Protectores
Buffer cido -base Prostaglandinas citoprotectivas Respuesta inmune Reparacin

Factores Agresores
Actividad pptica Flujo sanguneo alterado Inflamacin Infeccin por HP

AINES

La hiperacidez no es un requisito. Ms importante es el fracaso de las defensas gstricas.


Disminucin del flujo sanguneo Retraso del vaciamiento gstrico Alteracin de la restitucin epitelial

Infeccin por H. Pylori


NORTEAMERICA: Casi 100% de los pacientes con lceras duodenales y 70% de los u. gstrica

RAMREZ-RAMOS A, GILMAN R, WATANABE YAMAMOTO J, ROSAS-AGUIRRE A.

Estudio de la epidemiologa de la infeccin por el Helicobacter pylori en el Per: 20 aos despus.


Acta Gastroenterol Latinoam 2004;34:69-78

En el Per, Ramrez Ramos y col. han reportado una disminucin de la prevalencia de infeccin por HP en la lcera duodenal y gstrica de 89,5% y 84,8% respectivamente a 71,9% y 77,3% respectivamente entre los aos 1981 a 2002, datos que se han reportado en otras reas geogrficas a nivel mundial

Helycobacter Pylori
Positividad no sintomatologa implica enfermedad ni

Riesgo 5 15% (3 a 8 veces mas que los pacientes H. pylori negativos)

El desarrollo de la lcera depende de factores relacionados al paciente y la bacteria. Aumenta el riesgo:


Paciente: fumar, estrs, privacin del sueo Bacteria: Alta produccin de citotoxinas (gen vacA tipo s1m1), alto nivel de induccin de citoquinas (genes cag a), adherencia incrementada (genes babA).
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

H. Pylori tincin argentica.

Endoscopic view of an ulcer at the anterior wall of the duodenal bulb

Patognesis
Infeccin por H. pylori
1. Ureasa 2. Amonio 3. Neutralizacin del

Digestin cidopeptica de la mucosa

Ulceracin crnica

Colonizacin cido de la mucosa gstrica

4. Estimulacin de la
produccin.

Resistencia mucosa debilitada

Produccin de cido incrementada

Rotura de proteoltica de la mucosa

H. pylori no invade tejidos, pero induce inflamacin intensa


IL1, IL6, TNF, IL8: producida por clulas epiteliales mucosas. Recluta y activa neutrfilos.

Secrecin de ureasa: sustancias txicas:

formacin

de

Cloruro de amonio, Monocloramina.

Fosfolipasas y proteasas que destruyen complejos protena lpido. Incremento de la produccin de cido gstrico
Favorece la aparicin de metaplasia gstrica

Oclusin trombtica de capilares superficiales favorecida por factor bacteriano activador de plaquetas
Inflamacin crnica (factores microbianos) Mayor susceptibilidad a lesin por cido

Fuga de nutrientes tisulares al microambiente superficial Sustento para el bacilo

Gentica
CagA:
Asociado con mayor dao epitelial. Marcador de islote de patogenicidad. Esencial para la expresin del gen VacA.

VacA:
Se comporta como transportador pasivo de Urea.

Patognesis consideraciones finales


Sndrome de Zollinger Ellison Uso crnico de AINES Humo de tabaco Corticoides a dosis altas y administracin repetida Vaciamiento gstrico rpido (lcera duodenal) Hiperparatiroidismo (por la hipercalcemia gastrina)

Morfologa
98% ubicadas en primera porcin del duodeno o en el estmago. La pared anterior del duodeno se afecta ms que la posterior. Las lceras gstricas se localizan de modo predominante a lo largo de la curvatura menor Generalmente se presenta una sola lcera
10 a 20% de pacientes con lcera gstrica presentan adems una duodenal

Morfologa
Lesines pequeas (<0.3cm) ms frecuentemente erosiones. Lesines grandes (>0.6cm) ms frecuentemente lceras. El tamao y localizacin no permiten diferenciar entre lceras benignas y malignas. Profundidad variable

Morfologa
A la microscopa presenta 4 zonas
Capa superficial necrtica Zona de clulas inflamatorias Zona de tejido granulomatoso Capa de cicatriz colgena

lcera Gstrica

lcera pptica Duodenal

Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.

Complicaciones
Las complicaciones son
Sangrado Perforacin Penetracin a un espacio adyacente Obstruccin por edema o cicatrizacin Dolor intenso

Transformacim maligna no ocurre en lceras duodenales y es muy rara en lceras gstricas.

Imagen panormica del lecho de la lcera en la que se identifica porcin superficial delgada con restos fibrinoides necrticos. Por debajo de sta hay una porcin intermedia esosinfila con intenso puntillado basfilo correspondiente a reaccin inflamatoria inespecfica. En profundidad rea plida de tejido de granulacin. No hay mucosa remanente.

Lecho ulceroso en el que se ve hacia la luz porcin superficial necrtica y de reaccin inflamatoria inespecfica. En profundidad tejido de granulacin edematoso rico en vasos sanguneos neoformados y clulas inflamatorias. No hay mucosa remanente.

Parte de la reaccin inflamatoria aguda inespecfica. El tejido de granulacin contiene numerosos vasos neoformados, edema estromal, leucocitos polimorfonucleares neutrfilos y fibroblastos.

Con mayor detalle a la derecha rea necro-inflamatoria y a la izquierda tejido de granulacin con numerosos vasos neoformados, edema estromal, leucocitos polimorfonucleares neutrfilos y fibroblastos.

Imagen localizada de porcin superficial de mucosa colindante a la solucin de continuidad. Se observan clulas plasmticas estromales con ocasionales leucocitos polimorfonucleares neutrfilos migrando a travs del epitelio (gastritis crnica activa) y reemplazo de clulas epiteliales gstricas por clulas caliciformes (metaplasia intestinal incompleta).

ULCERA GASTRICA CRONICA ACTIVA: Corte a bajo aumento, que muestra pared gstrica con una lcera profunda: hay interrupcin de la mucosa, submucosa y tnica muscular. El fondo de la lcera est ubicado a nivel de la subserosa. Se reconoce en l una delgada banda amarillo-negruzca (formada por fibrina, polinucleares y restos nucleares); por debajo, el callo de la lcera, formado por tejido granulatorio con fibrosis, en el espesor del cual se observan vasos sanguneos y acmulaciones redondeadas de linfocitos, de color negro. Ntese que los cabos de la tnica muscular propia estn traccionados hacia arriba, acercndose a la mucosa. (tincin de Van Gieson).

ULCERA GASTRICA CRONICA:

Se observa una pieza quirrgica constituida por parte del cuerpo, antro y ploro (abierta por la curvatura mayor). En la curvatura menor, en el lmite entre el cuerpo y el antro, una lcera circular, de borde ntidos.

ULCERA GASTRICA CRONICA: A mayor acercamiento, se observa el borde ntido hipermico y el fondo grisceo (fibrina y detritus).

ULCERA GASTRICA CRONICA SANGRANTE: Ulcera gstrica crnica ovalada, de borde ntido. El fondo cubierto por fibrina y reas hemorrgicas

ULCERAS DE LA BOCA ANASTOMOTICA: Pieza quirrgica que comprende parte del cuerpo gstrico, con su mucosa ms clara y con pliegues, previamente anastomosado al yeyuno, con su mucosa ms oscura y con pliegues transversales. En los puntos indicados por las flechas se observan lceras crnicas del yeyuno, con su fondo cubierto por fibrina.

ULCERA DUODENAL: Gran lcera ovalada de la primera porcin del duodeno, de borde ntido y fondo hemorrgico (La lcera est perforada al pncreas).

ULCERAS GASTRICAS CICATRIZADAS:

Estmago abierto por la curvatura mayor. Las flechas indican dos lceras gstricas cicatrizadas, caracterizadas por una depresin cubierta por mucosa. Los pliegues de la mucosa adyacente confluyen hacia la zona de la lcera.

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