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Pirosis funcional Esfago hipersensible Esofagitis esosinfilica

Esfago Hipersensible

Esfago hipersensible
0 Impedancia es definido 0 Percepcin de dolor con < 30 cmH20 y dolor < 50 cmH20 durante la distensin esofgica 0 Diagnstico de descarte 0 Sospechar en pacientes con sntomas enfermedad por

reflujo gastroesofgico el cual no mejora con IBP

Remes, Troche, The Hipersensitive esophagus. Curr Gastroenterol Rep 2010 12:417-426

Esfago hipersensible
0 Prevalencia 0 Presentacin 450,000 nuevos casos anualmente en los Estados Unidos 0 No hay diferencia entre gneros 0 Edad presentacin entre 40 a 50 aos

0 Factores de riesgo 0 Hernia hiatal 0 Infeccin por H. Pylori

Remes, Troche, The Hipersensitive esophagus. Curr Gastroenterol Rep 2010 12:417-426

Fisiopatologa

Feldman, Mark Gastrointestinal and liver disease, 9 edicin, Elsevier, Pgina 668

Fisiopatologa
Modulacin dolor esofgico
Fase1: Activacin receptores nociceptivos Fase 2: Seal nociva Fase 3: Lesin nervio perifrico o central

Remes, Troche, The Hipersensitive esophagus. Curr Gastroenterol Rep 2010 12:417-426

Fisiopatologa
0 Anormalidad en la estimulacin perifrica a los

estmulos junto con una anormalidad en procesamiento central de dichos estmulos 0 Sensibilizacin perifrica o central? 0 Otros mecanismos involucrados en hipersensibilidad esofgica
0 Disfuncin motilidad 0 Comorbilidad Psicolgica

Remes, Troche, The Hipersensitive esophagus. Curr Gastroenterol Rep 2010 12:417-426

Evaluacin
Sntomas de reflujo con endoscopia normal Impedancia 24 hr/PHmetra Aumento exposicin cido Enfermedad por reflujo no erosiva

Exposicin normal al cido

SAP +

SAP -

Lin,Chen, Gastroenterology and research practice of NERD 2013

Esfago hipersensible

Pirosis funcional

Cundo sospechar?
0 Pacientes con sintomatologa de enfermedad por

reflujo gastroesofgico no tienen mejora con inhibidor de bomba de protones

0 Pacientes posterior a funduplicatura tipo Nissen con

persistencia de sntomas

Remes, Troche, The Hipersensitive esophagus. Curr Gastroenterol Rep 2010 12:417-426

PHMetra
Enfermedad por reflujo no erosiva

Esfago hipersensi ble

Pirosis funcional

Diagnsticos
0 Pruebas para examinar 0 Prueba de Bernstein 0 Prueba de edrofonio 0 Prueba distensin esfagica 0 Estimulacin elctrica y trmica

Remes, Troche, The Hipersensitive esophagus. Curr Gastroenterol Rep 2010 12:417-426

Tratamiento
Inhibidor de bomba protones IRSS Antidepresivos tricclicos Teofilina Dieta

Esofagitis eosinfilica

Definicin
0 Es una enfermedad inflamatoria atpica del esfago

le es conocida como asma del esfago debido a que comparte mltiples similitudes clnicas y patolgicas del asma 0 Caracterizada por la presencia > 15 eosinfilos por campo

Carr and Watson. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011 7(suppl1):58

Historia
0 Fue reportada por primera ocasin en 1975

0 1995 Kelly describi 10 pacientes con eosinofilia

esofgica 0 2006 el primer caso de esofagitis eosinfilica en Japn 0 Hasta la fecha no se han reportado caso en el continente africano

Liacouras, Chris. Gastroenterol Clin N AM 37 (2008):989-998

Epidemiologa
0 1 a 4 personas por cada 10,000 habitantes

0 6% de los adultos con enfermedad por reflujo

gastroesofgico que no responden IBP tienen esofagitis eosinfilica 0 Mayora de los pacientes son jvenes, caucsicos (>90%), hombre(>65%)

Carr and Watson. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011 7(suppl1):58

Fisiopatologa
0 Aero alrgenos son responsables de la enfermedad

0 Antgenos alimenticios han sido directamente

involucrados en la enfermedad 0 Asociado con clulas TH2 0 Hay niveles elevados de IL-4, IL-5, IL-13 0 Involucrado el gen eotaxina-3 0 Involucrado IgE 0 Muchos pacientes con prueba parche positivo

Immunol Allergy Clin North Am 2009;29(1):197211, xiiixiv; Immunol Allergy Clin North Am 2009;29(1):197211, xiiixiv;

Cuadro clnico
0 Sntomas 0 Vmito 0 Regurgitacin 0 Nusea 0 Dolor en epigastrio 0 Disfagia 0 Disminucin apetito 0 Sntomas menos comunes 0 Falla crecimiento 0 Hematemesis 0 Dismotilidad esofgica

Cuadro clnico
0 Ms del 50% pacientes tienen sntomas de atopia

concomitantes
0 Asma 0 Eccema

0 Rinitis alrgica

0 50% historia de alergias


0 Investigar en pacientes con estenosis subgltica 0 Sospechar en pacientes en edad peditrica con asma

intratable

Carr and Watson. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011 7(suppl1):58

Diagnstico
Endoscopia

Biopsia mucosa esfago

Diagnstico

Immunol Allergy Clin North Am 2009;29(1):197211, xiiixiv; Immunol Allergy Clin North Am 2009;29(1):197211, xiiixiv;

Tratamiento

Dieta

Tratamiento farmacolgico

Dilatacin

Dieta
0 Dieta elemental 0 Remover todas fuentes de protenas alergnicas 0 Agregar un nuevo alimento por semana 0 Evitar alimentos altamente alergnicos
0 Leche

0 Soya
0 Huevo 0 Gluten 0 Cacahuates

Farmacolgico
0 Esteroides sistmicos 0 Mejora sntomas y de histologa hasta 95% pacientes 0 Problemtica son los efectos secundarios 0 Preferir terapia local
0 Fluticasona/budesonide

0 Inhibidores de leucotrieno/ cromoglicato sdico 0 Mejora sintomatologa no hay mejora en histologa 0 Anticuerpos contra IL-5 0 Reslizumab/Mepolizumab

Dilatacin
0 Tratamiento cuando existe la presencia de estenosis

0 Ayuda mejorar la presencia de disfagia


0 Recurrencia de sntomas entre los 3 y 8 meses 0 Asociado alta incidencia en perforacin

Carr and Watson. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011 7(suppl1):58

Algoritmo de tratamiento
Esofagitis eosinofilica
Tratamiento de induccin (esteroides tpico, dieta), estenosis dilatacin Respondedor Terapia crnica mantenimiento esteroides, enfermedad severa o recada Terapia mantenimiento crnica, esteroide intermitente, dilataciones, dieta No respondedor Evaluar adhesin a terapia, evaluar estenosis Dilatacin en caso de estenosis

Aumento dosis esteroide, cambio esteroide a dieta o viceversa

Pirosis funcional

Definicin
0 Sensacin ardor o dolor retroesternal

0 Ausencia de reflujo gastroesofgico


0 Ausencia de trastornos de motilidad por

histopatologa

0 Los sntomas deben estar presentes al menos 3 meses y

al menos 6 meses previos al diagnstico


Criterios de Roma III

Epidemiologa
0 Pirosis funcional se reporta entre el 20 a 40% de los

sujetos en poblacin occidental 0 <10% pacientes con pirosis tienen pirosis funcional

Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America Volume 19, Issue 1, January 2009, Pages 2333

Evaluacin
0 Se debe evaluar al paciente, se debe de descartar

enfermedad por reflujo gastroesofgico. 0 Endoscopia no hay evidencia de esofagitis 0 Phmetra clasifica al paciente

Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America Volume 19, Issue 1, January 2009, Pages 2333

Fisiopatologa
0 Alteracin en percepcin visceral

0 Se ha visto la estimulacin intaluminal a un estmulo

nocivo produce una estimulacin a nivel central causa sintomatologa 0 Involucra el estado psicolgico del paciente 0 Ha visto ms en pacientes con ansiedad

Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America Volume 19, Issue 1, January 2009, Pages 2333

Perfil psicolgico

Am J Gastroenterol 2006;101(5):108491

Tratamiento
0 Dosis baja de antidepresivos tricclicos

0 Inhibidor de recaptura de serotonina


0 Baclofen

Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America Volume 19, Issue 1, January 2009, Pages 2333

Tratamiento
0 Estudio controlado 75 pacientes con pirosis funcional

se iniciaron 75mg de velafaxina con evaluacin posterior a las 2 semanas 0 Objetivo primario es establecer mejora ms del 50% mejora de los sntomas 0 52%( versus 4% placebo) respondieron al manejo con velafaxina
Am J Gastroenterol. 2010 Jul;105(7):1513-4. doi: 10.1038/ajg.2010.89.

Tratamiento

Pain Physician: March/April 2012, 15:e131-e142