Trauma de Trax

Dr. Ivn Arriagada R. 2011

Agresin externa o interna sobre este segmento determinando lesiones de diversa gravedad. Mecanismos ms comunes: Fuerza de aceleracin o desaceleracin corporal (accidentes vehculos motorizados). Compresin (aplastamiento y cadas). Penetraciones de alta y baja velocidad (armas de fuego y armas blancas). Obstruccin vas areas (lesiones custicas, quemaduras y electrocucin).

Lesiones sugerentes de trauma torcico grave: Cada de ms de 6 mt. Impacto de alta velocidad. Pasajero despedido del vehculo. Atropello. Lesin penetrante de cuello o trax. Quemadura de ms de 15% que afecten cara o vas areas.

Lesiones torcicas amenazantes de vida inmediata: Neumotrax a tensin. Neumotrax abierto. Hemotrax masivo. Trax inestable. Taponamiento cardaco.

Deben identificarse en la evaluacin primaria

Lesiones torcicas amenazan potencialmente la vida: Contusin pulmonar. Contusin cardiaca. Ruptura artica. Hernia diafragmtica. Ruptura traquiobronquial.

Deben ser identificados en evaluacin secundaria

Examen fsico paciente con trauma torxico: Inspeccin: erosiones y heridas externas. coloracin piel y mucosas (palidez, cianosis). ingurgitacin yugular. movimientos respiratorios traco abdominales. heridas succionantes.

Palpacin: - Enfisema subcutneo. - Fracturas costales. - Localizacin de la trquea.

-

a)
1. -

2.

a) b) c) d)

Manejo de lesiones especficas: Lesiones de la pared Lesiones menores Enfisema subcutneo Fractura de clavcula Fracturas costales Lesiones mayores Trax volante: tratamiento Control del dolor Aspiracin de secreciones Correccin de la hipoxemia Estabilizacin quirrgica del segmento flotante si necesario

Fractura esternal: tratamiento a) Simples: no requieren tratamiento. b) Desplazadas: fijacin quirrgica. Ruptura de diafragma: tratamiento Reparacin quirrgica Neumotrax abierto: tratamiento a) Transformar el neumotrax abierto en cerrado b) Drenar el trax con tubo de drenaje pleural sellado bajo agua.

Lesiones de la cavidad pleural 1. Neumotrax cerrado Presencia de aire en la cavidad pleural sin solucin de continuidad en la pared torcica. Se asocia con hemotrax dando un hemoneumotrax. Disminucin movilidad hemitrax afectado, hipersonoridad, desviacin traqueal del MV, la Rx confirma diagnstico. Tratamiento: - menos del 20%: observacin clnica y radiolgica. - ms del 20%: drenaje con tubo conectado a sello de agua, en segundo espacio intercostal, lnea medio clavicular.

Neumotrax a tensin: Urgencia por ruptura del parnquima pulmonar o bronquio que da paso a aire a la cavidad pleural durante la inspiracin, actuando como vlvula de una va (herida penetrante a arma blanca). Colapso del pulmn homolateral, desviacin del mediastino al lado opuesto con compresin del pulmn contralateral. Sntomas: taquipnea, taquicardia, hipotensin, shock, disminucin movimiento respiratorio y del MV, hiperresonancia.
2.

3.
-

Tratamiento: Descompresin inmediata insertando aguja en segundo espacio intercostal LMC. Compartido en neumotrax abierto se agrega tubo de drenaje pleural bajo agua. Hemotrax: Se necesita un mnimo de 500 cc. para dar sigo fsicos y radiolgicos de hemotrax. Hemotrax menor: 300-500 cc. se reabsorve. Hemotrax moderado: 500-1000 cc. drenaje inmediato y reposicin de volumen. Hemotrax masivo: evacuacin inmediata, recuperar la volemia con cristaloides, coloides o sangre. Drenaje con tubo pleural gruesa (32-36 french) ubicndolo entre 4-7 espacio intercostal, entre LAM y LAA.

Indicaciones de toracotoma quirrgica: Drenaje inicial sobre 1500 cc y contina activo. Drenaje de ms de 500 cc/h, por ms de 1 hr. Sangramiento de ms de 200cc/h por ms de 4 hr. Sospecha de lesin cardaca, de grandes vasos, de bronquios mayores, esofgica o inestabilidad hemodinmica continuada.


a)

b)

Lesiones pulmonares: Cuerpos extraos intratorcicos, proyectiles de armas de fuego: observar (menos del 20% requieren remocin). Contusin pulmonar relacionado a traumatismo cerrado importante del tipo no penetrante.

Cada vez que se instala una pIeurostoma, con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural, se debe conectar el extremo distal a un sistema de vlvula unidireccional, el cual facilita la eliminacin desde el espacio pleural, pero a su vez impide la entrada de aire en l. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua.

Este consiste en un frasco, el cual tiene dos varillas, una que en su extremo distal est sumergida 2 cm. bajo solucin fisiolgica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector, al tubo de pleurostoma. La funcin de esta varilla es, que por el hecho de estar sumergida, el lquido acta como una vlvula, logrando nuestro objetivo de drenar slo en una direccin. Una segunda varilla comunica la cmara del sello de agua con el exterior, lo que facilita la equiparacin de presiones, haciendo ms eficiente el sistema. Este es el sistema ms simple que existe, ya que el sello de agua sirve como vlvula unidireccional y como cmara de recoleccin a la vez. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de insercin de la pleurostoma (aprox. 80 cm.), con lo que se usa tanto a la mecnica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural.

Cuando se debe drenar gran cantidad de lquido, el sello de agua es insuficiente, ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla, de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. De igual forma si adems se drena aire, se forma una solucin espumosa que dificulta su medicin. En estos casos se usa un sistema de dos botellas, interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua, el que tiene dos varillas, ambas sin sumergir, la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua. Esto es lo que denominados Frasco Reservorio.

Cuando las condiciones clnicas y/o radiolgicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansin pulmonar adecuada, se debe considerar usar un tercer frasco, que denominamos Frasco de Aspiracin.

Este consiste en un frasco con 3 varillas, una sumergida en solucin fisiolgica y que tiene como funcin regular la presin a la cual aspirar el sistema (la presin de aspiracin ser igual a la distancia que esta varilla esta bajo el lquido, expresada en cms. de Agua). Tiene adems otras dos varillas, la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiracin. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro, ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada, entrar aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre est en contacto con el medio ambiente. Esto producir un burbujeo en este frasco, creando una presin igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo lquido, la cual se traspasar al frasco sello de agua, la que por tener una resistencia igual a 2 cm. de agua, deber restarse esta ltima a la presin del frasco de aspiracin, para as tener la presin final que es la que se aplica al espacio pleural

Radiografa PA, vertical en un paciente con traumatismos tracoabdominal. Se observa una extensa de opacidad con broncogramas areo por ocupacin alveolar en el pulmn derecho, por contusin pulmonar. Pequeo neumoperitoneo debajo del hemidiafragma derecho.

Radiografa AP en un paciente con trauma cerrado del trax. Se observa un hematoma ovalado en el lbulo superior derecho (asterisco*). y una zona de contusin en la zona media del mismo pulmn derecho.

TECNICA QUIRRGICA EQUIPO

- Tubos o drenes. - Frascos. - Instrumental.

1. El dimetro de los tubos o drenes vara dependiendo si se utilizan para extraccin de aire o lquidos3, siendo de 9 French para la extraccin de aire y de 20 a 28 French si se trata de lquido (3 French = 1 milmetro). La causa de esta diferencia de dimetro radica en las distintas ocupaciones que se drenan, con lo cual se persigue evitar la obstruccin del tubo por sangre y cogulos, de manera de mantener un dbito adecuado. 2. Los frascos pueden ser de plstico o de vidrio, con boca ancha, a la cual se le adapta un tapn de goma con dos orificios, en uno se conecta el tubo proveniente de la cavidad pleural que queda sumergido 2 cm bajo agua o suero fisiolgico, y el otro orificio que comunica al ambiente.

3. Jeringas de 5 cc y 10 cc, portagujas, agujas, pinzas Kelly o Kocher, bistur, pinzas, lidocana 2% y lino, todos contenidos dentro de una bandeja debidamente esterilizada.

TCNICA DE INSTALACIN La tcnica, en sus fundamentos, es la misma con algunas variaciones dependiendo del tipo de ocupacin. Describiremos brevemente cada una de ellas.

Ocupaciones por aire. El tubo se localiza en el 2 o 3 espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular del lado correspondiente a la ocupacin. Luego de localizado el sitio en que se instalar el tubo, previa aseptizacin de la zona, se procede a anestesiar el rea con lidocana 2%, se realiza una incisin con bistur a nivel de la piel y el celular, disecndose posteriormente con tijera, Kelly o Kocher, por el borde superior de la costilla que marca el lmite inferior del espacio intercostal correspondiente, siendo importante esta maniobra para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de cada costilla

Anestesia de la zona.

Tunelizacin y exploracin digital.

Luego se introduce el tubo montado en su gua unos 5 cm hasta sentir que se sobrepasan los msculos intercostales y la pleura parietal, cayendo en ese momento dentro de la cavidad pleural. Se retira el conductor y el tubo se introduce unos 7 cm, utilizando las marcas cada 1 cm que posee dicho tubo; si no existe esta graduacin se amarra un hilo a 7 cm a partir de su extremo como referencia, luego se fija a la piel con un punto de lino y se conecta a la trampa de agua. Para evaluar si su localizacin es adecuada se observa si burbujea el lquido en el interior de la trampa y mediante una radiografa de trax se evala su localizacin. Estos tubos son visibles en la radiografa gracias a una lnea radioopaca. El momento del retiro del tubo se realiza cuando deja de salir aire y se comprueba la expansin pulmonar completa mediante radiografa de trax con el tubo pinzado.

Insercin del tubo.