Endometriosis

Dr. Marco Antonio Salazar Zegarra

Generalidades
La endometriosis es la implantacin y funcionamiento de focos ectpicos de tejido endometrial, que son causa de discapacidad funcional e infertilidad en mujeres en edad reproductiva Prevalencia de endometriosis 3-10% de las mujeres en edad frtil y 25-35% en mujeres con infertilidad Presencia de tejido endometrial (glndulas y estroma) fuera de la cavidad uterina Afecta a mujeres en edad reproductiva, limita la fertilidad, y afecta seriamente la salud

UBICACIN

Los sitios comprometidos con mayor frecuencia son los ovarios (44%), los ligamentos terosacros (28%), el fondo de saco posterior y la hoja posterior del ligamento ancho (8%-10%), el peritoneo y las asas intestinales

Enfermedad Enigmtica Teora del desarrollo in situ

- El desarrollo de la lesin se produce a partir de restos del conducto de Wolf o mullerianos - Tambin puede ser debido a metaplasia del tejido peritoneal u ovrico - Tiene fuerte oposicin - La teora de la metaplasia podra explicar lesiones con independencia de localizacin - Pero no explica por que se da solo en mujeres y durante su vida reproductiva

Teora de la induccin
Determinadas sustancias liberadas por el endometrio en degeneracin inducen el desarrollo de lesiones endometriosicas a partir de clulas madre totipotenciales (mesenquimales) Lauchlan propuso el termino segundo sistema mulleriano ( para referirse a todo el epitelio mulleriano localizado fuera del conducto de Mller) Esta capa de clulas (ovario) por metaplasia producen cuatro tipos celulares, uno de los cuales podra ser endometrio

Teora de la Implantacin (Sampson)

Menstruacin retrograda Debe contener clulas endometriales viables Debe haber adhesin de dichas clulas al peritoneo con posterior implantacin y proliferacin Invasin y desarrollo de un aporte sanguneo adecuado Desorganizacin de diversas molculas de adhesin (E-cadherina, cateninas, desmoplaquina I/II)

 59 - 90% de las mujeres tienen menstruacin retrograda, las mismas cuyas clulas se pueden cultivar en laboratorio Generalmente tienen mayor flujo menstrual Tienen mas contracciones subendometriales Nias con alteraciones mullerianas o que dificultan la salida del flujo menstrual

Adhesin Celular
La clula endometrial (Glndula o estroma) al llegar a la cavidad peritoneal debe adherirse al mesotelio (interaccin o no) o con clulas que estn debajo de este. Integrinas: establecen el contacto entre la clula y la matriz Caderinas: Establecen el contacto clula clula Las clulas regurgitadas expresan diversas molculas de adhesin pero en menor grado que del tejido del que derivan Pero esto no es evidencia suficiente como para confirmar que la endometriosis se origina por MR. La expresin de estas molculas esta modulada por esteroides ovricos durante el ciclo menstrual y es poco probable que una nica molcula sea clave en el proceso

 La actividad proteoltica del liquido peritoneal afectara la funcin de las molculas de adhesin Esto previene la adhesin al peritoneo y facilita su desprendimiento y fagocitosis por los macrfagos

Muerte celular y Apoptosis

Hay dos grandes familias implicada en la muerte celular programada Activacin de Genes Bax/Bcl-2 o a travs de receptores de membrana como el sistema Fas/Fas ligando. Estas dos familias, se expresan y pueden ser moduladas en el endometrio a lo largo del ciclo menstrual por esteroides sexuales, citoquinas. Las clulas endometriosicas tienen una sensibilidad reducida a la apoptosis

Gentica
Los familiares cercanos de pacientes con endometriosis tienen un riesgo seis veces mayor de desarrollar endometriosis Algunos genes descritos estn relacionados con enzimas de decodificacin, genes de supresin tumoral, La regin del cromosoma 10 (10q26)

Txicos ambientales
Blgica (Donnetz) Dioxinas

Sistema inmunitario
Inadecuada vigilancia inmunolgica de la cavidad peritoneal. Hallazgos: el liquido peritoneal de las mujeres con endometriosis tiene
Mayor numero de macrfagos, estn mas activados Su produccin de citoquinas y factores angiogenicos es mayor IL-1.IL-6,IL-8, FNT-a, IFN-y todos ellos producen quimiotaxis de macrfagos y linfocitos T Elevacin de RANTES y el MCP 1 atraen monocitos y activan macrfagos (Regulated upon activation normal T cell expressed and presumably secreted (RANTES), monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1), Peroxidacion lipdica, estimulando el crecimiento de los implantes endometriales (antioxidantes?) Autoinmune? Anomalas de Linfocitos T y B, Herencia familiar, Elevacin de Clulas T y B, actividad reducida de NK, relacin con otras enfermedades fibromialgias, S. de fatiga crnica, enf. atpicas

Otros cambios Inmunidad humoral

- Elevacin de auto anticuerpos circulantes (anticuerpos antiendometriales, auto anticuerpos IgG, IgA, contra el ovario, Auto anticuerpos contra fosfolpidos) - Danazol tiene la capacidad de suprimir auto anticuerpos anormales (TTI, LES, en endometriosis induce disminucin de IgG, IgM, IgA) (ventaja frente a los agonistas del a GnRH)

Inmunidad celular
En mujeres con endometriosis la citotoxicidad por linfocitos esta disminuida Macrfagos = Limpiadores Concentracin y actividad elevada (IL-1, Fibronectina) Citoquinas, PGs, FC, Metabolitos de oxigeno Desorden sistmico del sistema inmunolgico

Diagnostico
Dismenorrea (secundaria y progresiva) Dispareunia Dolor plvico 40% de las pacientes son asintomticas Anovulacin (spotting pre menstrual) Disuria, clicos intestinales cclicos Infertilidad

Diagnostico
Ca- 125 Oc- 125 Ultrasonografa TAC RMN Laparoscopia (dx temprano y precisin) Patologa

Clasificacin
Todas las clasificaciones correlacionan adecuadamente la severidad de la enfermedad con el propsito de embarazo Peritoneal, ovrica, recto - vaginal

Tratamiento
Sintomtico: Antiprostaglandinicos, antagonistas del receptor de leucotrieno Hormonal: se basa en la dependencia estrogenica de los implantes y el beneficio de una gestacin

Progestgenos
Son derivados de la 17- alfa-hidroxiprogesterona y 19 nor-derivados Causan la transformacin decidual del endometrio con una atrofia transitoria, inhiben la liberacin de GnRH y disminuyen el estradiol, la LH, SHBG Son eficaces para aliviar el dolor y reduce los valores de la AFS Efectos secundarios:
Hemorragia intermenstrual Aumento de peso y retencin de lquidos Acn, mastalgia, Depresin, Calambres, Alt. Del perfil lipdico

Los mas utilizados

Acetato de medroxiprogesterona Acetato de mesogestrel Linestrenol Dihidrogesterona El DIU liberador de levonorgestrel

Anticonceptivos orales
La combinacin continua de un estrgeno y un gestageno en un preparado monofsico induce un estado de pseudo embarazo (amenorrea y decidualizacion del endometrio) Es eficaz para el dolor y el tto. Continuado Es de primera eleccin No evita el desarrollo o la recidiva de endometriosis

Gestrinona
Es un derivado 19 - nortestosterona Presenta acciones andrognicas (aumenta la testosterona y disminuye la SHBG), antiprogestagenicas, antiestrogenicas y antigonadotropicas Efectos secundarios: mareos, calambres, aumento de peso, acn, seborrea, hirsutismo, dislipidemia y esta contraindicado el embarazo Efectividad: similar al Danazol o a los agonistas de la GnRH en el tratamiento del dolor Sus efectos secundarios limitan su uso

Danazol
Derivado isoxazolico de la 17-etiniltestosterona Suprime la accin de la GnRh y de las gonadotropinas, inhibe la esteroidogenesis, aumenta el aclaramiento de estradiol y la progesterona, tiene accin inmunitaria Es til para tratar los signos y sntomas de la endometriosis, modifica las lesiones y aumenta las tasas de embarazo Efectos indeseables: aumento de peso, bochornos, acn, disminucin de las mamas, seborrea, calambres

Agonistas de la GnRH
Inducen una castracin farmacolgica Producen una ocupacin continua de los receptores provocando una desensibilizacin hipofisiaria, disminuyendo los niveles de FSH y LH y por tanto los esteroides ovricos Es un hipogonadismo hipogonadotropico El tratamiento debe iniciarse en la fase ltea Efectos secundarios: sofocos, irritabilidad, depresin, astenia, disminucin de la libido, sequedad vaginal, metrorragias, perdida de masa sea No se debe prescribir a chicas que no han alcanzado su pico mximo de masa sea No se ha encontrado diferencias con respecto al danazol

Inhibidores de la aromatasa
Puede ser eficaz (letrozol, anastrozol) En estudio, pero ya se usa en infertilidad

Tratamiento quirrgico
Objetivos:
Eliminacin de las lesiones Prevencin de recidivas Eliminacin de la sintomatologa Prevenir la transformacin maligna (0.7%) Carcinoma endometrioide o de clulas claras

Laparoscopia: Quistectomia, drenaje y ablacin de la pared qustica, ovariectomia, Laparotoma Aspiracin guiada por ecografa