Está en la página 1de 37

Dr. Ernesto Pacheco Pittaluga.

Angiologa y ciruga vascular

Nota de reconocimiento

Como base terica para fundamentar el Curso de Preparacin para el Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas, se han retomado algunas partes de captulos de las obras de diferentes autores, que han hecho aportes al enfoque centrado en el aprendizaje. Sin embargo, es necesario aclarar que A. C. no es responsable por el contenido de los textos de los artculos que se publican. Cabe mencionar que se destinar para fines educativos, dando testimonio y los correspondientes crditos a las obras seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisicin de la obra completa por la riqueza de su contenido.

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin, JL et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extermity, renal, mesenteric, and abdominal aortic):

Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) L. Norgren,a W.R. Hiatt,b J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris, and F.G.R. Fowkes on behalf of the TASC II Working Group, rebro, Sweden

and Denver, Colorado

Rutherford : Vascular Surgery Sexta edicin 2006. Volumen 2 pp 1077 -1223 Elsevier USA

Arterioesclerois Esclerosis de M n c ke n b e r g :

Arterioloesclerosis:

engrosamiento de la membrana basal a nivel

Calcificacin de la capa media de las arterias

arteriolar, su importancia hemodinmica no esta bien establecida.

FORMACION DE LA PLACA ATEROMATOSA

PROLIFERACION DE CELULAS MUSCULARES

ACUMULACION DE LIPIDOS

AGREGACION PLAQUETARIA Y TROMBOSIS

Factores de riesgo

Menores.

Obesidad Sedentarismo Estrs Sx climatrico

Mayores:

Hiperlipidemia

Consumo de grasa no
saturada Sexo masculino

HTA Tabaquismo DM

Edad
Antecedentes familiares

ATEROESCLEROSIS
Alteracin del flujo por estenosis arterial

Afecta arterias elsticas y musculares en bifurcaciones:


Aorta Cartidas Iliacas Coronarias Poplteas y femorales

Enfermedad aortoiliaca: Es la ms caracterstica de la insuficiencia arterial crnica

Descrita por primera vez por Leriche Sndrome de Leriche es una triada: Claudicacin Disfuncin erctil Disminucin ausencia de pulsos femorales

Tipo I (10%)

Tipo II (25%)

Tipo III (65%)

Se caracteriza tpicamente por claudicacin intermitente que afecta muslo, glteo y pantorrillas. Disfuncin erctil Pulsos disminuidos o ausentes bilaterales Cambios trficos de msculos, piel y anexos

Embolizacin ateromatosa distal a partir de placas ulceradas del segmento arterial afectado Sx del dedo azul ( micro embolismo hacia un dedo del pie con pulsos TA y TP presentes) Ulceras Isqumicas Dolor isqumico en reposo Hiperemia reactiva y pie de langosta

Isquemia crtica:

Dolor intenso an en reposo pese al uso de medicamentos opiceos durante 2 semanas Presin arterial menor a 50 mmHg en el pie o menor de 30 mmHg en el dedo Necrosis o ulceras isqumicas en los pies Ausencia de pulsos en pacientes diabticos

1 Asintomtico

2a Claudica a mas de 300 mts


2b Claudicacin a menos de 300 mts

3 Dolor isqumico de reposo


4 Dolor isqumico en reposo mas ulcera isqumica o necrosis tisular

Signo de Berger (Hiperemia reactiva) Edema por colgar el pie Necrosis del 4 dedo Dolor isquemico de reposo Palidez a la elevacin

DIAGNOSTICO CLINICO DIAGNOSTICO ANATOMICO DIGNOSTICO HEMODINAMICO DIAGNOSTICO DEFINITIVO POR ULTRASONIDO Y ARTERIOGRAFIA

Antecedentes y examen fsico USG Doppler:


Espectral Dplex

ndice tobillo brazo (ITB) Presiones segmentarias Arteriografa convencional por sustraccin digital Angiotac espiral o en 3D

ndice tobillo brazo (ITB):

Presin sistlica por Doppler de las arterias del brazo (AB) entre la presin sistlica por Doppler de las arterias tibial posterior (TP) y tibial anterior (TA)

ITB = TP/AB TA/AB ITB NORMAL = 0.9 HASTA 1.2

INDICE TOBILLO BRAZO

0.9 -1.2 paciente sano


0.8 -0.6 isquemia moderada 0.5 -0.4 isquemia grave < 0.4 isquemia severa con probabilidad d perdida dla extremidad

Mltiples estenosis arteriales

Estenosis popltea crnica

Fontaine 1 y 2a: Mdico


cido acetilsaliclico 90mg c/24 hrs. VO Clopidogrel + ASA Pentoxifilina 400 mg VO c/12 hrs. Cilostazol 100 mg VO c/8 hrs Medidas de higiene arterial

Fontaine 2b, 3 y 4: Mdico + Ciruga

Endarterectoma arterial: lesiones menores de 5 cms y arterias gran flujo

By pass convencional con safena invertida o injerto protsico


By pass extra anatmico Amputacin: transmetatarsiana, infracondlea o supracondlea

Exploracin fmoro popltea


Diseccin arteria femoral y popltea Colocacin de injerto Fmoro poplteo Injerto protsico de PTFEe en arteria poplitea

Injerto de safena invertida


Anastomosis distal

Enfermedad aortoiliaca tipo 1

Afecta ambas iliacas hasta antes de la iliacas internas

Angiotac standard de oro para dx de aneurismas

Injerto protsico extra-anatmico axilo bifemoral

Reservado para pacientes fuera de tratamiento quirrgico por riesgo alto o sin posibilidades de xito quirrgico
Acenocumarina o Warfarina va oral manteniendo un INR entre 2.0 y 3.0 Riesgo de amputacin a 5 aos 30%