Está en la página 1de 31

QUEMADOS

Docente: Srta. Blanca Morales

Concepto
Lesin trmica que necrosa por coagulacin la epedermis y los restantes tejidos, dependiendo de la gravedad de la quemadura. La destruccin tisular resulta de la coagulacin, desnaturalizacin de protenas o ionizacin del contenido celular. Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fsicos, qumicos o biolgicos y dependiendo su extensin y profundidad, requieren slo manejo local o tambin general.

Origen de la quemadura
Agentes Fsicos : Slidos calientes (estufas de calefaccin , braseros). Lquidos muy calientes (agua o aceite). Fro extremo (Exposicin a temperaturas bajo cero). Agentes Qumicos : Gasolina y en general derivados del petrleo. Soluciones qumicas cidos (cido clorhdrico o sulfrico). Soluciones Alcalinas (Soda custica, cal ).

Agentes Elctricos : Descargas elctricas . Agentes radioactivos (rayos solares, rayos X, rayos infrarrojos). Agentes Biolgicos: Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios (3%).

Tipos de Quemaduras
PROFUNDIDAD
Clasificacin de Benaim (Tipo A, AB, B) Clasificacin de Converse-Smith (1, 2 y 3 grado).

Tipo A 1 er. Grado = Eritema 2do. Grado superficial = Flictema (lquidos calientes) Tipo AB 2do. Grado superficial = punteado hemorrgico fino. 2do. Grado profundo = escara parcial (fuego exposicin corta) Tipo B 3 er. Grado = escara completa (fuego, electricidad de exposicin prolongada)

Quemaduras de primer grado


Afectan a la epidermis, capa ms superficial de la piel. Se caracterizan por:
Hay dao epidrmico superficial. Son muy dolorosas porque las terminaciones nerviosas estn intactas. Son de color rojo. Hay ausencia de ampollas. Curan en 5-10 das con restitucin total sin cicatriz.

Quemaduras de segundo grado


Drmicas superficiales, afectan a la epidermis y dermis. Son de color rosa/rojo. Aparecen ampollas muy dolorosas por afeccin vascular, salida de lquido y sensibilizacin nerviosa. Curan en 1-2 semanas sin cicatriz

Quemaduras de tercer grado


Afectan toda la dermis. Son de color rojo oscuro. No aparecen ampollas. Hay dolor a la presin, pero no al tacto. Suele quedar una cicatriz, a veces exagerada. En ocasiones requieren injerto cutneo

EXTENSIN < 10 % = quemadura menor 10 -20% = quemadura moderada > 20% = quemadura mayor Gran quemado
Superficie Corporal Quemada (SCQ)
Porcentaje de los Segmentos Corporales segn edad (Wallace)

Indice de Gravedad de Garcs (IG)


IG = edad +( % tipo A) + (% tipo AB x 2) + (% tipo B x 3)
De esto resulta una escala que define cinco grupos de gravedad y establece un pronstico vital
Leve: Moderado: Grave: Crtico: Mortal: 0-40 41-70 71-100 101-150 150 Nula posibilidad de fallecer Raramente fallece Posibilidad de sobrevivir +50% Mayores posibilidades de fallecer Prcticamente todos fallecen

Respuesta de la fase de declinacin (ebb)


Choque hipovelmico Perfusin de los tejidos Tasa metablica Consumo de Oxgeno Presin arterial Temperatura corporal

Fase de flujo (flow)


Respuesta aguda Predomina el catabolismo Glucocorticoides Glucagn Catecolaminas Liberacin de citoquinas. Produccin de protenas de la fase aguda Excresin de N Tasa metablica Consumo de O2 Alteracin de la utilizacin de combustibles Respuesta de adaptacin Predomina el anabolismo La respuesta hormonal disminuye gradualmente Tasa hipermetablica Se acompaa de recuperacin potencial para el restablecimiento de la protena corporal La cicatrizacin de las heridas depende en parte del consumo de nutrientes

Ref: Bessey y Wilmore

Factores a Considerar en el Manejo Nutricional del Paciente Quemado


La edad

Estado Nutricional Enfermedades asociadas: Diabetes, cncer, enfer. Renales, cirrosis. Enfermedades intercurrentes: infecciosas, lcera de estrs. Cardiopulmonares,

Localizacin y tipo de quemadura: cara, pliegue, comisuras, perin, genitales, injuria respiratoria.

COMPLICACIN
Alteraciones cardiacas Alteraciones pulmonares

Alteraciones renales
Ulcera por estrs Alteraciones heptica Las infecciones

CAMBIOS INDUCIDOS POR FIEBRE


del metabolismo basal FR pCO2 PH Si fiebre persiste puede llevar a una acidosis respiratoria produccin de glucocorticoides Glucagn, H. Crecimiento, Insulina Prdidas de N, K, P, Mg, y Zn. Retencin de H2O y Na, Cl por de aldosterona.

Anorexia + nuseas + vmitos Ingesta Hipermetabolismo + Hipercatabolismo Balance E y N Tendencia Hiperglicemia

Alteraciones Metablicas de Macronutrientes

Energa: Estado de hipermetabolismo con aumento del gasto metablico basal y aumento del gasto energtico total.

Hidratos de carbono:

Aumento de la produccin de glucosa por aumento de la produccin endgena y gluconeognesis.


Disminucin relativa de la produccin de insulina y resistencia a su accin.

Se mantiene la oxidacin de glucosa.

Grasas: Aumento de la liplisis No existe un aumento proporcional de su oxidacin, por lo que se reciclan y se reesterifican volviendo a depositarse en el hgado. Aumento de la reutilizacin de los cidos grasos provenientes de las VLDL Problemas en la movilizacin (secrecin) de estas grasas desde el hgado lo que tambin favorece la infiltracin heptica.

Protenas: Aumento del catabolismo proteico. Prdida de masa magra muscular y visceral (no prevenible totalmente con apoyo nutricional) La sntesis de protenas se deriva hacia los reactantes de fase aguda como la protena C reactiva.

Objetivos Nutricionales
Contribuir a hidrosalino. normalizar el metabolismo

Contribuir a disminuir el balance nitrogenado negativo Contribuir a restaurar la masa corporal magra
Contribuir a evitar complicaciones.

Estimacin de Requerimientos
Caloras:
Calorimetra Indirecta (ideal) Frmulas matemticas:
Mtodo de Long:

GE: GER (Harris Benedict) x F.Act x F.lesion


%Quemadura 10% 20% 30% 40% 50% 75% Factor Lesion 1,25 1,5 1,7 1,85 2,0 2,0-2,1

Frmula de Curreri

16-60 AOS= 25 x Peso (kg) + ( 40 x % SCQ ) > 60 AOS = Requerimientos basales + (65 x % SCQ)

Nota: Usando un mximo de SCQ de 50%

Agua
El Primer tratamiento es la reposicin hidroelectroltica. Se calculan los aportes segn frmula de Parkland: 4cc x kilo peso x % de quemadura (mximo 50%), en solucin ringer lactato, se administra la mitad de volumen calculado las primeras 8 horas de evolucin, la otra mitad en las 16 horas restantes.

Segn balance Hdrico 4cc/kg x % superficie quemada Hiperhdrico, +- 1.5 cc /caloras

Protenas:
2-3,5 g/kg/da. 20-25% de las caloras totales. aporte de AA ramificados, especialmente leucina pueden ser utilizados como fuente energtica por el msculo mediante neoglugnesis.
+ sntesis proteica y muscular disminuye catabolismo proteico mejora encefalopata mejor con insuficiencia heptica.

Tasa catablica en pacientes quemados:


UNN + 4 + (0,2 g. x %3) + (0,1g x %2) x 6,25

En donde: UNN = Nitrgeno urinario calculado en g. %3 = % SCQ de 3 grado %2 = % SCQ de 2 grado

Terapia proteica
Aporte de arginina: - catabolismo proteico + respuesta inmune
Glutamina: para mantener integridad barrera intestinal, efecto anablico, trfico intestinal y estimulante del sistema inmune.

Hidratos de Carbono

50-60% de las caloras totales


No exceder a 6mg/Kg/min
Lpidos

15-20% de las caloras totales 4% de cidos grasos omega 3

Vitaminas Los requerimientos vitamnicos de paciente critico hipermetablico no estn aun bien definidos. Aportar como mnimo las cantidades sugeridas por la RDA Suplementar vitamina C 500 mg por 2/veces da Suplementar vitamina A 5000 UI/1000kcal.

Oligoelementos Se desconocen los requerimientos de minerales en los pacientes quemados. Suplementar con Zinc el doble de lo sugerido por la RDA y vigilar, cuando sea posible, el nivel plasmtico. Controlar niveles plasmaticosde Na, K, Ca, P, Mg.

Va y tiempo de administracin de la alimentacin

Debe recibir alimentacin lo antes posible, el primer da si es factible. Va oral (Q <20% SCQ), enteral o parenteral, (Q >20% SCQ), en general segn las caractersticas del paciente.

Manejo del quemado primeras horas

Evaluacin de la Dietoterapia
Mediciones antropomtricas Balances calricos- proteicos Exmenes bioqumicos: Pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada Protena ligadora de retinol Transferrina Glicemias NUU Creatinemia Triglicridos