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URETRITIS Y CERVICITIS

Es la ETS ms frecuente en el varn. Habitualmente (aunque no siempre) es transmitida por contacto sexual. Se clasifican en uretritis gonoccica (UG) y uretritis no gonoccica (UNG), segn se asle o no N. gonorrhoeae, aunque tambin puede tener etiologa no infecciosa. La cervicitis es el equivalente femenino. Se estudian de forma conjunta, ya que la coinfeccin es frecuente, y se aconseja que el tratamiento cubra los patgenos ms frecuentes.

ETIOLOGIA

N. gonorrhoeae (25%) Chlamydia trachomatis, serotipos D-K (15-55%) Ureaplasma urealyticum / Mycoplasma hominis / M. genitalium (10-40%) Otros:

Trichomonas vaginalis (4%) Herpes simplex Haemophilus Hongos Adenovirus Enterobacterias (sobre todo en prctica de coito anal en papel de activo) Flora orofarngea (prctica de sexo oral) Causas no infecciosas: traumtica, autoinmune, alrgica, Agente desconocido (hasta un 25%)

CLINICA URETRITIS

La infeccin es asintomtica en el 1-3% de varones con gonococia y hasta en el 50% con chlamydia. Secrecin uretral (80%) mucosa, mucopurulenta o francamente purulenta, escasa o abundante, que a veces es slo evidente tras expresin uretral (purulenta y abundante ms frecuentemente en gonococia). Disuria (50%), polaquiuria, piuria. Irritacin de la uretra distal y/o meato. Dolor irradiado a epiddimo Pueden existir sntomas ano-rectales (dolor, tenesmo) en prctica de coito anal, o sntomas farngeos inespecficos ante prctica de sexo oral, aunque ms del 90% de afecciones farngeas son asintomticas.

Hasta el 80% de mujeres con infeccin por Chlamydia y 50% por gonococo pueden estar asintomticas Flujo vaginal (frecuentemente coexisten cervicitis y vaginitis) Dolor abdominal hipogstrico (5-25%), que puede hacer sospechar Enfermedad Inflamatoria Plvica. Sangrado intermenstrual o postcoital (crvix inflamado y friable, que puede sangrar al contacto). Secrecin cervical purulenta o mucopurulenta (50%) Dispareunia profunda Disuria, polaquiuria, poco comn (clnica similar a una cistitis). Una piuria con cultivo de orina negativo en una mujer sexualmente activa puede deberse a una uretritis

CLINICA CERVICITIS

DIAGNSTICO DE URETRITIS/CERVICITIS GONOCCICA

Perodo de incubacin de 2 a 7 das.

Tincin de Gram de la secrecin, obtenida de la uretra en el varn o del canal endocervical en la mujer (muestras vaginales no adecuadas). La observacin de diplococos Gram-negativos intraleucocitarios nos da el diagnstico de presuncin (S >95% y E >99% en varones; S 45-85% y E de 90% en mujeres). La presencia media de 5 ms leucocitos PMN/campo (a 1.000x) en el frotis 10 ms PMN en muestra de primera orina (tras un perodo sin miccin de al menos 4 horas), sugiere el diagnstico de uretritis. Algunos autores dan el mismo valor a un resultado positivo para leucocitos en las tiras reactivas de orina (esterasas leucocitarias); los casos positivos deben ser remitidos para cultivo.

Cultivo (mtodo de eleccin) de la secrecin uretral o cervical,


o de la primera orina. Incluir muestra farngea y/o rectal, en los casos en que se considere oportuno por la historia sexual. Remitir las muestras antes de 24 horas. Permite la realizacin de antibiograma.

Enzimoinmunoanlisis (EIA), puede realizarse en muestra de


orina.

Mtodos de deteccin de ADN (PCR Polimerase Chain

Reaction-, LCR Ligase Chain Reaction-), si no est disponible el cultivo o se retrasa el transporte de la muestra. Slo estn disponibles en algunos centros.

DIAGNSTICO DE URETRITIS/CERVICITIS NO GONOCCICA

Perodo de incubacin de 2 a 6 semanas. La infeccin asintomtica es frecuente, tanto en hombres como en mujeres.
Cultivo. La muestra debe incluir clulas epiteliales, ya que Chlamydia es un parsito intracelular obligado; el pus no contiene grmenes suficientes. En varones, introducir la torunda 1-2 cm. En la uretra, rotar y extraer; en mujeres, es preferible la toma endocervical. Mtodos de deteccin de ADN: S 98-100%. Puede realizarse en una muestra de orina, e incluso se recomienda, sobre todo en varones, por su mayor S. Son tcnicas caras, no al alcance de todos los laboratorios. Mtodos de deteccin de antgenos (sensibilidad 70-90%, especificidad 96-100%): Inmunofluorescencia directa, EIA

EXAMENES AUXILIARES

Ante sospecha de H simplex tipo II (el paciente presenta lceras genitales generalmente mltiples con dolor o prurito) solicitar serologa especfica. VDRL para descartar sfilis. Descarte de infeccin por VIH est indicado en pacientes con comportamiento de riesgo

TRATAMIENTO

Un 40-50% tienen una etiologa mixta Chlamydia-gonococo, por lo que algunos expertos recomiendan que el tratamiento emprico cubra ambos patgenos (elegir un frmaco de cada columna). El tratamiento debe ser iniciado lo ms pronto posible tras el diagnstico de sospecha, y despus de la recogida de muestras adecuadas, si es posible. Hasta un 25% de los casos de uretritis quedan sin una etiologa clara Sin tratamiento pueden remitir en un plazo de semanas o meses, aunque el sujeto, probablemente, siga siendo contagioso. En infecciones por Chlamydia no tratadas se ha constatado la persistencia del germen al menos durante 15 meses. La simple deteccin de Ureaplasma urealyticum (tasas de colonizacin del 5-20%) o de Mycobacterium hominis en pacientes asintomticos no es indicacin de tratamiento. S se recomienda tratamiento con Eritromicina a las gestantes con rotura prematura de membranas con alta tasa de colonizacin por U. urealyticum, para evitar la infeccin neonatal.

Etiologa gonoccica (todos en monodosis) Cefixima: 400 mg. oral Ceftriaxona: 125-250 mg. im. (A) Cefuroxima axetilo: 1 gr. oral Ciprofloxacino: 500 mg. oral (A) * Ofloxacino: 400 mg. oral (A) * Levofloxacino: 250 mg. oral * Norfloxacino: 800 mg. oral * Espectinomicina: 2 gr. im. (A) Amoxicilina: 2-3g.+ Probenecid: 1g. (B) Azitromicina 1 ( 2) gr. Cefpodoxima proxetilo: 400 mg. oral Ceftibuteno: 400 mg. oral

Etiologa no gonoccica (Chlamydia) Azitromicina: 1 gr dosis nica (A-Ia) Doxiciclina: 100 mg/ 12 horas/ 7 das (A-Ia) Eritromicina: 500 mg/6 horas/ 7 das (A) 500 mg/ 12 horas/ 14 das (A-Ib) 250 mg/6 horas/ 14 das Minociclina: 100 mg/ da/ 9 das (A) Ofloxacino: 200 mg/ 12 horas/ 7 das (A-Ib) 400 mg/ da/ 7 das (A-Ib) Levofloxacino: 500 mg/da/ 7 das

La aparicin cada vez ms frecuente de gonococos resistentes a quinolonas en distintas partes del mundo est comenzando a desaconsejar el uso de este grupo de frmacos en esas zonas, sobre todo en grupos de poblacin especialmente susceptibles.

SITUACIONES ESPECIALES

En infeccin farngea se recomienda Ceftriaxona, Ciprofloxacino u Ofloxacino [B]. Gonococia anal: Responden habitualmente a los tratamientos recomendados para la gonococia anal pero son preferibles: ceftriaxona 250 mgr IM espectinomicina 2g Im Tratamiento durante el embarazo y lactancia. El tratamiento aconsejado es Cefixima, Ceftriaxona, Amoxicilina + Probenecid o Espectinomicina + Eritromicina o Azitromicina Tratamiento de las parejas sexuales. Un tercio de los varones, y la mayora de las mujeres cuyas parejas tienen chlamydias estn infectados. Deben ser examinados y tratados todos los contactos sexuales, incluso asintomticos, de los 60 das previos al inicio de los sntomas, o del ltimo contacto, si hace ms de 60 das, o hasta 6 meses en el caso de las parejas de varones con UNG asintomticos.

URETRITIS/CERVICITIS RECURRENTES O PERSISTENTES


La presencia de sntomas, sin signos clnicos o hallazgos de laboratorio no es base para re-tratamiento. Incumplimiento teraputico: volver a hacer el tratamiento en caso de que no se haya realizado correctamente. Tratamiento de la pareja sexual, en caso de que no se haya hecho. Re-exposicin con una pareja sexual no tratada o con una nueva. La causa ms frecuente de reaparicin de los sntomas tras un tratamiento correcto es la reinfeccin, ms que el fallo teraputico. En pacientes con sntomas persistentes, sospecharemos infeccin por otros patgenos, o una causa no infecciosa (alrgica, autoinmune). Si el paciente ha seguido el tratamiento prescrito inicialmente, y se puede descartar una re-exposicin, sospecharemos causas infrecuentes de uretritis

Metronidazol o Tinidazol: 2 gr., dosis nica (posibilidad deTrichomonas)+ Eritromicina: 500 mg./6 h. x 7 d. (p. de U. urealyticum resistente a tetraciclinas) Ante la persistencia de sntomas tras 2 ciclos de tratamiento antibitico, el re-tratamiento de la pareja y la Eritromicina 500 mg/6 horas x 3 semanas pueden ser de utilidad,

SEGUIMIENTO

No es necesario el seguimiento sistemtico salvo en embarazadas y en pacientes que hayan seguido tratamiento con Eritromicina o Amoxicilina (menos eficaces), 3 semanas tras finalizar el tratamiento. Posibles complicaciones - En varones: glandulas parauretrales de Cowper provocando un intenso dolor y fiebre de tipo sptico - Epididimitis / Orquioepididimitis - Prostatitis - Vesiculitis - Cistitis - Estenosis uretral En mujeres: - Bartolinitis - EIP (salpingitis, endometritis). Chlamydia causa el 50% de los casos; un 10-20% de gonococias no tratadas pueden producir EIP. Puede ser causa de estenosis tubrica, que puede desencadenar infertilidad o embarazo ectpico.

La infeccin gonoccica se extiende por va ascendente , desde el crvix, hasta las trompas de falopio, ovario y peritoneo adyacente. El cuadro clnico puede ser muy variado, desde ligero dolor en hipogastrio hasta una peritonitis. Los sntomas suelen aparecer durante la menstruaccin o en la semana posterior con dolor abdominal bajo que puede asociarse con exudado vaginal y disuria. La peritonitis provoca con frecuencia cefaleas, naseas y vmitos. A la exploracin la movilizacin cervical es dolorosa, en casos severos acompaada de defensa en la zona baja del abdomen y dolor a la descompresin; alargamiento e induracin de las trompas o incluso masas plvicas. Puede existir fiebre, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentacin globular Al estar siempre producida por varios agentes microbianos, debern utilizarse medicamentos que sean activos frente al ms amplio espectro. Se recomienda la hospitalizacin y tratar con: - Doxiciclina 100 mgr IV 2 veces al da ceftriaxona 2g 4 veces al da durante 4 das y continuar con Doxiciclina 100 mgr va oral 2 veces al da 7 14 das

- Perihepatitis: Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis . Aparecen en el 30 % de las EPI de etiologa gonoccica como consecuencia de la diseminacin peritoneal del gonococo o por su difusin linftica. La clnica es imprecisa con dolor en hipocondrio derecho con irradiacin escapular. Tambin puede ser producido por clamidias

En ambos: - Infeccin gonoccica diseminada (1-2% de gonococias no tratadas): fiebre, artritis, dermatitis, endocarditis, meningitis, Es aconsejable la hospitalizacin. . Penicilina G cristalina acuosa 10 millones IV seguida de Amoxicilina Ampicilina 500 mgr va oral 4 vces al da durante 7 das. . Alternativa: Cefoxitina 1 gr Cefotaxima 500 mgr 4v/24 horas/7das - Sndrome de Reiter: trada de uretritis, artritis reactiva (inflamacin estril de membrana sinovial, fascia o tendn) y conjuntivitis o uvetis, con o sin lesiones cutneo-mucosas. Se da con ms frecuencia en sujetos con HLA B-27